各位同仁，各位朋友：

晚上好！今天晚上有幸和大家一起學習胃痛的辨證論治。

胃痛的定位在胃，癥狀是痛。因此我想，在這個基礎上以我個人的認知和水平來談談胃痛的辨證論治。

一、胃痛的定義：

胃痛又稱胃脘痛，它是以胃脘部疼痛為主要癥狀的病證。常伴有胃脘部痞悶脹滿、噯氣、吞酸、嘈雜、惡心、嘔吐、納呆等脾胃病狀。這些癥狀中還伴有脾的問題，不單純是胃的問題。中醫(yī)學的胃痛還需與痞滿，嘈雜等鑒別。在談到胃痛的定義時，還要附帶談一下痞滿和嘈雜與胃痛的區(qū)別。

痞滿：指的是以心下痞塞，胸膈痞滿，觸之無形，不痛為主的病證。

嘈雜：是指胃中空虛，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，胸膈懊惱，莫可名狀的一種病證。此病可單獨出現(xiàn)，也可與吐酸、胃痛同時出現(xiàn)。

其實三者的位置都在心下，都指的是胃，但癥狀不同，名稱各異，那么臨床上的辨證論治肯定不同，中醫(yī)講究的是療效，辨證不同，治療有異，中醫(yī)人不可不知，這是最基本的常識。

二、胃痛的生理病理

胃又稱胃脘，分上、中、下三部。上部稱上脘，包括賁門；下部稱下脘，包括幽門；上下部之間為中脘。胃居膈下，腹腔上部，通過賁門上接食道（管），通過幽門，下連小腸，是食物出入胃腑的通道。胃與脾以膜相連，同居中焦，脾和胃通過經(jīng)脈相互絡屬，互為表里。

胃的主要生理功能有三個：

（一）主受納，

（二）主腐熟水谷

（三）主通降

1、胃主受納、腐熟水谷

是指胃具有接受和容納飲食物，并將其初步消化，形成食糜的作用。

受納：顧名思義是容納，接受

腐熟：是將食物初步消化，形成食糜。

當飲食物入口后，經(jīng)過食道，進入胃中，在胃氣的通降作用下，由胃接受和容納，故稱“胃為水谷之?！被蚍Q“太倉”。受納于胃中的水谷，在胃的不斷蠕動及腐熟作用下變成食糜，精微物質被吸收，并由脾氣轉輸而營養(yǎng)全身，未被消化的食糜則借胃氣的通降作用，下傳于小腸，作進一步消化。

生理上，胃的受納、腐熟功能正常，則食欲旺盛，精、氣、血、津液化生有源。

病理上，胃的受納、腐熟功能減退，則見納呆不饑、胃脘脹滿，或完谷不化等癥狀。

若胃的受納、腐熟功能過亢，則見消谷善饑，形體消瘦等證。

胃的受納、腐熟功能正常，必須與脾的運化功能相配合，納、運協(xié)調才能將水谷化為精微，營養(yǎng)全身。故稱“胃為水谷氣血之?！?。

中醫(yī)將脾胃的消化吸收功能稱為“胃氣”。中醫(yī)學特別重視人體“胃氣”的作用：

《脾胃論》認為“人以胃氣為本”。

《醫(yī)宗必讀》云：“人有胃氣則生，無胃氣則死?！?/span>

臨床診斷疾病時常以胃氣的盛衰來預測疾病的吉兇順逆，以顧護胃氣作為重要的施治準則，百病不治調脾胃，處方中不能有損傷胃的藥物為原則。強調不可妄攻妄補，以免損傷胃氣。時時注意保護胃，這點很重要。

2、胃主通降

是指胃具有通利下降的生理功能。

飲食物入胃，經(jīng)過胃的受納、腐熟形成食糜后，靠胃的通降作用，下傳小腸進一步消化。一方面將營養(yǎng)物質吸收、轉化為精、氣、血、津液，輸送至全身；另一方面將食物殘渣下輸于大腸，燥化后形成糞便，排出體外。

胃的通降作用，不僅包括了胃的受納、腐熟水谷，并將食糜下傳小腸的過程，而且還包括了小腸將食物殘渣下輸于大腸，以及大腸傳導糟粕的功能在內(nèi)。

胃的通降與脾主升清功能相互配合，脾升胃降功能協(xié)調，共同促進飲食物的消化吸收。若胃失和降，可見納呆，食少，脘腹脹痛，口臭，便秘等癥。若胃氣不降，反而上逆，則見惡心、嘔吐、呃逆、噯氣等癥。

胃的生理特點：喜潤惡燥。與脾相較，脾則喜燥惡濕。兩者平衡協(xié)調，升降相應。即保持充足的津液，以利飲食物的受納、腐熟。又不使其津液不足，形成燥熱之害，反之消耗胃陰。在此基礎上，醫(yī)者的技巧在于治療時要保護胃中津液，又要慎用苦燥傷陰之品，以免劫傷胃陰。

三、胃痛的歷史沿革回顧

胃痛的病名始見于《內(nèi)經(jīng)·素問·六元正紀大論》云：“木郁發(fā)之……民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，飲食不下?！奔毤毱肺?，其中不但首提病名，還包括了胃痛的部位和典型癥狀。

《素問·至真要大論》云：“厥陰司天，風淫所勝，民病胃脘當心而痛?！碧崾玖宋竿吹某梢蚺c肝木偏勝，肝胃失和有關。

同樣《素問·至真要大論》還云：“太陽之勝，凝粟且至……寒厥入胃，則內(nèi)生心痛?！北砻魈柡龤鉁?，也可發(fā)為胃痛。

《素問·舉痛論》云：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡引急，故痛”“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。”則闡發(fā)了寒邪入侵，引起氣血壅滯不通而作痛的病理機制。

