王先生：保險(xiǎn)公司就是“摳字眼”，保險(xiǎn)公司說(shuō)肺動(dòng)脈高壓必須是原發(fā)的，診斷上說(shuō)是因?yàn)橄到y(tǒng)性紅斑狼瘡引起的，不屬于原發(fā)的，那行我認(rèn)；我媳婦還確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，就差了一個(gè)理賠條件，這個(gè)要求我也不懂，保險(xiǎn)公司說(shuō)這個(gè)達(dá)不到就不能理賠，也行；但是另一種系統(tǒng)性硬皮病，診斷證明和這個(gè)保單上條款就是一字不差，為什么也不能理賠呢？

很多人都說(shuō)一生當(dāng)中能罹患一次重大疾病就不錯(cuò)了，第二次、第三次的概率比中彩票頭獎(jiǎng)都難！這不這么小的概率就確實(shí)的發(fā)生在王先生妻子的身上，確診出三種重大疾病，每種都在保險(xiǎn)合同有相關(guān)的疾病對(duì)應(yīng)，但因?yàn)榫鶝](méi)有達(dá)到理賠條件而被保險(xiǎn)公司拒賠。

商業(yè)保險(xiǎn)就真的那么“不保險(xiǎn)”？投保容易，真就理賠“那么難”？

確實(shí)保險(xiǎn)的種類眾多，保單合同本身?xiàng)l條框框也復(fù)雜繁多，這也導(dǎo)致了不少保險(xiǎn)理賠糾紛的發(fā)生，到底我們普通消費(fèi)者應(yīng)不應(yīng)該買保險(xiǎn)，怎么買保險(xiǎn)才是合理的，出現(xiàn)理賠糾紛應(yīng)該如何維護(hù)自己的合法權(quán)益呢？

下面通過(guò)這個(gè)案例給大家分析并解決上面大家都十分關(guān)心的問(wèn)題：

據(jù)《河南濮陽(yáng)生活幫欄目》于2019年5月份名為《市民陷保險(xiǎn)理賠糾紛，緣何投保容易理賠難》報(bào)道了一期這樣一個(gè)案例。

01

案例回顧

河南濮陽(yáng)市的王先生于2016年就為自己愛(ài)人投保了一份重大疾病險(xiǎn)。2018年，王先生的愛(ài)人不幸患病，而且也在投保保障病種之列，可是他們卻遇到了投保容易理賠難的尷尬境遇，那么事情到底是怎么回事呢？

據(jù)王先生介紹，他為愛(ài)人是通過(guò)熟人介紹在泰康人壽購(gòu)買了一份名為《康逸人生重大疾病保險(xiǎn)》，保單保障42種重大疾病，10種輕癥，保額12萬(wàn)，年交保費(fèi)3000多元。而王先生的妻子非常不幸確診出三種疾病，分別為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺動(dòng)脈高壓、硬皮病，這三種疾病都在該合同中有對(duì)應(yīng)的保障疾病名稱。

按理說(shuō)，這三種疾病只要有一種符合該合同的理賠條件就可以進(jìn)行理賠，而王先生在妻子確診出相關(guān)疾病之后就聯(lián)系了相關(guān)業(yè)務(wù)人員，因?yàn)樵诋?dāng)初購(gòu)買保險(xiǎn)的時(shí)候，業(yè)務(wù)員就跟王先生承諾過(guò)，只要重大疾病確診就可以申請(qǐng)理賠，不用等到出院，只需要把病歷和醫(yī)院的相關(guān)診斷證明準(zhǔn)備齊全后，等待公司審核就可以了。

