開(kāi)放  共享  積極  共贏

    尋常痤瘡是一種慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，好發(fā)于青春期人群，男性略多于女性，皮損主要發(fā)生于顏面、胸背部，臨床上以粉刺、炎性丘疹、膿皰或結(jié)節(jié)囊腫為特征，易反復(fù)發(fā)作。本病類似于中醫(yī)文獻(xiàn)中的“痤”“肺風(fēng)粉刺”“粉刺”等。病名記載最早見(jiàn)于《素問(wèn)·生氣通天論》：“汗出見(jiàn)濕，乃生痤痱……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶。郁乃痤?！?/p>

    本病是一種多因素的疾病，其發(fā)病主要與雄激素水平、皮脂大量分泌、痤瘡丙酸桿菌增殖、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常及炎癥因素有關(guān)。初起皮損為散在的毛囊性丘疹，有白頭粉刺、黑頭粉刺，可擠出白色或淡黃色脂栓?；?yàn)檠装Y性丘疹、小膿皰，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)紫紅色結(jié)節(jié)、膿腫、囊腫，甚至破潰形成竇道、瘢痕，愈合留有色素沉著及萎縮性瘢痕。

    中醫(yī)古籍中有關(guān)本病病機(jī)、治療的論述很多。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！薄锻饪普凇吩唬骸胺物L(fēng)、粉刺、酒渣鼻三名同種，粉刺屬肺、酒渣鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散所致?！鼻宕夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣·肺風(fēng)粉刺》記載：“此證由于肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁。宜內(nèi)服枇杷清肺飲，外敷顛倒散，緩緩自收功也?！?/p>

    中醫(yī)認(rèn)為本病多因飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味，致肺胃濕熱或飲食自倍，傷及脾胃，脾虛濕蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)邪而發(fā)病。亦有日久煎熬津液，濕聚成痰，血行不暢，痰瘀互結(jié)或腎陰不足，相火過(guò)旺，沖任失調(diào)而成本病。

    張志禮認(rèn)為本病有虛實(shí)之異，治療時(shí)應(yīng)加以詳辨。青春期患者，飲食多不節(jié)制，生活亦不規(guī)律，初發(fā)本病，體質(zhì)較為壯實(shí)，呈現(xiàn)生機(jī)勃勃之象，常以實(shí)證、熱證為主。病久反復(fù)發(fā)作，耗傷津液，陰虛火旺或情志因素致肝失疏泄，沖任失調(diào)，則以虛中有實(shí)，虛實(shí)夾雜為主。在治療中，應(yīng)根據(jù)具體辨證，結(jié)合患者兼證表現(xiàn)，實(shí)證宜瀉、熱證宜清、痰濕宜化、瘀結(jié)宜散，以平衡臟腑，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)為要，達(dá)到邪去正安的目的。

（一）肺胃濕熱證

[主證]皮疹以紅色丘疹為主，面色紅且出油較多，可自覺(jué)瘙癢，伴納食多，口臭，喜冷飲，大便干燥。舌質(zhì)紅，苔白或黃膩，脈弦滑。

[辨證]肺胃濕熱，外感毒邪。

[治法]清肺胃熱，除濕解毒。

[處方]枇杷清肺飲加減。

枇杷葉10g  桑白皮15g  黃芩10g  梔子10g

黃連10g  熟大黃10g  牡丹皮15g  金銀花15g

連翹15g  蒲公英30g  薏苡仁30g  車前子15g（包）

（二）脾虛濕盛證

[主證]皮疹以粉刺為主，面部油膩，多伴納差，腹脹，便溏。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白或膩，脈滑。

[辨證]脾虛濕盛。

[治法]健脾除濕。

[處方]生白術(shù)10g生枳殼10g生薏仁30g芡實(shí)10g 生扁豆10g 茯苓10g 川萆薢10g 黃柏10g

金銀花15g  連翹15g

（三）痰瘀互結(jié)證

[主證]皮疹除粟粒大小丘疹外，常發(fā)生黃豆大或櫻桃大之結(jié)節(jié)或囊腫，皮色暗紅，顏面皮膚出油較多。舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白或白膩，脈滑或沉澀。

