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最近上海的陳先生很困惑。
“我今年42歲。一個月前單位體檢，發(fā)現(xiàn)血尿酸偏高，由于沒有任何癥狀，所以也沒進(jìn)行治療。一周前，吃了大量海鮮后，我右腳大腳趾又腫又痛。 朋友說我這是高尿酸引起的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，并給我推薦了降尿酸藥別嘌醇片。不料，用藥后，我的關(guān)節(jié)痛癥狀不但沒有減輕，反而疼痛還加重了。請問這是什么原因？”
上海安達(dá)醫(yī)院內(nèi)科 王仁忠 痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂引起尿酸產(chǎn)生過多和/或尿酸排泄障礙的疾病，臨床主要表現(xiàn)為高尿酸血癥和急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的重要生化基礎(chǔ)，也是診斷痛風(fēng)的重要指標(biāo)。
需特別指出的是，只有10%～20%的高尿酸血癥患者會發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。
日常暴飲暴食，特別是吃了大量動物內(nèi)臟或帶殼類海鮮后，引起血尿酸突然升高，或初次服用大劑量降尿酸藥物時，引起血尿酸突然降低，都可引起急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。而陳先生的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎這兩個原因都涉及到了。
要治療痛風(fēng)就要治療高尿酸血癥和急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。其中正確服用抗痛風(fēng)藥是治療痛風(fēng)的關(guān)鍵。
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙。其中最常累及單側(cè)中趾及第一跖趾關(guān)節(jié)。
雖然急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也是由高尿酸血癥引起，但急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期應(yīng)首先盡快緩解疼痛，在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎沒有得到緩解前，任何降低高尿酸血癥的治療通常都是禁忌的，但在急性痛風(fēng)發(fā)作前已經(jīng)使用的降尿酸藥物可以繼續(xù)使用。
如果本次急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作是由于調(diào)整降尿酸藥物劑量后引起的，則應(yīng)把降尿酸藥物的劑量調(diào)整到原來的劑量。
常用緩解急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物包括非甾體抗炎藥、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素。各種非甾體抗炎藥是目前治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的首選藥物，能有效緩解急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的癥狀。吲哚美辛：首劑為75～100毫克，隨后每次50毫克，一日3次，口服，直到關(guān)節(jié)痛緩解。
羅非昔布：每次25毫克，一日1次，口服。癥狀緩解后減量，5～7天后停藥。以上藥物禁止同時服用兩種或兩種以上，否則會加重藥物不良反應(yīng)，尤其是消化道不良反應(yīng)，如出血和潰瘍。是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥。由于其治療劑量與中毒劑量接近，且毒性較大，所以目前臨床上已逐漸減少使用。推薦劑量為每次0.5毫克，一日3次。使用后關(guān)節(jié)疼痛一般在48小時內(nèi)可得到緩解，緩解后改為一日1～2次，維持?jǐn)?shù)天后停藥。當(dāng)上述藥物治療無效或不能使用時，或急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作累及大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀時可考慮使用。
潑尼松：40毫克，一日1次，3～7天后迅速減量或停藥，療程最多不超過兩周。高尿酸血癥是引起急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要原因，因此將尿酸控制在正常范圍、控制引起急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的誘因，才能避免急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。
降尿酸治療應(yīng)在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀完全緩解后1～2周開始，如在降尿酸治療過程中出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，則降尿酸藥物應(yīng)維持原劑量繼續(xù)服用，同時治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，待急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解2周后再增加降尿酸藥物劑量，使血尿酸指標(biāo)控制在正常范圍。如果患者同時合并心、腦、腎疾病，那么血尿酸大于480微摩/升就應(yīng)進(jìn)行降尿酸治療。由于血尿酸過低也可增加阿爾茨海默病和帕金森病的風(fēng)險，因此建議降血尿酸不應(yīng)低于180微摩/升。 主要抑制近端腎小管對尿酸的重吸收，從而增加尿酸的排泄，達(dá)到降尿酸目的。這類藥物適用于腎功能良好患者。在用藥期間應(yīng)多飲水并同時服用碳酸氫鈉，一日3～6克。苯溴馬隆：一日25毫克，每4周監(jiān)測血尿酸，如不達(dá)標(biāo)，可逐漸增加劑量至一日100毫克。
苯磺舒：初始劑量，每次0.25克，一日2次，兩周后可逐漸增加劑量，增大劑量不能超過一日2克。
主要抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸生成減少。適用于尿酸生成過多或不適合使用排尿酸藥物的患者。
別嘌醇：每次100毫克，一日2～4次，最大劑量為一日600毫克，待血尿酸降至360微摩/升，可將劑量減至最小劑量，對于腎功能不全患者應(yīng)劑量減半。
非布司他：初始劑量為一日20毫克，每4周監(jiān)測血尿酸，不達(dá)標(biāo)者可逐漸增加劑量，最大劑量可達(dá)一日80毫克。具體選用哪一類降尿酸藥物，應(yīng)根據(jù)腎功能和24小時尿液中尿酸總排出量來決定。
如腎功能良好，尿酸排出量少，宜選用排尿酸藥物（如苯溴馬隆等）。
如腎功能減退，或尿酸排出量多，宜選用抑制尿酸生成藥（如非布司他等)。
為了防止在降尿酸治療期間發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，建議在開始降尿酸治療的最初6個月，同時服用小劑量吲哚美辛，一日25毫克；或秋水仙堿，一日0.5毫克；或潑尼松，一日5毫克。
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