然而之后，該業(yè)務(wù)員回復(fù)王先生，因?yàn)榕R近春節(jié)假期，這個(gè)情況是可以理賠的但是可能要等到過(guò)節(jié)之后上班才能理賠款到賬，讓王先生不要著急，耐心等待一下。等到過(guò)完年大概過(guò)了一個(gè)月左右，王先生收到了該保險(xiǎn)公司的電話，意思是王先生愛(ài)人的癥狀病情太輕，達(dá)不到該保險(xiǎn)公司的理賠標(biāo)準(zhǔn)。讓王先生非常氣憤的是，當(dāng)時(shí)一開(kāi)始還說(shuō)能理賠，但后來(lái)又說(shuō)不能理賠了。

在此期間王先生也根據(jù)妻子的診斷病例和合同相關(guān)疾病的理賠條件進(jìn)行了反復(fù)的比對(duì)，發(fā)現(xiàn)

1、肺動(dòng)脈高壓

該合同關(guān)于嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，要求靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)30mmHg，而自己的妻子已經(jīng)達(dá)到了90mmHg以上。

2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

已經(jīng)完全符合合同約定的前兩項(xiàng)理賠條件，但并不符合最后一項(xiàng)關(guān)于內(nèi)生肌酐清除率低于每分鐘30ml的約定。

3、系統(tǒng)性硬皮病

據(jù)王先生介紹，診斷的內(nèi)容和合同約定的理賠條件一字不差。

之后記者跟隨王先生來(lái)到了當(dāng)?shù)厍遑S縣泰康人壽保險(xiǎn)公司，相關(guān)工作人員以理賠專員及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)去外地開(kāi)會(huì)為由，自己不清楚這塊，建議王先生到上級(jí)分公司去了解情況。

隨后記者和王先生來(lái)到了位于榮域?qū)懽謽堑奶┛等藟郾ｋU(xiǎn)有限責(zé)任公司——河南濮陽(yáng)中心支公司。

相關(guān)工作人員給王先生進(jìn)行了相關(guān)的解釋：首先肺動(dòng)脈高壓必須是原發(fā)性的，何為原發(fā)性意思就是它不是由其他疾病引起的，或者說(shuō)是由不明原因引起的，才叫原發(fā)性；您這個(gè)肺動(dòng)脈高壓是由這個(gè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡所引起的，所以說(shuō)這個(gè)不能歸到原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓里面。

至于系統(tǒng)性紅斑狼瘡關(guān)于“內(nèi)生肌酐清除率低于每分鐘30ml”，這個(gè)指標(biāo)是反應(yīng)腎病到達(dá)的一種程度，一般低于這個(gè)數(shù)值多對(duì)應(yīng)慢性腎病四期，屬于腎功能損傷比較嚴(yán)重的情況，合同約定該疾病要滿足下列全部條件才能理賠，沒(méi)有滿足自然不能進(jìn)行理賠。

而對(duì)于系統(tǒng)性硬皮病，記者沒(méi)有拍到相關(guān)畫(huà)面，我們也不知道不符合的準(zhǔn)確原因在哪，只知道最后該公司負(fù)責(zé)人表示，王先生妻子的情況確實(shí)沒(méi)有達(dá)到相關(guān)疾病的理賠標(biāo)準(zhǔn)。

從這三種疾病中，都指向同一器官“腎臟”看出，我推斷王先生妻子的腎臟最大可能是一側(cè)出現(xiàn)了問(wèn)題或者沒(méi)有達(dá)到“尿毒癥”的狀態(tài)，所以不符合兩項(xiàng)疾病的理賠條件。

最后王先生表示，對(duì)于保險(xiǎn)公司這樣的回復(fù)非常不滿意原因是：在當(dāng)初投保的時(shí)候，并沒(méi)有人跟自己進(jìn)行過(guò)相關(guān)的說(shuō)明，導(dǎo)致自己并不知道想要理賠要滿足這么多相關(guān)的理賠條件，僅僅是誤以為只要確診相關(guān)重大疾病就可以賠付；而且當(dāng)時(shí)業(yè)務(wù)員也沒(méi)有對(duì)相關(guān)條款進(jìn)行解讀當(dāng)時(shí)只是問(wèn)我，妻子之前有沒(méi)有過(guò)疾病史、住院史、高血壓、糖尿病等這些情況，如果沒(méi)有就可以直接簽字投保讓保單生效。

