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本文作者系火鳳凰翻譯組成員 單位：西安交通大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科 2017年年末我有幸看到了華北石油管理局總醫(yī)院重癥醫(yī)學科郭志強醫(yī)師的譯作——未來醫(yī)院十大變化，給了我很深的感觸。該文章的原作者是歐洲知名重癥專家Jean-Louis Vincent，想必讀者諸君也和我有同樣的困惑，對未來醫(yī)院的展望居然是由一名重癥醫(yī)學專家做出的，不是醫(yī)院管理專業(yè)人士，也非內(nèi)科或者外科專家，我猜測可能是由于重癥醫(yī)學專業(yè)涉及到內(nèi)外婦兒所有的領域，這樣既可以兼顧醫(yī)院的主干學科，又可不失偏頗。作為一名從業(yè)多年的ICU醫(yī)師，該文中對于未來醫(yī)院是否需要建立ICU的探討，引起了我內(nèi)心深深的激蕩，現(xiàn)將該部分進行翻譯，并談談自己的體會。 未來是否存在ICU？這是一個令人難以回答的問題，或者說很難給出一個明確的答案。一種可能性是：會有一個獨立的ICU（當然，亦無必要區(qū)分所謂的內(nèi)科ICU、外科ICU或者創(chuàng)傷ICU，盡管可能由于患者疾病的?？菩再|(zhì)，ICU功能可能會更趨于專業(yè)性）。如果獨立建制的ICU仍然存在，那么將和我們目前現(xiàn)有的ICU有巨大的差別。一些專家建議，與其成立專門的ICU，還不如在患者病情加重需要重癥監(jiān)護時，因地制宜，直接在床旁展開搶救工作，安裝心電監(jiān)護儀及呼吸機，從而避免轉(zhuǎn)運病人的風險。為了讓讀者對這兩種觀點有一個更加直觀的感受，我們把直接將普通病床就地轉(zhuǎn)化為ICU床單位的優(yōu)缺點逐條列出，詳見表1 表1 改造普通病房床位成為ICU床單位的優(yōu)缺點
上述選項可能和不同醫(yī)院的發(fā)展狀況以及患者自身情況密切相關。但是，在未來的醫(yī)院，住院患者發(fā)展為重癥患者的可能性更大，因此ICU病床數(shù)量的增加和其是否有固定的物理位置無關，換言之，在未來的醫(yī)院，ICU床位數(shù)肯定會有所上升。 當看到這部分文字時，我將其中的內(nèi)容讀給了科室的幾位從業(yè)超過10年以上的醫(yī)師，他們都是帶我入行的老師，很多人都是從2003年即開始接觸或者從事危重醫(yī)學的資深專家。大家均認為，隨著中國分級診療制度的實施，類似我們醫(yī)院這樣的三級甲等教學醫(yī)院或者區(qū)域性大型醫(yī)院收住的患者病情將越來越復雜、越來越危重，因此在這些醫(yī)院，ICU病房的床位數(shù)必定會增加。而另一方面，以我國目前的國情以及醫(yī)患關系來看，改造普通病房床位成為ICU床單位的建議顯然是不符合實際情況的。試想，假如一名接受髖關節(jié)置換手術(shù)后的患者在骨科病房突然發(fā)生心跳呼吸驟停，而該醫(yī)院并沒有獨立建制的ICU，缺乏危重患者搶救經(jīng)驗的醫(yī)師能否成功的給患者建立人工氣道？呼吸機及輸液泵能否及時到位？血氣分析是否立等可??？？護理團隊是否人員充足且隨時待命？？眾所周知，危重患者的搶救需要一支訓練有素、反應及時的團隊，同時配合各種搶救設備儀器隨時處于備用狀態(tài)，而普通病房的條件，很難做到這一點?？赡軙腥苏f，我們可以通過加強普通病房醫(yī)師及護士的培訓，但是普通病房患者發(fā)生危急情況畢竟系小概率事件，而培訓則需投入大量人力、物力及精力，同時還需要配置相應的搶救設備，如呼吸機等，顯然不符合醫(yī)院建設的需要。 