氣壓止血帶是四肢創(chuàng)傷外科手術(shù)中常用的設(shè)備，其作用機(jī)理是以一定的氣壓在肢體根部阻斷動(dòng)脈血流，使得手術(shù)創(chuàng)面出血量大大減少，術(shù)野清晰，易于辨認(rèn)各種組織，從而縮短手術(shù)時(shí)間，降低輸血的概率。

止血是處理出血的手段和過程，是手術(shù)過程中自始至終經(jīng)常碰到并需立即處理的基本操作，止血是否及時(shí)是否恰當(dāng)至關(guān)重要。

1886年埃斯馬發(fā)明了橡皮管止血帶，醫(yī)務(wù)工作者結(jié)合臨床不斷探索、研究進(jìn)行改進(jìn)，由馬丁橡膠膜帶逐漸發(fā)展到手動(dòng)空氣止血帶，直至已經(jīng)使用的電動(dòng)氣壓止血帶。

Cuslung于1904年首次在四肢骨科手術(shù)中應(yīng)用氣壓止血帶以來，氣壓止血帶在四肢手術(shù)，尤其是在四肢末端(前臂、手腕部及下肢足、踝部)手術(shù)中發(fā)揮了極其重要的作用，如骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，肢體腫塊或囊腫切除，神經(jīng)肌腱血管探查、修復(fù)、吻合術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)手術(shù)，截肢術(shù)，斷肢、斷趾再植術(shù)等。

結(jié)構(gòu)、配件：

電動(dòng)氣壓止血帶由主機(jī)、氣囊止血帶、電源線三部分 組成。主機(jī)面板上有壓力顯示屏、時(shí)間顯示屏、充氣鍵、 放氣鍵、時(shí)間調(diào)節(jié)鍵、壓力調(diào)節(jié)鍵、止血帶連接口、電源 開關(guān)。主機(jī)內(nèi)主要有壓力監(jiān)測器、壓力調(diào)節(jié)器、空氣灌注 泵、定時(shí)鐘、報(bào)時(shí)鐘等。

原理：

采用電腦數(shù)字化控制，通過高效氣泵快速泵氣，充氣 于止血帶，從而壓迫肢體阻斷血流，達(dá)到止血效果。

止血帶的袖帶分成人、兒童、上肢、下肢等規(guī)格。使用時(shí)要根據(jù)病人情況、手術(shù)需求選擇長短、寬窄合適的袖帶。

成人的下肢選擇大號(hào)止血帶，上肢選中號(hào)，兒童下肢及大齡兒童上下肢均選大號(hào)袖帶，嬰幼兒四肢均選小號(hào)止血帶。

適應(yīng)癥：四肢末端(前臂、手腕部及下肢足、踝部)手術(shù)，如骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，肢體腫塊或囊腫切除，神經(jīng)肌腱血管探查、修復(fù)、吻合術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)手術(shù)，截肢術(shù)，斷肢、斷趾再植術(shù)等。

禁忌癥：

有血栓性靜脈炎、肺栓塞、明顯的周圍血管病、嚴(yán)重的高血壓糖尿病患者、化膿性感染壞死患者。

止血帶充氣壓力適宜與否，直接影響患者肢體功能的恢復(fù)。止血帶壓力過高，可造成神經(jīng)損傷和組織壞死，增加止血帶所致的并發(fā)癥；壓力過低，則只能阻斷靜脈血流，不能阻斷動(dòng)脈血流，不但起不到止血作用，反而使肢體充血，造成手術(shù)野出血增多。通常四肢手術(shù)時(shí)成人上肢止血帶的壓力維持在250~350mmHg，兒童上肢壓力在200mmHg左右；成人下肢止血帶壓力在600~650mmHg，兒童下肢壓力在300~400mmHg。

目前認(rèn)為氣壓止血帶使用中充氣壓力應(yīng)達(dá)到個(gè)體化，即根據(jù)患者局部組織厚度、年齡、肢體周徑及局部動(dòng)脈收縮壓而確定。以達(dá)到止血效果的同時(shí)，使組織損傷減輕到最低限度。