對(duì)于王先生的遭遇我深表同情，我作為一名保險(xiǎn)從業(yè)者最害怕的就是遇到客戶生病住院卻沒(méi)有達(dá)到合同相關(guān)疾病的理賠要求，尤其是疾病較重的情況卻又不在保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)，一邊王先生還要照顧生病住院的妻子，另一邊還要應(yīng)對(duì)與保險(xiǎn)公司的“扯皮糾紛”，這其中要是涉及到不夠住院費(fèi)用更是難上加難，那么這個(gè)案例給我們帶來(lái)哪些啟示呢？

1、商業(yè)保險(xiǎn)是否真的就不“保險(xiǎn)”

2、我們普通消費(fèi)者買保險(xiǎn)要注意什么

3、案例中王先生能通過(guò)什么辦法維護(hù)自身權(quán)益

02

商業(yè)保險(xiǎn)是否真的就不“保險(xiǎn)”

一、商業(yè)保險(xiǎn)是采用“寬進(jìn)嚴(yán)出”的策略

很多人都覺(jué)得保險(xiǎn)買的容易，理賠難，現(xiàn)實(shí)中確實(shí)如此。商業(yè)保險(xiǎn)的機(jī)制是“寬進(jìn)嚴(yán)出”，大部分情況只有在出險(xiǎn)報(bào)案之后保險(xiǎn)公司才會(huì)對(duì)你從頭到尾進(jìn)行核查，而對(duì)于投保前是否符合保險(xiǎn)的投保要求，有沒(méi)有隱瞞告知這些基本問(wèn)題，保險(xiǎn)公司才不會(huì)管你，如果你想?！靶÷斆鳌币詾殡[瞞情況或者帶病投保就能占得保險(xiǎn)公司便宜，那以后真要出險(xiǎn)可是要吃大虧的。

即便你把自己的實(shí)際情況告知業(yè)務(wù)員，業(yè)務(wù)員也很有可能不會(huì)把你真實(shí)的情況告知保險(xiǎn)公司，按道理你自認(rèn)為業(yè)務(wù)人員畢竟是專業(yè)的，他說(shuō)沒(méi)事或者不影響就可以，一旦出了紕漏，也是業(yè)務(wù)員和保險(xiǎn)公司的責(zé)任，對(duì)，確實(shí)是這樣。但是你要考慮的問(wèn)題是，保險(xiǎn)公司銷售人員流動(dòng)性是非常大的，即便你因?yàn)槭鞘烊私榻B處于對(duì)他本身的信任而相信有情況可以不用告知，但未來(lái)他是否還在職，能不能承擔(dān)起這樣的責(zé)任這可說(shuō)不好。很多案例都是因?yàn)檩p信“熟人”，隱瞞真實(shí)情況結(jié)果出險(xiǎn)被保險(xiǎn)公司拒賠被坑的大有人在。

所以有情況想買保險(xiǎn)一定不要輕易“瞎”買，或者輕易相信業(yè)務(wù)員的“承諾”。

當(dāng)然如實(shí)告知也分很多種情況，說(shuō)起來(lái)也比較復(fù)雜，這里我就給大家介紹一些基本的正規(guī)方式做為參考：

1、對(duì)于中意的產(chǎn)品投保前一定要看合同相關(guān)健康告知的要求

我國(guó)保險(xiǎn)采用的是“有限告知”，意思就是保險(xiǎn)公司問(wèn)到的情況要如實(shí)回答，不涉及的就不用回答；而對(duì)于模棱兩可的問(wèn)題，最好搞清楚結(jié)果在做決定。

