中華耳科學(xué)雜志, 2019年17卷5期

中耳炎并發(fā)耳后骨膜下膿腫臨床診療探討

黃何森 林昶 張榕 許元騰 

肖恒 舒博 林偉 葉勝難

2012年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布新的《中耳炎臨床分類(lèi)和手術(shù)分型指南》[1]，中耳炎分為如下4類(lèi)：1.分泌性中耳炎；2.化膿性中耳炎；3.中耳膽脂瘤；4.特殊類(lèi)型中耳炎。本文主要涉及中耳膽脂瘤和化膿性中耳乳突炎。以病程2個(gè)月為界，中耳炎分為急性和慢性兩種。慢性化膿性中耳炎根據(jù)炎癥活動(dòng)情況，分為靜止期和活動(dòng)期。中耳炎存在顱內(nèi)和顱外并發(fā)癥，顱外并發(fā)癥又分為顳骨內(nèi)和顳骨外兩大類(lèi)。

耳后骨膜下膿腫是中耳炎顳骨外并發(fā)癥最常見(jiàn)的類(lèi)型。乳突腔內(nèi)蓄積的膿液，在中耳膽脂瘤、慢性化膿性中耳乳突炎或急性中耳炎時(shí)，通過(guò)外側(cè)乳突骨板破潰，流入并聚積于乳突骨膜下方而形成。一旦膿腫破潰出骨膜及皮膚層，則形成耳后瘺管，可長(zhǎng)久不愈、反復(fù)發(fā)作。本研究對(duì)2005年1月至2018年6月我科收治的45例（45耳）急慢性中耳炎并發(fā)耳后骨膜下膿腫患者進(jìn)行回顧性分析。總結(jié)其特點(diǎn)，分析臨床轉(zhuǎn)歸，通過(guò)對(duì)治療結(jié)果和隨訪情況進(jìn)行分析探討保守治療及手術(shù)治療方案的選擇，以期引起大家警惕和重視。

1 資料與方法

選取2005年1月至2018年6月期間入住福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，通過(guò)臨床癥狀、體征和影像學(xué)如CT或MRI檢查確診為中耳炎并發(fā)耳后骨膜下膿腫患者45例，急性化膿性中耳炎 23 例，慢性化膿性中耳炎 22 例，男性 28 例（62.22%），女性17例（37.78%），男：女為1.65:1；年齡76天-61歲，平均年齡14.10歲（表1）。主要臨床表現(xiàn)：耳內(nèi)流膿 24 例（53.33%），耳內(nèi)痛 21 例（46.67%），聽(tīng)力下降34 例（75.56%），耳鳴 9 例（20.00%），發(fā)熱 12 例（26.67%）；耳后紅腫 44 例（97.78%），耳后痛41例（91.11%），耳后波動(dòng)感27例（60.00%），耳后瘺管12例（26.67%）。保守治療8例，手術(shù)治療37例。

1.2 聽(tīng)力分級(jí)

成人及能配合行主觀測(cè)聽(tīng)的較大患兒行純音測(cè)聽(tīng)、聲阻抗、音叉試驗(yàn)和ABR檢查。根據(jù)美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（ANSI）1996年列出的聽(tīng)力障礙程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，-10-25dBHL 為聽(tīng)力正常，26-40dBHL為輕度聾，41-55dBHL為中度聾，56-70dBHL為中重度聾，71-90dBHL為重度聾，大于90dBHL為極重度聾。不能配合主觀測(cè)聽(tīng)的較小患兒，行ABR檢查，聯(lián)合聲阻抗、耳聲發(fā)射、多頻穩(wěn)態(tài)及短純音ABR檢查。根據(jù)V波反應(yīng)閾，行聽(tīng)力分級(jí)：35dBnHL為聽(tīng)力正常，36-50dBnHL為輕度聾，51-70dBnHL為中度聾，71-90為重度聾，大于90dBnHL為極重度聾。其中聽(tīng)力輕度聾、中度聾及中重度聾合并為輕中度聾組。

1.3 治療方式

1.3.1 保守治療組

共8例，均是急性患者，年齡7月22天～8歲，平均3.52歲。入院前8例均使用抗生素，1例靜脈點(diǎn)滴，7例口服，4例加滴耳藥物。8例院外治療均無(wú)明顯效果。住院后抗生素采用頭孢曲松，使用6-12天，平均8.63天。

