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“卷首語” 我們先來重溫一下ST段的基礎概念： ST段是指QRS波終末（J點，或ST交界點）至T波起點的間期。ST段對應的是心室肌動作電位的平臺期。 大約75%左右的正常成年人，其肢體導聯(lián)的ST段呈等電位線； 在肢體導聯(lián)中，ST段可能較等電位線高出0.1mV，或略有壓低但不能超過0.05mV； 在胸前導聯(lián)中，V1-V3的ST段可能正常地高出等電位線達0.3mV，但在V4、V5導聯(lián)中便很少高于0.1mV； 在任何一個胸前導聯(lián)中，ST段都不應壓低超過0.05mV。 圖1:ST段的示意圖 為了進一步確定有無ST段的偏移，根據(jù)2009年國際指南的推薦：一般以TP段和PR段作為基線。 PR段：從P波終末到 QRS波起點； TP段：T波終末至P波起點； 圖2:ST段的基線示意圖 那么，哪些情況下可以出現(xiàn)ST段抬高呢？讓我們一起來總結一下： 急性心梗； 左心室肥厚； 完全性左束支阻滯或室內阻滯； 早期復極波； 心包炎； 應激性心肌??； 陳舊性心梗合并室壁瘤形成； Brugada綜合征； 預激綜合征或室上速； 高鉀血癥或高鈣血癥； 正常變異； …… 如圖3所示為49歲男性，因胸痛持續(xù)不緩解于急診就診，心電圖可見V1-V6導聯(lián)ST段弓背向上抬高，需要首先考慮前降支急性閉塞所造成的急性前壁心梗。 圖3：49歲男性，因胸痛持續(xù)不緩解于急診就診 其次，我們還需要排除最不緊急的情況：繼發(fā)性ST段抬高！ 如圖4所示為71歲老年女性，高血壓病30年，心電圖可見V1-V3導聯(lián)ST段呈上斜型抬高，avL導聯(lián)振幅>1.2 mV，故存在著左心室高電壓。結合患者的多年高血壓病史，當患者存在左心室肥厚時，心室肌的除極異常會導致心室肌的復極發(fā)生異常，因此考慮ST段抬高為繼發(fā)性改變。 圖4: 71歲女性，高血病30年 當心電圖呈完全性左束支阻滯時，也可以出現(xiàn)明顯ST-T改變。而通常在心電學的定義中，完全性左束支阻滯的心電圖診斷標準為： （1）QRS波群時限≥120 ms； （2）V1、V2導聯(lián)呈rS波（其r波極小，S波明顯加深增寬）或呈寬而深的QS波；I、avL、V5、V6導聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍或有切跡； （3）I、V5、V6導聯(lián)q波消失； （4）V5、V6導聯(lián)R波達峰時間>60ms； （5）ST-T方向通常與QRS主波方向相反。 如果患者存在胸痛癥狀，完全性左束支阻滯是可以掩蓋急性心梗的心電圖改變的，因而可能延誤急性心梗的及時、正確的診斷，進而也將影響臨床療效。自1953起至今，將近70年的時間里，心電學者們推薦了下列四種方法來為之鑒別： ▎Cabrera征（1953年～1986年） 敏感性：91% 特異性：91%： 心電圖的V3～V5導聯(lián)中至少兩個導聯(lián)存在S波或QS波的降支或升支出現(xiàn)了寬而深切跡，且時限≥50 ms，即需要考慮CLBBB+AMI的可能； ▎Sgarbossa標準（1996年提出） 敏感性：34% 特異性：98%： ①任何導聯(lián)出現(xiàn)了與QRS波的主波同向的ST段改變，≥1 mm（5 分）； ②V1~V4導聯(lián)的ST段壓低≥1 mm（3 分）（相當于同向）； ③任何導聯(lián)出現(xiàn)了與QRS波的主波反向的ST抬高改變≥5 mm（2 分）。 判斷標準：上述積分≥3分，即為陽性。 ▎Smith標準（改良的Sgarbossa 標準 2012年提出） 敏感性：62% 特異性：91%： ①ST段抬高的振幅（反向改變）與S波的振幅比值≥0.25； ②ST段壓低的振幅（反向改變）與R波的振幅比值≥0.30。 同時，特別強調了心電圖的動態(tài)演變在AMI診斷中的重要性。 ▎Marco標準（巴塞羅那標準 2020年提出） 敏感性：95% 特異性：89%： ①任何導聯(lián)，QRS波振幅正常，出現(xiàn)了與QRS波的主波同向的ST段改變≥1 mm； ②任何導聯(lián)，QRS波呈“低電壓”（振幅<0.6 mV，發(fā)生率：94%)，出現(xiàn)了與QRS波的主波反向的ST段改變≥1 mm； 判斷標準：上述一項達標，即為陽性。 圖5：完全性左束支阻滯 再次，我們還需排除非急性缺血原因導致的ST段抬高相關的心臟疾病。此時，我們需要關注的是ST段抬高究竟是出現(xiàn)在廣泛導聯(lián)？還僅僅只是局限的導聯(lián)？ 如圖6所示為53歲女性，冠脈搭橋術后3天，心電圖可見V2-V6、I、avL、II、III、avF導聯(lián)可見廣泛導聯(lián)ST段抬高，結合患者有切開心包的病史，故首先考慮急性心包炎的心電圖表現(xiàn)。 圖6: 冠脈搭橋術后3天的心電圖 原發(fā)的Brugada綜合征在我們的臨床工作中雖然并不常見，但是，繼發(fā)性的Brugada波樣改變卻能經(jīng)常遇到。如圖7所示為31歲女性，不典型胸痛，冠脈造影陰性。心電圖可見V1、V2導聯(lián)ST段呈穹窿型抬高，故考慮Brugada波。 我們來一起了解一下，Brugada綜合征的心電學特征： 1）類似完全性右束支阻滯圖形的顯著J波； 2）ST段呈穹窿型或馬鞍型抬高，伴或不伴有T波倒置； 3）多發(fā)生在右胸導聯(lián)（V1~V3導聯(lián)）； 4）可因心率變化或藥物作用而發(fā)生心電圖的改變； 5）致命性室性心律失常（VT/VF）發(fā)作可引起暈厥或猝死； 6）部分有家族史。 圖7: 31歲女性，不典型胸痛，冠脈造影陰性 最后，還要排除非心臟原因所導致的ST段抬高。如圖8所示，44歲男性，常規(guī)體檢心電圖檢查，且無臨床癥狀，考慮ST段抬高的原因為早期復極波。 圖8：早期復極波 臨床上，眾多病因可以使心電圖出現(xiàn)ST段抬高； 對于ST段抬高的心電圖，首先應除外AMI，其次是除外繼發(fā)于除極（QRS波）異常的ST段抬高，再次是除外非缺血相關心臟疾病導致的ST段抬高，最后是電解質異常、正常變異或者是其它原因； 除心電圖表現(xiàn)外，我們需要密切結合病史及其他輔助檢查，有助于提高ST段抬高鑒別診斷的準確性。 本文作者：紫菀 |
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