當(dāng)然這些告知問(wèn)題都要基于有可查詢的憑證，比如說(shuō)最近有感冒、發(fā)燒、咳嗽這些你沒(méi)住院也沒(méi)做什么檢查，你說(shuō)你告訴保險(xiǎn)公司那就是沒(méi)事找事。還有一種比如抽煙、酗酒、體重之類的，這些動(dòng)態(tài)可控制又沒(méi)有憑證記錄的，你不用想，說(shuō)出來(lái)肯定對(duì)自己不利，你不說(shuō)保險(xiǎn)公司也沒(méi)有辦法掌握這些情況，所以類似這種的即便上面有要求，你也不用太在意。

2、買保險(xiǎn)前或者沒(méi)有足夠保障前不要輕易體檢

簡(jiǎn)單來(lái)講，目前我國(guó)保險(xiǎn)各家公司的健康問(wèn)卷還非?！奥浜蟆?，如果按照上面全部?jī)?nèi)容如實(shí)回答，100人當(dāng)中有10個(gè)人能完全符合健康告知要求就不錯(cuò)了，但你要不如實(shí)告知又怕最后保險(xiǎn)公司以這個(gè)內(nèi)容玩點(diǎn)“幺蛾子”造成理賠糾紛就犯不上了，體檢就是常常被我們忽略的一個(gè)問(wèn)題。

4月份的時(shí)候一位頭條的朋友把他愛(ài)人的體檢報(bào)告給我看了，跟我說(shuō)這是他們公司每年都會(huì)進(jìn)行的常規(guī)體檢，我看了之后真覺(jué)得有些人想買保險(xiǎn)真“挺難的”。其中最常見(jiàn)的BMI指標(biāo)（身高與體重比），他妻子就很明顯不合格，因?yàn)槭悄戏饺耍毡槎计?，按照保險(xiǎn)公司健康告知的要求這就不符合，你說(shuō)要是告知吧，有點(diǎn)“小題大做”；你要不告知吧，誰(shuí)也不能保證未來(lái)不會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，結(jié)合他妻子其他體檢項(xiàng)目看來(lái)，有異常的地方還不少，最后我建議他找當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)公司走“體檢核?！保尡ｋU(xiǎn)公司下“體檢件”最后結(jié)果要是能接受就投保，網(wǎng)上的產(chǎn)品就算性價(jià)比在高也先別考慮了。

3、對(duì)于有過(guò)既往病史和住院史想要買保險(xiǎn)的

現(xiàn)在保險(xiǎn)投保一般分為兩個(gè)大渠道，一種是線上（互聯(lián)網(wǎng)銷售），一種是線下（通過(guò)營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)銷售），線上的優(yōu)勢(shì)在于保險(xiǎn)產(chǎn)品更豐富，性價(jià)比更高，很多人逐漸開(kāi)始選擇線上渠道購(gòu)買保險(xiǎn)。而對(duì)于有過(guò)既往病史和住院史的，自己是否能完全符合健康告知的要求，對(duì)于很多人也不敢確定，這時(shí)候線上渠道就提供了一種叫做“智能核?！钡姆?wù)，通過(guò)智能核保逐項(xiàng)選擇，就可以知道自身情況最后的投保結(jié)果是什么，這樣不僅能夠清楚的知道自己的情況投保會(huì)是什么結(jié)果，也還不會(huì)留下“痕跡”，所以并不會(huì)影響你選擇別的公司產(chǎn)品，這樣我們就能大體了解各家保險(xiǎn)公司對(duì)于自身實(shí)際情況是一種什么核保態(tài)度。

但是智能核保也有局限性，一些情況得不到準(zhǔn)確的結(jié)果，這個(gè)時(shí)候有些公司就會(huì)開(kāi)通“郵箱審核”，意思就是把之前相關(guān)的診斷和病例拍照發(fā)給保險(xiǎn)公司，由保險(xiǎn)公司的專職核保人員來(lái)判斷最后的核保結(jié)果。