1.3.2 手術(shù)治療組

共 37 例，其中急性中耳炎 15例，慢性中耳炎22例；年齡76天～61歲，平均16.53歲。入院前32例口服或靜脈滴注抗生素，其中7例加抗生素滴耳，8例加耳后膿腫穿刺；1例單用抗生素滴耳，1例單用膿腫針刺引流，3例未行相關(guān)治療。27例治療無(wú)明顯效果或病情反復(fù)；7例耳部癥狀減輕，耳后膿腫不同程度消退。37例住院患者均行手術(shù)治療（具體術(shù)式等見(jiàn)表2）。其余合并手術(shù)方式：耳后膿腫切開(kāi)引流23例，鼓膜切開(kāi)置管1例，面神經(jīng)探查術(shù)2例；聽(tīng)骨鏈松解術(shù)2例、切除術(shù)2例、重建3例。水平半規(guī)管瘺修補(bǔ)術(shù)1例。前庭（死迷路）切除術(shù)1例。

1.4 隨訪觀察

保守組8例均隨訪，手術(shù)組37例25例隨訪，12例失訪。隨訪1月-4年，平均2年。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS20統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析住院天數(shù)和隨訪結(jié)果所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

45例中，聽(tīng)骨鏈完好30例（66.67%），部分破壞7例（15.56%），完全破壞7例（15.56%），聽(tīng)骨畸形1例。聽(tīng)力正常11例，聽(tīng)力下降34例，輕中度聾25例（55.56%），重度聾3例，極重度聾6例（13.33%）。傳導(dǎo)性聾24例（70.59%），感音神經(jīng)性聾6例，混合性聾4例。

45例中，32例行細(xì)菌培養(yǎng)，急性14例，慢性18例。未檢出細(xì)菌 13 例（40.63%），檢出細(xì)菌19 例（59.38%），其中急性 6 例（31.58%），慢性 13 例（68.42%）。慢性患者，陽(yáng)性菌以葡萄球菌及鏈球菌為主，陰性菌則以變形桿菌為主；急性也以肺炎鏈球菌為主。32例行真菌培養(yǎng)，均陰性。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)外耳道深部后上骨壁破壞9例，耳后膿腫位置及病程見(jiàn)表3。

2.2 術(shù)后與隨訪

保守治療組8例耳后紅腫、疼痛消失。6例發(fā)熱均體溫恢復(fù)正常。4例1個(gè)月內(nèi)復(fù)查CT，均提示耳后、乳突和鼓室炎癥吸收。保守組8例隨訪均獲干耳，無(wú)中耳炎及膿腫復(fù)發(fā)，無(wú)其他并發(fā)癥狀；手術(shù)治療組12例失訪，25例隨訪無(wú)中耳炎及膿腫復(fù)發(fā)，干耳 18 例，濕耳 7 例，2 例術(shù)后頭暈，2 例聽(tīng)力下降。兩組治療天數(shù)比較，有明顯差異（秩和檢驗(yàn)，P=0.001 ** ）。兩組治療后干濕耳及頭暈、聽(tīng)力下降情況（表4），兩組治療后干濕耳、頭暈和聽(tīng)力下降比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Fisher精確概率檢驗(yàn)，P值分別為0.403，1.000，1.000）。

2.3 典型病例

病例1，患兒，女，3歲，左耳痛1個(gè)月，耳后腫痛5天入院。1個(gè)月來(lái)于外院多次抗感染治療，耳痛仍反復(fù)。5天前出現(xiàn)耳后紅腫、疼痛。入院時(shí)查體鼓膜完整、充血。ABR示患側(cè)聽(tīng)力正常。中耳CT提示顳骨后外側(cè)、乙狀竇骨壁破壞，耳后膿腫形成（圖1a）。住院期間出現(xiàn)乙狀竇血栓性靜脈炎，行乳突切開(kāi)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：乳突骨皮質(zhì)破壞約5mm，皮下軟組織見(jiàn)膿苔，乳突氣房及鼓竇見(jiàn)肉芽及膿苔，乙狀竇骨質(zhì)破壞約5mm，表面有肉芽及膿苔，磨除乙狀竇表面骨質(zhì)，清理病變組織。切口行二期縫合。