《素問·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷?！敝赋鲞^食過飽，暴飲暴食亦是胃痛的常見原因之一。

從以上篇幅中可以略知：《內(nèi)經(jīng)》中對胃痛的病因、病機的部分論述，這成為了為后世醫(yī)家研究和治療胃痛奠定了理論基礎。

至漢·張仲景在《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》中論及胃痛的辨治。以辨為“宿食”，治法，如：

“脈數(shù)而滑者實也，此有宿食，下之愈”。

“下利不欲食者，有宿食也，當下之”。

“脈緊如轉索無常者，有宿食也”。

“宿食在上脘，當吐之”。

辨腹?jié)M虛實之法：“按之不痛為虛，痛者為實”。

使用方劑有：

大、小建中湯，附子粳米湯，芍藥甘草湯，吳茱萸湯，黃芪建中湯等經(jīng)典方劑，延續(xù)幾千年，至今臨床仍在廣泛使用，而且療效非常好。

到了唐·孫思邈在《備急千金要方·心腹痛》有九種心痛之說，這里所指的心痛，實際上包括了胃痛，而且是對心胃痛按照病因和臨床表現(xiàn)的歸類。

宋代方書多宗這一論述。

唯嚴用和《濟生方》指出九種心痛，“名雖不同，而其所致皆因外感六淫，內(nèi)沮七情，或飲啖生冷果實之類......遂成心痛”。

同時，《和劑局方》、《太平圣惠方》、《圣濟總錄》，均收集了大量治胃痛的藥方?？梢娢竿匆蛔C，從古至今，都是一種常見病、多發(fā)病。

金元時代

李杲的《蘭室秘藏》有“胃脘痛”門，論其病機，謂多系飲食勞倦而致脾胃之虛，又為寒邪所傷而致。

《丹溪心法》云：“脾病者，實則嘔吐，腹脹喜噫，胃脘痛，心下急”。指出所謂心痛，實指胃脘痛。

以上論及漸臻完善：認為胃痛固有因勞役太甚，飲食失節(jié)，中氣不足，寒邪入客之所致；亦有因病久，郁而生熱；或素有熱，虛熱相搏，結郁于胃脘而痛者；或有食積痰飲；或氣與食相郁不散，停結胃口而痛者等等。治法上，丹溪分寒、熱、氣、濕、痰積、死血、虛、蟲八類來辨證論治。

治法的多種，產(chǎn)生了認識的深入，有認為“諸痛不可補氣”的論述。大凡胸膈之痛，須分新久。若明知身受寒氣，口吃冷物而得病者，于初得之時，當與溫散或溫利之藥；若病之稍久，則成郁，久郁則蒸熱，熱久必生火……若要行溫散溫利，寧無助火添病耶？

在用藥上，古方中多以山梔子為熱藥之向導，則邪易伏，病易退，正易復而病易安矣?？勺鲄⒖?，但近代少用此藥治胃，筆者只能理解為瀉三焦之火而悟為順降，達到下行，通腑之的。

明·虞摶持丹溪同樣觀點：謂心痛系指胃痛。“古方九種心痛......詳其所由，皆在胃脘，而實不在心也?！?/span>

王肯堂在《證治準繩》中認為，歷代方論，將心痛、胃痛混為一門，原因在于“胃脘痛處在心下，故有當心而痛之名”。

李中梓在《醫(yī)宗必讀》中指出，胃脘痛常兼有“或脹、或滿、或嘔吐、或不能食、或吞酸、或大便難、或瀉利，面浮而黃，本病與客邪必參雜而見”。由此可見在臨床中應與胸中心痛相鑒別。

李中梓在這里將痛無補法，通則不痛，痛則不通，進行了糾正，指出：

“近世治痛，有似諸痛屬實，痛無補法者；有似痛則不通，通則不痛者；有似痛隨利減者，互相傳授，以為不易之法，不知形實、痛實、便閉不通者，乃為相宜；或形虛脈虛，食少便溏者，豈容混治？”  

《經(jīng)》曰：“實實虛虛，損不足而益有余，如此死者，醫(yī)殺之耳?！闭J為痛若屬虛，可補而不可用通法。

孫一奎在《赤水玄珠》中亦斥“痛無補法”為俗論。

《景岳全書》中，將胃痛的寒、熱辨之甚詳，云：“胃病病因，惟食滯，寒滯，氣滯者最多……因寒者常居八九；因熱者僅十居一二。”       

到了清代，有江涵暾在《筆花醫(yī)鏡》中把胃痛分虛實寒熱辨治，用藥用補、瀉、溫、涼。

葉天士曰：“夫痛則不通，通字須究氣血陰陽，便是看診要旨矣”。“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”。

“初病在經(jīng)，久痛入絡，以經(jīng)主氣，絡主血......辛香理氣，辛柔和血之法，實為對待必然之理?！闭f得相當霸氣，對臨床指導意義很大，對本人啟迪很深。

顧靖遠在《顧氏醫(yī)鏡·胃脘痛》中云：“陽明中土，萬物所歸，故世人之患胃痛，腹痛者甚多”。主張治用芍藥甘草湯以調肝脾之不和。

唐容川用血府逐瘀湯。

高鼓峰對胃陰虛用丹梔逍遙散加生地；舒肝益胃湯加減等等。不勝枚舉。

可見歷代醫(yī)家對胃痛的辨證治療非常完善，給現(xiàn)代對治胃、十二指腸潰瘍、慢性胃炎、胃神經(jīng)官能癥等取得了一定的經(jīng)驗指導和應用。