而對(duì)于之前既往病史比較嚴(yán)重的或者有很多異常的，就只能選擇線下保險(xiǎn)公司“體檢核?！钡姆绞竭M(jìn)行，意思就是保險(xiǎn)公司讓你做相關(guān)檢查，根據(jù)結(jié)果來(lái)判斷是否承保，以提出什么附加條件進(jìn)行承保。

而我們?yōu)榱讼胍炎约旱睦孀畲蠡?，線下體檢承保盡量選擇中意公司打“開(kāi)門紅”的時(shí)候。因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候很多保險(xiǎn)公司都會(huì)適當(dāng)放寬核保要求，比如正常需要加費(fèi)、延期或者做責(zé)任免除的情況，在開(kāi)門紅期間就很有可能按照標(biāo)準(zhǔn)體承保，當(dāng)然這個(gè)不絕對(duì)，還是要看之前既往病史達(dá)到什么程度，是否痊愈，間隔了多久等等。

03

我們普通消費(fèi)者買保險(xiǎn)要注意什么

通過(guò)這個(gè)案例，我們要知道，商業(yè)保險(xiǎn)中的重大疾病保險(xiǎn)是“有條件賠付”的險(xiǎn)種，即便出險(xiǎn)確實(shí)合同中也有相關(guān)疾病的保障，但想要獲得理賠還要滿足相應(yīng)的條件才可以。保險(xiǎn)是合同，一切以合同約定為準(zhǔn)，不以任何人的意志為轉(zhuǎn)移。

很多人覺(jué)得既然重大疾病保險(xiǎn)要達(dá)到相關(guān)條件才能賠，多半也是“半死不活”的狀態(tài)，那我們還有買重大疾病保險(xiǎn)的必要嗎？

當(dāng)然有，既然有拒賠的，自然也有理賠的，只不過(guò)我們平常人不太關(guān)注理賠成功的案例而已，多半都是通過(guò)身邊人實(shí)際的經(jīng)歷才了解，保險(xiǎn)確實(shí)有用。

但我們也不能完全僅依賴重大疾病保險(xiǎn)，賠付條件既然是經(jīng)過(guò)相關(guān)部門制定和監(jiān)管的，存在及合理，我們普通人又不能改變；再者既然叫重大疾病保險(xiǎn)，本意上就是保障重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)達(dá)到理賠條件說(shuō)明情況還不算嚴(yán)重，要是什么病都能得到理賠，購(gòu)買的價(jià)格那就會(huì)是一個(gè)天文數(shù)字，我們普通人也承擔(dān)不了。

那既然現(xiàn)狀就是這樣，我們普通消費(fèi)者要怎么買才能最大限度的保障自身利益呢？

一、首先我們要了解商業(yè)保險(xiǎn)不同險(xiǎn)種的作用是不一樣的

買了重大疾病達(dá)不到理賠條件，但出院治療費(fèi)用也不見(jiàn)得就低，現(xiàn)在一個(gè)普通的闌尾炎手術(shù)費(fèi)用都要上萬(wàn)，更別說(shuō)其他情況了。既然住院就要治療，治療就要產(chǎn)生費(fèi)用，對(duì)于我們普通人來(lái)講治療費(fèi)一定是我們最擔(dān)憂的問(wèn)題。

我們不能把重大疾病保險(xiǎn)賠付的錢當(dāng)做最后的“救命錢”，因?yàn)樗嬗锌赡懿毁r，為了防止這種情況，一定要有商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，市面上叫“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”。

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)是醫(yī)保最好的補(bǔ)充，彌補(bǔ)醫(yī)保報(bào)銷范圍有限額度不高的問(wèn)題。比如進(jìn)口藥、自費(fèi)藥、靶向藥、進(jìn)口材料、床位費(fèi)、ICU、呼吸機(jī)、人工肺、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等等，另外一些百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)還提供合作醫(yī)院治療費(fèi)墊付的服務(wù)。