一般成人上肢充氣時(shí)間不超過60min，下肢不超過90min，小兒下肢充氣時(shí)間應(yīng)少于75min。通常限制在1~1.5h，每隔1h松帶10~15min。如需重復(fù)使用止血帶時(shí)，充氣時(shí)間應(yīng)逐漸縮短，間隙時(shí)間相對延長，以縮短肢體缺血、缺氧時(shí)間。在高原環(huán)境條件下，由于高海拔、低氧、低氣壓和氣候干燥寒冷等特點(diǎn)，下肢對止血帶缺血耐受能力明顯降低，耐受止血帶平均時(shí)間較上臂明顯縮短。止血帶的每次缺血時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格控制在1h內(nèi)；并盡量縮短止血帶使用時(shí)間，以防并發(fā)癥的發(fā)生。止血帶安全時(shí)限應(yīng)根據(jù)患者年齡、身體狀況和四肢末端供血情況而確定。

止血帶綁扎部位在肢體的近心端，避開主要血管和神經(jīng)。上臂手術(shù)一般綁扎在上臂上1/3處，下肢手術(shù)綁扎在大腿中上1/3處。有研究認(rèn)為，止血帶綁扎在上肢中上1/3處易損傷橈神經(jīng)，而下肢中上1/3處皮下脂肪多組織豐厚，不易壓迫血管，導(dǎo)致止血效果不佳。止血帶應(yīng)綁扎在下肢或上肢的根部，并遠(yuǎn)離手術(shù)野至少10~15cm，以利于操作，防止感染。在麻醉平穩(wěn)、肌松徹底后綁扎止血帶可減輕患者肢體疼痛。綁扎方法要正確，避免止血帶直接綁扎，局部選用純棉加彈力的不同規(guī)格袖套作為止血帶保護(hù)墊，襯墊和止血帶應(yīng)平 整，既能保護(hù)壓迫處的皮膚免受損傷，又能避免止血帶與壓迫血管處產(chǎn)生空隙，而影響止血效果。止血帶纏繞松緊適宜，以可容納兩指為宜，外加繃帶固定，防止充氣后膨脹松脫，并可保護(hù)止血帶免受污染。

根據(jù)患者手術(shù)部位及年齡選用合適的氣壓止血帶，以確保止血效果的同時(shí)減輕患者疼痛。在使用止血帶前檢查氣囊是否漏氣，氣壓表是否準(zhǔn)確，將氣囊中空氣排盡。加壓充氣時(shí)要足夠快，以防阻斷前的血流使淺表動(dòng)脈再次充盈。術(shù)中如需要延長止血帶的使用時(shí)間，可用濕紗布?jí)|塞于切口內(nèi)，并以手對創(chuàng)面維持一定壓力以止血，然后放盡氣囊內(nèi)氣體并結(jié)扎止血。10min后再充氣至原有的壓力高度，開始第二止血帶時(shí)限，時(shí)間不應(yīng)超過45min。應(yīng)盡量縮短連續(xù)使用止血帶的時(shí)間，減少肢體因缺血缺氧而產(chǎn)生不良后果。放松止血帶前后應(yīng)密切觀察血壓、脈搏的變化，適當(dāng)加快補(bǔ)液速度，以補(bǔ)充和維持有效的血容量。放松止血帶時(shí)應(yīng)緩慢減壓放松，不可過快過急，采用間斷放松壓力的方法可顯著減輕血壓、心率的變化。若兩側(cè)肢體同時(shí)手術(shù)，則不能同時(shí)放松兩側(cè)止血帶，以防回心血量不足而引起血壓下降。應(yīng)放松一側(cè)，間隔一段時(shí)間再放松另一側(cè)。一旦松開止血帶，應(yīng)立即去除止血帶及其下面的棉墊，以免靜脈充血。止血帶放松后密切觀察呼吸的變化，以防發(fā)生肺栓塞。

術(shù)前訪視：通過閱讀病歷、訪視患者、掌握患者的一般狀況;了解有無心肺功能及肢體運(yùn)動(dòng)障礙;向患者講明使用氣壓止血帶的好處及安放位置,消除思想壓力,取得手術(shù)合作。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查氣壓止血帶的性能,包括校對壓力及充氣放氣效果,檢驗(yàn)氣囊充氣管道,三通開關(guān)及充氣球有無漏氣。止血帶的放置位置纏繞松緊度應(yīng)合理舒適。為防止壓傷,可先用 手術(shù)巾鋪墊在皮膚上,然后將氣囊平整的纏放在手術(shù)巾上,手術(shù)巾多余部分翻轉(zhuǎn)在氣囊上,最后再以繃帶纏繞固定。