那么未來的醫(yī)院或者未來重癥醫(yī)學究竟會是什么樣子，我們將從何處而來，又去向何方？我覺得Vincent的這篇文章提供了一些頗有見地的看法，現(xiàn)簡要翻譯如下，并結(jié)合網(wǎng)絡上一些意見領袖和相關文獻的看法進行闡述。 1.未來的醫(yī)院規(guī)模將縮小并趨于專業(yè)化 未來醫(yī)院床位數(shù)將顯著降低，原因是多方面的，包括：人類更加注重疾病的預防（猜測包括冠心病等流行性疾病的發(fā)病率會顯著降低），更加快捷的實驗室和影像學診斷，更短的住院周期，無創(chuàng)治療方式被廣泛使用，以及家庭醫(yī)療服務水平的提高等?；鶎俞t(yī)療中心的醫(yī)務人員技術(shù)水平及專業(yè)水顯著提高，使得很多的疾病無需去區(qū)域性中心醫(yī)院即可獲得診治。綜合性醫(yī)院將逐漸消亡，因為患者的疾病將很快獲得診斷并且迅速進入?？漆t(yī)院進行更加專業(yè)化的治療。社會將配備更多的急救車，以及一支訓練有素的轉(zhuǎn)運隊伍，確保患者轉(zhuǎn)運的安全。 2.醫(yī)院的“使用界面”將更加友好 醫(yī)院將更加類似于四星級或者五星級賓館，入院處將更加開闊，配備商店和餐廳，景觀花園，為患者和其親屬提供休息和娛樂的場所。探視將不受限制，親屬包括孩子都可以自由的探視，甚至可能當患者在接受醫(yī)療干預時，家屬都可以陪伴。家長將被鼓勵陪在患兒身邊，兒科病房可能也會根據(jù)家長陪伴的需要而進行改造，包含浴室、廚房等空間，以方便家長為患兒準備食物。醫(yī)院的病房將會寬敞明亮，并配有大型互動型屏幕，以方便患者查看他們的檢查結(jié)果和治療進展，同時通過視頻系統(tǒng)進行會診。筆者在美國弗吉尼亞聯(lián)邦大學附屬醫(yī)院研修時確有此感，該醫(yī)院的急診醫(yī)學大樓內(nèi)分布多個商店及餐廳，每周四還有樂隊演出及醫(yī)院志愿者表演，隨處可見精美的油畫及照片，患者及家屬可以輕松愉悅的在大樓內(nèi)的景觀花園內(nèi)喝咖啡，營造了一種溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境，完全沒有國內(nèi)醫(yī)院“人山人?！钡母杏X。 3.醫(yī)院員工數(shù)量將減少 絕大多數(shù)醫(yī)院常規(guī)管理將通過觸摸屏來解決。每一次更改醫(yī)囑或有新的化驗結(jié)果，電子醫(yī)療記錄將會自動更新。精細的醫(yī)療軟件將持續(xù)整合患者的體征和癥狀，以及心電監(jiān)測的各種變量(如心率、血壓等)和實驗室檢查結(jié)果，同時提出一個治療方案，甚至啟動某一特殊的治療方案，同時通過監(jiān)測結(jié)果反饋該治療方案的效果，這種對患者的治療或管理類似于現(xiàn)在的“自動駕駛”概念。因此，可能只有很少的醫(yī)師會留在醫(yī)院，但是為了要應對“藍色代碼事件”，仍然有一支受過嚴密訓練的醫(yī)療骨干隊伍會留在醫(yī)院。* 盡管醫(yī)院工作人員數(shù)量減少，患者的治療質(zhì)量將不會被忽視。護理助理將負責患者的常規(guī)管理，這樣那些目前由于一些常規(guī)管理性事物而被浪費的時間將明顯減少，醫(yī)師及護士可以有更多的時間和患者及其家屬進行溝通和交流。討論將通過電腦程序進行通知，以個體化患者的情況。所有的變量及有關疾病的組分包括趨勢分析，相關的患者個體化分析會被羅列成圖表提供給患者及家屬，方便患者及家屬更加清晰的了解病情，同時這些數(shù)據(jù)也會和互聯(lián)網(wǎng)連接并指向某個經(jīng)過認證的信息網(wǎng)站，以便患者可以獲取和疾病相關的知識。