可以說(shuō)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)才是應(yīng)對(duì)住院治療花費(fèi)的險(xiǎn)種，而重大疾病保險(xiǎn)只不過(guò)是提供一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，兩者結(jié)合才是最根本的保障。

比如案例中的王先生，為妻子投保是在2016年，而百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)最開(kāi)始是從2015年才陸續(xù)出現(xiàn)的，正因?yàn)樘幱谶@個(gè)特殊時(shí)期，王先生沒(méi)有為妻子配套購(gòu)買百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，之后才導(dǎo)致重疾達(dá)不到重疾險(xiǎn)理賠條件，自己家庭依然要承擔(dān)妻子高昂的治療費(fèi)用。

如果王先生妻子這次住院治療花費(fèi)有百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)兜底，免去大部分家庭經(jīng)濟(jì)損失，即便重疾險(xiǎn)最后沒(méi)有理賠，結(jié)果也能勉強(qiáng)接受；只有解決了治療費(fèi)的問(wèn)題，王先生也才能更加安心來(lái)應(yīng)對(duì)重大疾病保險(xiǎn)糾紛的問(wèn)題。

所以說(shuō)買保險(xiǎn)第一條建議就是一定要把相關(guān)的保險(xiǎn)配置齊全，保障類保險(xiǎn)只有四大類：重大疾病保險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)和意外險(xiǎn)。

二、另外要說(shuō)的就是商業(yè)保險(xiǎn)“更新?lián)Q代”的問(wèn)題

無(wú)論是重疾險(xiǎn)還是百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)還是理財(cái)類的年金險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)一定會(huì)隨著時(shí)間推移出現(xiàn)越來(lái)越好的險(xiǎn)種。

我們普通消費(fèi)者對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)有一個(gè)誤區(qū)，就是一旦買了保險(xiǎn)之后就覺(jué)得可以“一勞永逸”，但也沒(méi)有辦法，重疾險(xiǎn)保費(fèi)貴，繳費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，中途退保本金還有很大損失，對(duì)于一般家庭而言一旦投保，勉強(qiáng)能持續(xù)繳費(fèi)就不錯(cuò)了，更不要說(shuō)做什么調(diào)整了?，F(xiàn)實(shí)確實(shí)是這樣，但你要知道對(duì)于理財(cái)性質(zhì)的保險(xiǎn)，影響的無(wú)非就是收益多少的問(wèn)題，但是對(duì)于保障類保險(xiǎn)（重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)）影響可就大了去了。

比如說(shuō)案例中的重疾險(xiǎn)，2015年泰康這款《康逸人生》，我給自己父母購(gòu)買的也是這款險(xiǎn)種，保障10種輕癥+42種重大疾病，當(dāng)時(shí)看這款產(chǎn)品還算市面上比較優(yōu)秀的產(chǎn)品；而現(xiàn)在呢，過(guò)了5年的時(shí)間，50種輕癥+110種重大疾病依然是標(biāo)配，有些險(xiǎn)種還有重疾多次賠付，甚至還有癌癥、心腦血管疾病的二次額外保障責(zé)任，賠付比例也高，有的險(xiǎn)種60歲前第一次重大疾病出險(xiǎn)還能賠付基本保額的180%，更氣人的是價(jià)格也沒(méi)差多少?？吹竭@里，我相信你也跟我一樣感覺(jué)以前買的保險(xiǎn)性價(jià)比太低了，但要是退保吧，本金最少虧一半；買新的吧，額外投入又增加了不小的負(fù)擔(dān)，并且年齡大了能不能過(guò)健康告知都是一個(gè)問(wèn)題。