[辨證]痰瘀互結(jié)。

[治法]活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。

[處方]海藻玉壺湯合桃紅四物湯加減。

浙貝母15g    海藻10g    陳皮10g    連翹15g

川芎10g    赤芍15g    當(dāng)歸10g    桃仁10g

紅花10g    夏枯草15g    金銀花15g    大黃5g

（四）沖任不調(diào)證

[主證]患者為成年女性，皮疹多發(fā)于口周或下頜，月經(jīng)前皮疹加重，或伴月經(jīng)先后不定期，經(jīng)前乳房、小腹脹痛，心煩易怒，身倦乏力。舌質(zhì)淡或嫩紅，苔白，脈細(xì)或弦。

[辨證]沖任不調(diào)，內(nèi)有蘊(yùn)熱。

[治法]調(diào)補(bǔ)沖任，清熱化瘀。

[處方]金菊香方加減。

益母草10g 香附10g 生地15g 牡丹皮15g

地骨皮15g 桑白皮15g黃芩10g 梔子10g

金銀花15g 野菊花15g熟大黃10g

隨證加減：以上四證，如胃熱熾盛，口渴便秘明顯者，加生石膏、知母；皮疹疼痛明顯，加野菊花、苦地丁、蒲公英；皮膚油膩者，加側(cè)柏葉、生山楂、澤瀉；腹脹，便溏明顯者，加炒白術(shù)、厚樸、木香；囊腫硬結(jié)難消者，加三棱、莪術(shù)；月經(jīng)不調(diào)者，加當(dāng)歸、白芍；乳房脹痛者，加枳殼、全瓜蔞、玫瑰花；下頜及下頦部反復(fù)起疹，屬陰虛火旺者，加黃柏、知母等。

    本病的發(fā)生與肺胃濕熱關(guān)系密切，凡脾胃素虛，或飲食不節(jié)傷及脾胃，均可導(dǎo)致運(yùn)化失常；過(guò)飲茶酒，恣食油膩魚(yú)腥之品，亦可助濕化熱，濕熱互結(jié)，熏蒸頭面，致使皮脂分泌過(guò)盛，皮膚油膩，復(fù)感毒邪，阻塞毛竅，使氣血壅滯，外發(fā)肌膚而生膿皰。日久血瘀氣滯，形成囊腫結(jié)節(jié)?，F(xiàn)將張志禮治療痤瘡臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

（一）內(nèi)治經(jīng)驗(yàn)

    張志禮認(rèn)為，本病的治療，應(yīng)抓住“濕盛熱重，日久則血瘀氣滯”這一病機(jī)主線，在臨診時(shí)，常給予清肺胃濕熱的桑白皮、黃芩、生梔子。同時(shí)又針對(duì)不同的證型，結(jié)合兼證表現(xiàn)，給予配伍應(yīng)用。不同年齡階段和不同性別的痤瘡患者，因其自身特點(diǎn)的差異，常有不同臨床表現(xiàn)，亦應(yīng)因人而異，辨證施治。血?dú)夥絼偟哪贻p人，素體健壯，陽(yáng)熱偏盛，在治療時(shí)宜應(yīng)用大量清熱解毒的金銀花、連翹、蒲公英、野菊花等。陽(yáng)明腑實(shí)，大便秘結(jié)者，宜應(yīng)用熟大黃、全瓜蔞、決明子以達(dá)到通腑泄熱的功效。中年女性患者，病情常與情志有關(guān)，肝主疏泄，助脾運(yùn)化；脾主運(yùn)化，若氣機(jī)通暢，又有助于肝氣的疏泄。如肝失疏泄，氣機(jī)不利，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，氣滯于中，濕阻于內(nèi)，可表現(xiàn)為肝脾失調(diào)、沖任不調(diào)的癥狀，因此在清熱利濕、健脾益氣的基礎(chǔ)上，常配伍香附、益母草、赤白芍等，取其調(diào)和沖任、理氣活血之意，使氣機(jī)調(diào)順，血流通暢，沖任調(diào)和，癥狀消除。對(duì)于病程日久，皮疹腫硬結(jié)聚不易消散者，臨床治療較為棘手，痰濕與瘀血凝結(jié)不散，形成結(jié)節(jié)、囊腫皮損，甚則瘢痕，在治療上常應(yīng)用活血軟堅(jiān)散結(jié)的藥物，如夏枯草、生牡蠣、紅花、當(dāng)歸等，并以野菊花引經(jīng)于上，共奏奇效。