病例2，患兒，男，6歲，左耳后腫痛3個(gè)月，經(jīng)抗感染治療后，腫脹進(jìn)行性增大。既往無(wú)中耳炎病史，無(wú)中耳手術(shù)史。入院檢查鼓膜完整、充血。ABR示患側(cè)聽(tīng)力下降。中耳CT示乙狀竇骨壁破壞，水平半規(guī)管瘺（圖1b）?；紓?cè)行完壁式乳突根治術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：乳突表面骨質(zhì)破壞，乳突腔擴(kuò)大見(jiàn)膽脂瘤及肉芽，鼓竇擴(kuò)大，上鼓室及聽(tīng)骨內(nèi)側(cè)有膽脂瘤，錘骨頭及砧骨體部分破壞，乙狀竇表面及水平半規(guī)管部分骨質(zhì)破壞。清理病變組織，乳突腔放置一14號(hào)硅膠引流管，引流量少后予以拔除引流管，行切口2期縫合。

2.4 并發(fā)癥

合并其他并發(fā)癥：4例顴弓根膿腫，4例迷路瘺管，3例乙狀竇血栓性靜脈炎，1例乙狀竇周?chē)住?/span>

3 討論

在上世紀(jì)，耳后骨膜下膿腫發(fā)生率較高，尤其是農(nóng)村地區(qū)。隨著醫(yī)療水平的提高，以及對(duì)耳源性并發(fā)癥認(rèn)識(shí)的增長(zhǎng)，中耳炎的顱內(nèi)外并發(fā)癥發(fā)病率已大幅下降。雖然抗生素廣泛應(yīng)用使得感染性并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，但臨床實(shí)踐中仍不少見(jiàn)[2]。2005年梁象逢[3]報(bào)道慢性化膿性中耳炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥是耳后骨膜下膿腫，發(fā)生率 5.96%，兒童12.12%，成人1.17%。胡春梅等[4]研究了320例中耳炎患者，發(fā)現(xiàn)中耳炎并發(fā)癥34例，耳后骨膜下膿腫6例（1.88%），低于迷路炎14例（3.89％）、周?chē)悦姘c11例（3.06％）、腦膿腫8例（2.22%）。

由于兒童防御機(jī)制和解剖生理學(xué)特點(diǎn)，中耳炎發(fā)病率高，病變進(jìn)展快，復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥也高于成人[5-7]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，中耳炎并發(fā)耳后骨膜下膿腫好發(fā)在嬰幼兒和青少年[3,4,8]。本組年齡最小僅76天，最大61歲，平均年齡14.34歲，18歲以內(nèi)者占77.77%。嬰幼兒的鼓膜更厚且富有彈性，而鼓竇和乳突側(cè)壁更薄，反而更易穿透。炎癥和膽脂瘤作用下，周?chē)琴|(zhì)易受破壞。感染沿骨質(zhì)缺損處擴(kuò)散到顱骨內(nèi)外側(cè)[9,10]。在嬰兒中，炎癥也可通過(guò)血管傳播到耳后[11]。徐冠杰報(bào)道，男性 62.42%，女性37.58% [8]，與本組男性 28 例（62.22%），女性 17 例（37.78%）類(lèi)似，考慮本病可能好發(fā)于男性患者。

骨膜下膿腫與病程長(zhǎng)短無(wú)明顯關(guān)系，乳突骨質(zhì)破壞程度與疾病持續(xù)時(shí)間可不成正比。中耳炎進(jìn)程和耳后骨膜下膿腫發(fā)生均與炎癥活動(dòng)相關(guān)[12]。急性期易致骨質(zhì)破壞，顱內(nèi)并發(fā)癥也常發(fā)生在中耳炎急性發(fā)作期，可能與此期機(jī)體抵抗力下降，引流不暢和炎癥進(jìn)展迅速有關(guān)[5]，而且此期病原菌侵襲力明顯增強(qiáng)。本組45例患者中，慢性化膿性中耳乳突炎急性發(fā)作22例（含膽脂瘤16例）及急性中耳乳突炎23例。中耳乳突炎伴骨膜下膿腫者，聽(tīng)力下降可不明顯，本研究中的45例患者聽(tīng)力情況與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似[4]，病程長(zhǎng)，骨質(zhì)缺損和膿腫巨大的，更應(yīng)考慮膽脂瘤的可能，發(fā)生混合性聾甚至全聾的幾率更大[7]。本組45例膿腫以篩區(qū)處為主，非篩區(qū)乳突骨皮質(zhì)次之，兩者兼有比例最低，這與篩區(qū)內(nèi)側(cè)即是鼓竇有關(guān)；耳道壁破壞占一定比例，主要位于后上壁。