應(yīng)用指標(biāo)氣壓止血帶的充氣壓力因人而異,上肢一般要高于收縮壓4～6.7kPa,下肢需高于6.7～9.3kPa,充氣后立即記時(shí)。放氣應(yīng)緩慢而徹底,壓力指針必須回零。充氣前患肢抬高并驅(qū)血,防止靜脈淤血影響止血效果。

術(shù)中配合：術(shù)中巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生要相互提醒,密切配合。麻醉者要及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄充放氣時(shí)間。巡回護(hù)士要注意觀察止血效果,壓力表有無漏氣表現(xiàn),并主動(dòng)向術(shù)者通報(bào)充氣時(shí)間。術(shù)者要掌握好手術(shù)進(jìn)程,提醒麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士注意充氣時(shí)間。需反復(fù)使用時(shí),充氣時(shí)間應(yīng)逐漸縮短、間歇時(shí)間要相對延長,以縮短肢體缺血缺氧時(shí)間,減少酸性物質(zhì)的產(chǎn)生。手術(shù)結(jié)束后要檢查局部有無壓傷,可作短時(shí)間的局部皮膚按摩。

觀察病情：術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化及患者對疼痛刺激的反應(yīng)。清醒病人在恢復(fù)肢體血流灌注時(shí)要注意觀察患者的意識(shí)變化。長時(shí)間反復(fù)使用氣壓止血帶者,應(yīng)警惕發(fā)生代謝性酸中毒及高鉀血癥。術(shù)中注意調(diào)節(jié)輸液速度,充氣期間宜慢,放氣減壓后應(yīng)依據(jù)血壓變化加快輸液速度。放松止血帶前,病人面色、意識(shí)狀態(tài)等無明顯改變, 但放松止血帶后,患肢皮膚均出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)熱現(xiàn)象。

皮膚損傷 ●●

使用止血帶時(shí)未加保護(hù)墊或保護(hù)墊過厚、不平、粗糙,使捆綁止血帶時(shí)產(chǎn)生皺褶,充氣后皮膚被粗糙不平的皺褶壓迫,會(huì)使皮膚引起紅、腫基至小水泡等。再加上干燥、粗糙平面的摩擦系數(shù)大于平滑的摩擦系數(shù),止血帶反復(fù)充氣放氣時(shí),粗糙不平的布?jí)|就會(huì)對皮膚產(chǎn)生摩擦,從而導(dǎo)致皮膚受損害 。隨著作用時(shí)間的延長,皮損的發(fā)生率越高。

綁扎止血帶時(shí)要選用柔軟的棉紙作襯墊,將氣囊中的空氣排盡后綁于肢體上,要求平整地貼近皮膚,松緊要適當(dāng),否則充氣后會(huì)出現(xiàn)皺褶而壓迫皮膚,使皮膚形成壓痕,引起水泡。使用止血帶時(shí)要掌握好適宜的壓力和時(shí)間,選擇正確的部位。在消毒皮膚時(shí),應(yīng)注意勿使消毒液流入止血帶的邊緣之下,以免消毒液積聚引起皮膚刺激癥狀或灼傷。

神經(jīng)損傷 ●●

止血帶綁扎位置不當(dāng)、綁扎過緊或壓力過高、應(yīng)用時(shí)間過長,使神經(jīng)外膜的微血管內(nèi)皮細(xì)胞和外膜腫脹,血管腔直徑變小和神經(jīng)血流難以恢復(fù),從而造成血管周圍髓鞘選擇性損傷,受壓神經(jīng)隨時(shí)間延長、壓力增加,病理改變逐漸加重，導(dǎo)致感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)減緩甚至停止。目前認(rèn)為缺血再灌注引起的骨骼肌損傷,主要是體內(nèi)氧自由基生成增多所介導(dǎo)的組織損傷。其中橈神經(jīng)最易受損。表現(xiàn)為手術(shù)后肢體的麻痹、受損神經(jīng)所支配的皮膚對痛、熱、冷、壓力的感覺喪失，肢體遵囑運(yùn)動(dòng)遲緩或喪失。骨骼肌是缺血耐受性最差的組織,長時(shí)間缺血后再灌注極易造成骨骼肌損傷,甚至是全身器官的功能障礙。

正確選擇止血帶的綁扎部位,嚴(yán)格掌握止血帶應(yīng)用的壓力和時(shí)間 。應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇合適的止血帶,巡回護(hù)士在術(shù)中密切觀察止血帶的壓力是否維持在正常范圍,及時(shí)記錄氣壓止血帶的使用時(shí)間,并主動(dòng)向術(shù)者提示,做好交接班。手術(shù)結(jié)束后,要檢查局部有無壓傷,并做短時(shí)間的局部肌肉按摩。