這樣避免了患者自己通過谷歌等搜索引擎獲得大量含糊不清的信息，而導致對疾病的誤解。例如，一個患者被診斷為乳腺癌，她不需要閱讀所有和乳腺癌相關的訊息，只需要了解和她所患的某一型某一期乳癌的治療現(xiàn)狀，這樣做極大的節(jié)省了患者的時間，同時確?；颊邔罄m(xù)的治療有一個正確的理解。 4.遠程醫(yī)療將無處不在 遠程醫(yī)療技術(shù)目前已經(jīng)可以使用，而限制其應用的最大問題是如何更好的使用該技術(shù)。圖像質(zhì)量和傳輸速度仍然需要提高，但是世界上絕大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)可以使用遠程會診方式來彌補當?shù)啬骋活愥t(yī)療專家的缺乏。遠程會診方式對于皮膚科疾病的診治尤為便捷，通過將患者照片或者視頻資料傳輸給相關專家，以協(xié)助診斷輔助治療。此外對于影像學和心血管專業(yè)而言，復雜影像資料的閱讀，以及復雜心電圖的解讀均可以很容易的通過遠程醫(yī)療方式得到解決。另一方面，增強虛擬現(xiàn)實技術(shù)已經(jīng)被用于提升外科醫(yī)師手術(shù)技巧和改善外科手術(shù)效果，外科醫(yī)師可以在他們自己的辦公室內(nèi)，通過遠程手術(shù)操作系統(tǒng)對千里之外的患者進行手術(shù)，可以說，在未來遠程醫(yī)療的潛力將無可限量。 5.機器人將更廣泛的參與醫(yī)療工作 在未來，我們?nèi)匀恍枰獙Ｈ藶榛颊咚惋?，配藥，更換床單嗎？？在一些醫(yī)院，例如在美國加州大學Mission Bay醫(yī)療中心，上述這些事情已經(jīng)被機器人所替代。機器人可以通過它們自己的程序控制電梯，協(xié)助人類工作者在醫(yī)院內(nèi)傳遞食物，甚至可以直接把食物送到病房。機器人搬運工也可以協(xié)助搬運患者去不同的科室進行相應的檢查。重要的是，未來的機器人可能更具有人性化特征(尤其是外觀)，也能與患者交談，并提供一些娛樂互動。 6.人類老齡化將催生“圍手術(shù)期重癥醫(yī)學”的產(chǎn)生 在未來的30年，重癥醫(yī)學的發(fā)展可能受到流行病學、社會經(jīng)濟以及科學技術(shù)的影響，因此，不同的國家所面臨的挑戰(zhàn)也各有不同。在發(fā)展中國家，這些國家的人口占世界總?cè)丝诘慕^大多數(shù)，將會有更多的患者接受比今天更為復雜的手術(shù)治療。雖然那些接受高端醫(yī)療服務(以歐美為標準)的患者人數(shù)可能會增加，但對于絕大多數(shù)人，仍然遙不可及。對于部分國家而言，圍繞著經(jīng)濟規(guī)模而制定的圍手術(shù)期治療策略最終會變成一種少數(shù)人的游戲，也就是說，只有那些位于大型區(qū)域性中心城市的病人可能能夠獲得圍手術(shù)期重癥監(jiān)護治療。經(jīng)濟發(fā)達國家也會面臨一種特殊的挑戰(zhàn)。根據(jù)最近的ISOS研究顯示：與其關心手術(shù)的結(jié)果，改善醫(yī)療質(zhì)量可能能夠帶來更好的預后。也許在2050年，醫(yī)療服務機構(gòu)可能更加關注的是醫(yī)療治療的提高，而非數(shù)量，而這將積極推動圍手術(shù)期重癥醫(yī)學的發(fā)展。人口的老齡化也將對未來的重癥醫(yī)學產(chǎn)生巨大影響。在2005年，16.6%的歐洲人超過65歲；在2015年，這個數(shù)字增加至18%；到了2050年，估計這個數(shù)字將超過28%。美洲、亞洲、和非洲也會有類似的老齡化問題，可能更加尖銳。