那這種情況怎么辦，如果對(duì)于年齡稍小的群體，我建議第一份重疾險(xiǎn)以定期為主，保30年或者到70歲、80歲就可以，但保額要足夠高；之后在經(jīng)濟(jì)允許的情況下，在適當(dāng)選擇當(dāng)時(shí)更好的產(chǎn)品進(jìn)行補(bǔ)充；對(duì)于年齡較大的群體，只能通過(guò)補(bǔ)充百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)來(lái)彌補(bǔ)保障的缺陷。畢竟重疾險(xiǎn)是有條件賠付的，真要出險(xiǎn)能不能達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)還說(shuō)不準(zhǔn)，但只要住院就要花錢，起碼治療費(fèi)用可以報(bào)銷。

04

案例中王先生要如何維護(hù)自己的合法利益

通過(guò)這個(gè)案例描述來(lái)看，王先生是否有機(jī)會(huì)“爭(zhēng)取”到理賠金，答案是可以的！

雖然王先生妻子的相關(guān)病例和檢查報(bào)告都沒(méi)有滿足三種疾病的理賠要求，但其中王先生說(shuō)過(guò)，在當(dāng)初投保的時(shí)候，相關(guān)業(yè)務(wù)人員并沒(méi)有對(duì)王先生購(gòu)買的保單進(jìn)行義務(wù)的介紹和說(shuō)明，導(dǎo)致王先生誤以為只要確診重大疾病就可以進(jìn)行賠付。

這個(gè)話術(shù)是保險(xiǎn)行業(yè)“歷史悠久”很典型的銷售誤導(dǎo)和夸大宣傳的招數(shù)，很多客戶都深受其害，正是由于這樣的原因，我國(guó)相關(guān)法律也針對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)這種保險(xiǎn)行業(yè)“歷史遺留問(wèn)題”作出了保護(hù)我們消費(fèi)者權(quán)益的相關(guān)規(guī)定，讓保險(xiǎn)公司給自己之前“無(wú)良的培訓(xùn)”擦屁股！

我國(guó)《保險(xiǎn)法》第116條對(duì)保險(xiǎn)公司及其工作人員規(guī)定了12種具體禁止行為，其中第13項(xiàng)規(guī)定了“兜底”條款，即違反法律、行政法規(guī)和國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他行為，《保險(xiǎn)法》第162條規(guī)定了相應(yīng)的處罰條款。

也就是說(shuō)一旦保險(xiǎn)公司和工作人員有銷售誤導(dǎo)、夸大行為的，證據(jù)確鑿保險(xiǎn)公司將受到嚴(yán)厲的處罰，這也就是告訴大家如果買保險(xiǎn)確實(shí)有侵害自身利益的并有相關(guān)證據(jù)，那么投訴銀保監(jiān)會(huì)保險(xiǎn)公司就不得不做出妥善處理的依據(jù)。

另外案例中關(guān)于保險(xiǎn)公司和相關(guān)工作人員對(duì)合同沒(méi)有盡到告知和解釋義務(wù)的依據(jù)在

依據(jù)我國(guó)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定:“訂立保險(xiǎn)合同,采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的,保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。

保險(xiǎn)人即保險(xiǎn)公司

格式條款即保單通則的全部?jī)?nèi)容（大家買同一個(gè)險(xiǎn)種內(nèi)容都一樣的部分）

銷售人員是保險(xiǎn)公司的代理，視同條款中的保險(xiǎn)人

而其中保險(xiǎn)公司會(huì)以投保人簽字視同已經(jīng)明確知曉合同內(nèi)容的扯皮，最高法有明確的司法解釋：

最高人民法院研究室《關(guān)于對(duì)<保險(xiǎn)法>第17條規(guī)定的“明確說(shuō)明”應(yīng)如何理解的問(wèn)題的答復(fù)》（法研[2000]5號(hào)）規(guī)定：