痤瘡煎是張志禮治療肺胃濕熱型痤瘡、脂溢性皮炎的常用方劑。方中主要藥物有金銀花、連翹、苦參、當(dāng)歸、桑白皮、枇杷葉、丹參、黃芩、梔子、瓜蔞等。功效為清熱除濕解毒。方中以金銀花、連翹清熱解毒；黃芩、桑白皮、枇杷葉清瀉肺熱，并配伍苦參清熱燥濕，梔子清三焦實(shí)火，瓜蔞清熱散結(jié)、潤(rùn)腸通便；當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血、補(bǔ)血調(diào)經(jīng)。本方應(yīng)用當(dāng)歸甘溫之品，既可調(diào)女性經(jīng)帶異常，又有防大量苦寒藥長(zhǎng)期服用傷及脾胃之意，這與古方枇杷清肺飲中應(yīng)用人參治療痤瘡有異曲同工之妙。全方配伍使用，藥專力宏，濕熱毒邪兼顧治之，可取得良好的效果?，F(xiàn)代藥理證明，黃芩、連翹可以降低毛細(xì)血管的通透性，減少炎性滲出；黃芩可以降低垂體分泌促性腺激素；丹參有較強(qiáng)的抗炎作用，可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂。在臨床治療時(shí)以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)代病因?qū)W和藥理研究遣方用藥，是張志禮組方用藥的原則，也是取得良好療效的原因之一。

    在中成藥使用上，根據(jù)患者病情，辨證選用梔子金花丸、歸參丸、枇杷葉膏、小敗毒膏、連翹敗毒丸、散結(jié)靈、大黃?蟲(chóng)丸等。

（二）外治經(jīng)驗(yàn)

    張志禮在痤瘡的外治方面，常根據(jù)具體皮損選用合適的劑型和功效的藥物治療。皮膚脂溢明顯，顏面油膩光亮，常選用大皂角30g、透骨草30g，水煎外洗。毛囊性炎性丘疹及粉刺常外用顛倒散洗劑或硫雷洗劑。膿皰及紅色炎性丘疹明顯者，可外用顛倒散15g、百部酒100ml，混勻外擦。結(jié)節(jié)或囊腫者，可用黑布藥膏及復(fù)方化毒膏各等量混勻，2～4粒梅花點(diǎn)舌丹研細(xì)混勻厚敷。在治療時(shí)，要囑患者局部小面積試用，避免發(fā)生局部刺激或過(guò)敏反應(yīng)。

（三）辨病辨證，論治要點(diǎn)

    張志禮指出，頭面部常見(jiàn)的3種疾病，即尋常痤瘡、脂溢性皮炎、酒渣鼻（玫瑰痤瘡）都與內(nèi)分泌紊亂、消化功能障礙有關(guān)，常同時(shí)并存。但具體到每位患者，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真診查，辨證分析，明確哪種病癥為主。一般來(lái)說(shuō)，脂溢性皮炎以紅色斑片、油性脫屑為主，而診斷尋常痤瘡必須具備丘疹、粉刺或結(jié)節(jié)，酒渣鼻則以毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛囊口擴(kuò)張、五點(diǎn)分布為特點(diǎn)。中醫(yī)辨此三者雖均與肺胃蘊(yùn)熱或濕熱有關(guān)，但脂溢性皮炎多為濕重于熱，以清脾除濕湯為主方；尋常痤瘡有粉刺、囊腫，以枇杷清肺飲、梔子金花湯為主或用桃紅二陳湯加減；而酒渣鼻常有血熱血瘀，常用枇杷清肺飲與涼血五花湯合方治之。