與此同時，由于老年人整體健康狀態(tài)提高，針對高齡人群的圍手術(shù)期管理策略將成為未來重癥醫(yī)學的發(fā)展方向。這些情況的變化使得圍手術(shù)期重癥監(jiān)護的模式發(fā)生改變，一個新的醫(yī)學專業(yè)“圍手術(shù)期重癥醫(yī)學”可能因此而誕生。 7.無創(chuàng)監(jiān)護技術(shù)的發(fā)展 入院后，患者即可佩戴一系列非侵入式的探針或傳感器，以持續(xù)監(jiān)測心率，氧飽和度、動脈壓、體溫、呼吸頻率、皮膚灌注、血糖等重要參數(shù)。液體平衡可以作為常規(guī)監(jiān)測項目而被持續(xù)監(jiān)測。上述這些數(shù)據(jù)可以由中央監(jiān)護站連續(xù)監(jiān)測并根據(jù)情況傳輸?shù)狡渌恢?，以提醒治療團隊及時查看和處理病人。 8.患者將更早地進行活動 只要有可能，患者被鼓勵在機器人的幫助下盡早進行活動，當然，有些患者可能由于病情而不得不留在床上，但即使這樣，這些患者也可以參加一些被動活動。正如前文所說，醫(yī)院的“使用界面”將更友好，患者將被鼓勵四處活動，而非留在病房。醫(yī)院工作人員可以借助佩戴在患者身上的智能手環(huán)，準確的定位病人的位置(例如：特殊檢查的病房、餐廳，商店，或者是花園)，而一旦患者的持續(xù)監(jiān)測終端反饋回異常的情況，可以根據(jù)監(jiān)測的報警隨時處理。 9.醫(yī)院和家庭護理之間的治療連續(xù)性會更好 得益于遠程醫(yī)療，出院的患者也可以獲得和在院時期同樣的醫(yī)療團隊的管理。通過安裝大屏幕及攝像頭，以及持續(xù)的無創(chuàng)監(jiān)測，患者將得到醫(yī)師及護士規(guī)律的隨訪，可以討論問題并解釋疑惑，這種隨訪系統(tǒng)功能的提升，將降低離院患者的再住院率。 10.倫理決策將被公開討論，臨終關懷也將改進 關于生命的終結(jié)，將會有更多公開的討論，院外的患者也可以提前記錄他們的意愿。得益于對預后更加精確的評估以及不斷更新的生存質(zhì)量數(shù)據(jù)，此外還有大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，生命終結(jié)的討論和決定可以更加簡捷快速的執(zhí)行。對于那些病情已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)的患者，終末期治療將被啟動。通過使用鎮(zhèn)靜藥物，醫(yī)師協(xié)助的安樂死和自殺，將會有更大的接受度。
11.人工智能將改變未來的醫(yī)療 多位知名意見領袖認為我們目前正處于第四次工業(yè)革命的偉大時代，和之前的工業(yè)革命不同，第四次工業(yè)革命是以一系列融合物理、生物的新技術(shù)為代表，影響了包括經(jīng)濟和工業(yè)在內(nèi)的所有學科，將給人類世界帶來翻天覆地的變化。醫(yī)療衛(wèi)生領域?qū)⑹沁@場革命的主導產(chǎn)業(yè)領域，而催生這種變革的動力之一就是人工智能(artificial intelligence, AI)。援引福布斯雜志的一篇文章：新的深度學習人工智能算法在醫(yī)療工作中顯示出巨大的潛力。試舉一例，AI可以通過閱讀胸部x片來精確的診斷患者是否存在結(jié)核，準確率達到96%，明顯優(yōu)于絕大多數(shù)的影像科醫(yī)師。類似的深度學習算法在醫(yī)學的其他分支如病理學、眼科學（眼科疾?。┖托呐K病學中也取得了令人鼓舞的成功。