本組中以耳后膿腫為首發(fā)癥狀的5例隱蔽性中耳乳突炎和1例先天性膽脂瘤，臨床癥狀輕，體征不典型，鼓膜無(wú)穿孔，這就給最初病情發(fā)現(xiàn)和臨床診斷帶來(lái)困難，其中先天性膽脂瘤和1例隱蔽性中耳乳突炎已出現(xiàn)嚴(yán)重的乙狀竇骨壁破壞或迷路瘺管。首診為耳后膿腫的病例應(yīng)高度重視，顳骨高分辨CT掃描可發(fā)現(xiàn)乳突腔低密度軟組織影及骨質(zhì)破壞，膽脂瘤周?chē)茐那怀］^光滑或有環(huán)狀硬化帶[13]。所以，在詳細(xì)病史詢問(wèn)和查體的基礎(chǔ)上，對(duì)于癥狀持續(xù)，出現(xiàn)反復(fù)局部或全身癥狀，或者懷疑有顱內(nèi)和顱外并發(fā)癥者，影像學(xué)檢查如CT或MRI檢查極有必要。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)該并發(fā)癥的文獻(xiàn)報(bào)道仍較少，多為個(gè)例或數(shù)例報(bào)道，數(shù)十例的文獻(xiàn)極少。除了大家都認(rèn)同靜脈點(diǎn)滴抗生素應(yīng)使用于該并發(fā)癥的治療，經(jīng)報(bào)道的綜合治療方案仍然多種多樣。目前學(xué)界對(duì)治療方案仍未達(dá)成一致。1983年，Hawkins和Dru最先報(bào)告了通過(guò)穿刺引流耳后膿腫的保守治療方法[11]。以后陸續(xù)出現(xiàn)相關(guān)報(bào)道，實(shí)施非常規(guī)方法處理中耳乳突炎并發(fā)的耳后骨膜下膿腫，通過(guò)膿腫穿刺、針吸引流術(shù)腔[14-18]。大多數(shù)這些報(bào)道認(rèn)為，對(duì)急性中耳乳突炎并發(fā)骨膜下膿腫行引流術(shù)是有效、安全的，并且可以避免較高要求的乳突手術(shù)。Bauer等[14]提出膿腫針吸、鼓膜穿刺聯(lián)合抗生素的治療方法。Trijolet JP等[19]也贊同該治療方法是一種可以替代乳突切除術(shù)的保守方案。Bakhos等[20]觀察38例急性中耳乳突炎并發(fā)耳后骨膜下膿腫，通過(guò)保守治療，病情得到很好的控制。與傳統(tǒng)乳突手術(shù)相比，治愈率無(wú)顯著差異，但住院時(shí)間明顯縮短。對(duì)于保守措施，甚至有學(xué)者提出，保守治療對(duì)于急性中耳乳突炎并發(fā)乙狀竇血栓[21]、耳源性顱內(nèi)膿腫都是可行的[22]。但需要大劑量的廣譜抗生素治療，然后針對(duì)個(gè)別培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。手術(shù)是在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征和保守治療失敗后的選擇。但若乳突炎由壞死梭桿菌引起，則感染可能更具侵襲性，治療將更復(fù)雜。

因?yàn)榭股氐膹V泛應(yīng)用，對(duì)于該病病程較短，急性或單純性中耳炎并發(fā)的，考慮病理為炎性肉芽，無(wú)顱內(nèi)并發(fā)癥者，我們建議可先以保守治療為主，特別是對(duì)于嬰幼兒。本研究保守組8例均為兒童，通過(guò)抗生素足療程和劑量的治療，均獲得了痊愈。保守組住院天數(shù)和費(fèi)用明顯低于手術(shù)組，治療前后干耳率、聽(tīng)力水平、并發(fā)癥狀以及耳后膿腫復(fù)發(fā)，兩組對(duì)比無(wú)明顯差別。雖然目前中耳炎并發(fā)耳后骨膜下膿腫的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是乳突開(kāi)放手術(shù)，但對(duì)于嬰兒和兒童來(lái)說(shuō)，手術(shù)后硬腦膜、乙狀竇和面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)將增加[23]。如果術(shù)中鼓竇暴露不清還容易導(dǎo)致聽(tīng)骨鏈損傷，影響患兒聽(tīng)力水平，影響日后學(xué)習(xí)能力?？股?膿腫針吸+鼓膜穿刺引流可作為最開(kāi)始的治療方案，特別是對(duì)于基層醫(yī)院，該方案技術(shù)簡(jiǎn)便，容易得以實(shí)施。但當(dāng)治療效果差，或有顱內(nèi)外并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的，仍需上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，甚至需及時(shí)行乳突手術(shù)。