神經(jīng)損傷 ●●

在使用止血帶過程中,患者感覺扎止血帶局部以及遠(yuǎn)端疼痛不適,尤其在麻醉作用不夠完全時(shí),極易出現(xiàn)疼痛,多數(shù)病人難以忍受,煩躁不安,即使使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥也難以控制,影響手術(shù)的順利進(jìn)行。原因是當(dāng)皮膚和深部組織如血管和肌肉受壓后可導(dǎo)致止血帶疼痛,且由于缺血-再灌注損傷造成缺血后水腫可,在止血帶釋放后加重疼痛。近來研究表明,止血帶疼痛與C類神經(jīng)纖維和延髓頭段腹內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)中的神經(jīng)元有關(guān)。

止血帶袖帶過窄,使作用于肢體的壓強(qiáng)增大,從而使患者疼痛的程度增加。因此,寬止血帶較窄止血帶更能有效地起到生理性壓力分布。充氣壓力的增高與疼痛成正比,壓力過高不但會(huì)使肢體組織壞死,并且會(huì)使患者耐受止血帶疼痛的時(shí)間縮短。護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位及個(gè)體差異設(shè)定適宜的壓力值。嚴(yán)格控制止血帶的使用時(shí)間,正確記時(shí),時(shí)間一到應(yīng)及時(shí)放氣。松止血帶的第一次間隔時(shí)間不得短于10~15min,以使肢體恢復(fù)血流灌注,帶走代謝產(chǎn)物,提供新鮮血、氧和營養(yǎng)物質(zhì)。如反復(fù)使用時(shí),充氣時(shí)間應(yīng)逐漸縮短,間隔時(shí)間要相對延長。加強(qiáng)患者的心理護(hù)理,分散其注意力。

止血帶休克 ●●

止血帶休克是指肢體缺血一段時(shí)間后,重新恢復(fù)血流灌注, 所出現(xiàn)的血壓進(jìn)行性降低的全身反應(yīng),輕者多無癥狀,少數(shù)患者 出現(xiàn)血壓劇降,呼吸急促, 出冷汗等休克癥狀。

止血帶應(yīng)用過程中,由于肢體處于缺血狀態(tài),氧代謝增加,產(chǎn)生大量乳酸,放松止血帶后酸性物質(zhì)刺激血管使血管擴(kuò)張,患肢皮膚會(huì)出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)熱、血液迅速大量涌向患肢,其血流較正常時(shí)增加4倍,導(dǎo)致回心血量迅速減少,心排血量下降,加上手術(shù)切口出血或滲血,即可引起血壓下降、心悸、惡心等癥狀,如此時(shí)未能及時(shí)補(bǔ)充血容量,則會(huì)產(chǎn)生止血帶休克。如在放松止血帶之前,患者已有血容量不足,則血壓下降更易發(fā)生,如果兩側(cè)肢體同時(shí)手術(shù)又同時(shí)放松止血帶,則更易發(fā)生血壓下降。

預(yù)防止血帶休克的重點(diǎn)是盡量縮短止血帶的使用時(shí)間,以減少缺血區(qū)代謝物質(zhì)淤積。在應(yīng)用止血帶之前,應(yīng)抬高該肢體高于心臟平面2～3cm,并將肢體內(nèi)血液驅(qū)至止血帶的近端。松解放氣時(shí)速度要慢,應(yīng)間歇3～5min緩慢放完。雙側(cè)肢體同時(shí)使用止血帶時(shí),不能同時(shí)松解。在應(yīng)用止血帶時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對呼吸及循環(huán)功能的監(jiān)測,對有潛在性影響血壓因素的患者,如貧血或失血量過多者,在止血帶放松之前,需預(yù)防性應(yīng)用小劑量麻黃堿(10～15mg)以預(yù)防止血帶休克的發(fā)生。同時(shí)在止血帶放松前后,適當(dāng)加快補(bǔ)液速度以補(bǔ)充和維持有效的血容量。

止血帶使用不當(dāng)可引起擠壓性損傷，形成血腫。應(yīng)用止血帶后血凝時(shí)間延長，纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，同時(shí)出現(xiàn)血漿滲透壓升高和血液粘稠度上升及深靜脈栓塞等止血帶損傷。

實(shí)踐證明正確掌握止血帶的使用方法,術(shù)中有效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理能減輕患者的不適,降低并發(fā)癥。