（四）用藥分析

    我們對(duì)張志禮在1990—2000年間用中醫(yī)治療尋常痤瘡的部分處方進(jìn)行了用藥規(guī)律、特點(diǎn)分析，結(jié)果如下：從中藥使用頻次統(tǒng)計(jì)，前15位依次是黃芩、野菊花、地骨皮、生梔子、桑白皮、牡丹皮、金銀花、生地、赤芍、全瓜蔞、香附、益母草、熟大黃、羚羊角粉、連翹。從藥物功效分析，清熱類藥物應(yīng)用最多，其次常佐以養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)、除濕散結(jié)功效的藥物。女性患者最常應(yīng)用香附、益母草，使用頻率超過(guò)95%。清熱類藥物中，清肺胃熱、清熱解毒藥物應(yīng)用頻率近100%。在具有除濕功效的藥物中，常應(yīng)用生薏苡仁、苦參、白鮮皮、車前子、冬瓜皮，并注意顧護(hù)脾胃，避免寒涼藥物傷及脾胃，常配伍白術(shù)、茯苓、陳皮。

孫某，男，20歲。1988年9月20日初診。

患者自15歲開(kāi)始，面部反復(fù)出現(xiàn)紅丘疹，未予重視。近1年紅色丘疹、膿皰有所加重，自覺(jué)癢痛，納眠可，二便調(diào)。皮科檢查：前額、雙頰、下頦及頸部多見(jiàn)米粒至黃豆大小的紅色丘疹，部分黑頭粉刺，散在色素沉著斑點(diǎn)。舌尖紅，苔黃膩，脈弦滑。

[中醫(yī)診斷]肺風(fēng)粉刺。

[西醫(yī)診斷]痤瘡。

[辨證]肺胃濕熱，外感毒邪。

[治法]清肺胃熱，除濕解毒。

[處方]枇杷葉10g  桑白皮10g  地骨皮10g  黃芩10g  

金銀花15g 連翹10g 夏枯草10g 赤芍10g

生薏苡仁20g 枳殼10g 陳皮10g 紅花10g

配合顛倒散外用。

[二診]服前方14劑，面部皮疹未見(jiàn)新出，但仍較紅，癢痛略減，舌質(zhì)紅苔薄白，脈弦滑。上方去金銀花、赤芍、生薏苡仁、枳殼、陳皮、紅花，加炒梔子10g、生石膏15g、天花粉10g、白茅根10g、蒲公英30g、川萆薢10g，加強(qiáng)清熱涼血、解毒除濕之功，同時(shí)外用硫雷洗劑。

[三診]服用前方14劑，面部紅疹部分消退，見(jiàn)色素沉著斑點(diǎn)，舌質(zhì)紅苔薄白，脈滑。前方去白茅根、天花粉、生石膏，加野菊花10g、紅花10g、馬齒莧20g，以鞏固療效。

[四診]前方繼服7劑，患者面部皮疹明顯消退，頸部散在少數(shù)丘疹，舌尖紅苔白略膩，脈滑。病情好轉(zhuǎn)，停服中藥湯劑，改為除濕丸、連翹敗毒丸口服，維持治療，并囑其少食辛辣、油煎及糖食。

[按語(yǔ)]患者年輕男性，素體健壯，陽(yáng)熱偏盛，皮疹主要表現(xiàn)為炎性丘疹、膿皰，結(jié)合舌脈表現(xiàn)，辨證為肺胃濕熱證，治以清肺胃熱、除濕解毒之法。方中枇杷葉、桑白皮、地骨皮、黃芩清肺熱瀉火；金銀花、連翹、夏枯草清熱解毒散結(jié)；赤芍、紅花活血；生薏苡仁、枳殼、陳皮理氣健脾。用藥后皮疹仍色紅，兼癢痛，方藥加強(qiáng)清熱涼血解毒力量，病情穩(wěn)定后，加強(qiáng)活血化瘀之力，以助淡化炎癥后印痕，并服用中成藥?kù)柟摊熜А?/p>