保守組8例患者入院前均給予抗生素治療，效果都較差，考慮與抗生素種類(lèi)耐藥，劑量不足，治療時(shí)間短，應(yīng)用不合理有關(guān)。本組行細(xì)菌培養(yǎng)的患者，陽(yáng)性菌以葡萄球菌及鏈球菌為主，陰性菌則以變形桿菌為主，藥敏結(jié)果中，三代頭孢中的頭孢曲松耐藥率均較低。所以入院后均予可透過(guò)血腦屏障的三代頭孢中的頭孢曲松靜脈滴注及其他輔助用藥，一定天數(shù)后耳部腫脹消退，血象、炎癥指標(biāo)正常，局部及全身癥狀消失后出院。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，輔助膿腫穿刺，不僅利于藥物敏感性檢驗(yàn)，以協(xié)助抗生素的使用，還有利于緩解耳后腫脹引起的疼痛，阻止急性中耳乳突炎的后續(xù)發(fā)展[24]。

有些學(xué)者認(rèn)為，單純?nèi)橥磺虚_(kāi)術(shù)對(duì)于耳后骨膜下膿腫仍是最有效方法。膿腫引流雖然簡(jiǎn)單、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，但并非總是有效。Hawkins DB和Dru D保守的五名患者中有三人最后需進(jìn)一步行包括乳突根治術(shù)在內(nèi)的手術(shù)[11]。Psarommatis I等[25]研究34例急性中耳乳突炎并發(fā)耳后骨膜下膿腫小兒，13例行單純?nèi)橥磺虚_(kāi)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，21例耳后針刺膿腫引流兒童，最終9例需進(jìn)一步行乳突手術(shù)。但該學(xué)者也同意最初可行足量抗生素和膿腫穿刺的保守方案，無(wú)效再行單純?nèi)橥磺虚_(kāi)術(shù)處理病變。國(guó)內(nèi)對(duì)于該并發(fā)癥文獻(xiàn)報(bào)道極少，且多為個(gè)例報(bào)道，僅1983年徐冠杰報(bào)道128例耳后骨膜下膿腫，他的治療方案是及時(shí)行乳突單鑿或乳突根治手術(shù) [8] 。

筆者建議，如果最初選用抗生素治療或聯(lián)合鼓膜穿刺、膿腫針吸等保守治療方案，效果欠佳、病變進(jìn)展的，或是考慮為先天性或后天性膽脂瘤、隱蔽性中耳炎乳突炎，或最初即并發(fā)其他顱內(nèi)外并發(fā)癥的，我們建議應(yīng)及早手術(shù)處理，以避免疾病進(jìn)展和延誤治療。如果情況允許，可以先行膿腫穿刺引流術(shù)及全身抗菌治療，當(dāng)耳后局部腫脹消退，膿液明顯減少，感染基本控制后再行手術(shù)，有利于縮小手術(shù)傷口，以避免過(guò)度局部皮膚缺陷。如果并發(fā)癥比較危急，可在抗生素使用的同時(shí)行急診或限期手術(shù)治療。對(duì)耳后骨膜下膿腫的手術(shù)方式，建議采取開(kāi)放式，特別是膽脂瘤患者，以達(dá)到清除病灶，獲得干耳，阻止疾病進(jìn)展，利于通過(guò)外耳道觀察術(shù)腔的目的。45例患者中，后天性膽脂瘤15例，先天性膽脂瘤1例，建議均應(yīng)盡早手術(shù)治療，在完全切除病灶的基礎(chǔ)上盡可能保留聽(tīng)力功能。隱蔽性中耳乳突炎，也應(yīng)盡快手術(shù)治療，以減少并發(fā)癥[26]。顴弓根膿腫與耳后膿腫常有包膜分隔，自身也被纖維條索隔成分腔，術(shù)中清除包膜及纖維隔，一一打開(kāi)膿腔，清除病變?nèi)庋拷M織，以利于術(shù)后乳突鼓室術(shù)腔的上皮化，增加干耳率，同時(shí)也降低了膿腔殘留引起的癥狀及膿腫擴(kuò)散引起其他鄰近部位并發(fā)癥的可能。耳后骨膜下膿腫穿破后形成的瘺管，需待中耳乳突術(shù)腔病灶根除后才能行切口修補(bǔ)，才能得以成功。