谷歌公司的研究人員已經(jīng)能夠通過訓練AI閱讀乳腺癌患者的淋巴結(jié)組織病理切片，以明確患者是否存在癌癥轉(zhuǎn)移。和病理科醫(yī)師或者影像科醫(yī)師相比，AI不會出現(xiàn)疲勞、注意力不集中等情況，它們會以一種恒定的、精準的、穩(wěn)定的狀態(tài)進行工作。未來AI將在醫(yī)療數(shù)據(jù)管理、治療決策、精準醫(yī)療、新藥合成等方面產(chǎn)生巨大的影響。更可怕的是，AI可能會取代絕大多數(shù)影像科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的工作，和人類相比，AI能夠更加精確、快速的處理圖像資料，而無需休息和睡眠；另一方面，AI能夠監(jiān)測和解釋各種生理數(shù)據(jù)，從而部分代替麻醉醫(yī)師和重癥醫(yī)師的工作。寫到此處，筆者不由對未來的醫(yī)療領域向何處發(fā)展而愁腸百結(jié)，是否會有大批影像科醫(yī)師或者病理科醫(yī)師被AI取代，以后患者的治療決策是否會由這些沒有情感和不知疲倦的“醫(yī)師”來決定？可能讀者諸君中很多人和我一樣，對未來充滿了不確定。美劇《權(quán)利的游戲》中有一句著名的臺詞：Winter is coming(凜冬將至！)，絕境長城以南的人類對即將到來的凜冬充滿了恐懼，他們將在冬季的慢慢長夜中和異鬼發(fā)生冰與火的對決， AI是否會超越人腦，最終控制我們的生活……。當然令人欣慰的是，本世界最偉大的物理學家史蒂芬.霍金和企業(yè)家伊隆.馬斯克均認為：技術(shù)的進步將無人能夠阻擋，我們必須消除對AI的偏見和恐懼，同時應對可能出現(xiàn)的危險，使之更好的為人類服務。 翻譯這篇文章的初衷是因為我是一名重癥醫(yī)師，當我第一次看到Jean-Louis Vincent的原文和郭志強先生的譯作后給我的內(nèi)心沖擊是巨大的，所以雖然已有郭文在前，仍然忍不住續(xù)貂。此后通過和急診醫(yī)學資訊的蔣守銀博士溝通，覺得Jean-Louis Vincent的這篇文章可能在包括人工智能、以及未來重癥醫(yī)學學科的分支及發(fā)展方面并無敘述，所以又查閱了一些資料，補充了上述內(nèi)容。 其實預測未來是一件充滿挑戰(zhàn)的工作，因為我們既非經(jīng)濟學家也非算命先生，僅僅是一群重癥醫(yī)師而已。而另一方面，預測100年之后的事情對于我們實在是有些力不從心，那么以30年為期，所以我們所謂的“未來”也就是在2050年，在2050年我們都將退休，但我相信能讀到此文的絕大多數(shù)人在那時仍然幸運的活著，如果活著，毫無疑問，我們這一代人對于未來重癥醫(yī)學的發(fā)展具有重要的責任，而本文的目的就是要突出一些未來醫(yī)學尤其是重癥醫(yī)學可能的趨勢或者關鍵點，正是這些因素，決定了這門學科未來的發(fā)展方向，也決定了我們未來的發(fā)展方向。希望這篇文章能對大家有所幫助，提前祝福大家農(nóng)歷新年快樂！ *注釋：Code team就是應急團隊，美國醫(yī)院為了保證所有的醫(yī)療工作有條不紊的進行，在醫(yī)院內(nèi)設立了各種不為外人所知的代碼，每個代碼代表著一個特定的緊急事件，并配備一支相應的應急隊伍，當需要的時候只要在全院范圍內(nèi)啟動該代碼，就可以激活整支團隊，相關人員的手機或呼機就會響起，團隊人員就會奔赴相應的病床旁，協(xié)助治療。其中文中的藍色代碼是指患者病情突然惡化或者危重，需要搶救。 圖片來源：unsplash.com；pixabay.com等[免版權(quán)] 參考文獻：
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