對(duì)于投保人在保險(xiǎn)單中寫(xiě)明“請(qǐng)您仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，充分理解保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、解除合同等合同條款，權(quán)衡保險(xiǎn)需求和交費(fèi)能力后，再作出投保決定”的保險(xiǎn)單上簽字的，不能當(dāng)然認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了說(shuō)明義務(wù)，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人履行說(shuō)明義務(wù)的目的在于使投保人真正了解保險(xiǎn)條款的內(nèi)容和法律后果，而該保險(xiǎn)單的內(nèi)容只是提醒投保人注意閱讀保險(xiǎn)條款，不是對(duì)保險(xiǎn)條款進(jìn)行說(shuō)明，因此不能證明保險(xiǎn)人履行了說(shuō)明義務(wù)。

所以銷售人員沒(méi)有向王先生對(duì)購(gòu)買的保單進(jìn)行相關(guān)的條款說(shuō)明和解讀和造成王先生錯(cuò)誤理解“只要確診重大疾病就可以理賠”，過(guò)失在銷售人員即保險(xiǎn)公司要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

這就說(shuō)明王先生如果通過(guò)法律訴訟，最后一定是可以得到理賠金，但這里我們要注意一個(gè)關(guān)鍵——證據(jù)。

王先生通過(guò)熟人購(gòu)買的保險(xiǎn)，當(dāng)初怎么向他介紹的，究竟是不是像王先生接受采訪這樣說(shuō)的，要有充足的證據(jù)來(lái)證明，這樣才能得到法院的支持。

有人會(huì)說(shuō)，時(shí)隔多年即便有也早就弄沒(méi)了，那我就想說(shuō)，既然是熟人總不會(huì)聯(lián)系不上吧？讓他出庭作證或者重新介紹下當(dāng)時(shí)怎么跟王先生說(shuō)的在做記錄，如果這樣你都覺(jué)得難，那我真是幫不了你了。

我們從另一個(gè)角度上看，保險(xiǎn)糾紛并不像我們普通人理解的那樣，就一定是對(duì)我們自身不利的。比如案例中的情況，如果王先生當(dāng)初購(gòu)買保險(xiǎn)仔細(xì)看清了合同內(nèi)容，也確實(shí)了解一些情況是不賠的，那么真到妻子出現(xiàn)這樣達(dá)不到理賠條件的情況還能通過(guò)這種方式“爭(zhēng)取”理賠金嗎？顯然是不行的。

這就很有意思，這種情況明顯是現(xiàn)有保險(xiǎn)行業(yè)的“漏洞”，過(guò)錯(cuò)方肯定是保險(xiǎn)公司在先，投保機(jī)制不合理，培訓(xùn)不健全，代理人制度的弊端結(jié)合我國(guó)實(shí)際環(huán)境就造成了這種“人坑人”的現(xiàn)象，相關(guān)法律也是適宜的做出一些舉措，讓保險(xiǎn)公司自己給自己“擦屁股”。

不過(guò)目前看這種維權(quán)方式太過(guò)“容易”顯然只是一個(gè)“安撫”人心的過(guò)渡階段，未來(lái)肯定會(huì)加強(qiáng)保險(xiǎn)前端的各項(xiàng)流程，完善整個(gè)保險(xiǎn)環(huán)節(jié)和保險(xiǎn)代理人的素質(zhì)，我們消費(fèi)者也要適宜的掌握一定的保險(xiǎn)基本知識(shí)，這樣才能減少不必要的保險(xiǎn)糾紛，讓保險(xiǎn)真正為我們所用。

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本文總結(jié)

我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)目前正處于“變革期”，銷售流程在不斷加強(qiáng)完善各個(gè)環(huán)節(jié)，但即便如此，參與銷售的相關(guān)從業(yè)人員的普遍素質(zhì)一時(shí)間也很難做到根本性的改變，尤其是在一些比較偏遠(yuǎn)和經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地方依然還是以銷售誤導(dǎo)和夸大的形式通過(guò)熟人在販賣保險(xiǎn)產(chǎn)品，售后服務(wù)上能力更是堪憂。

上個(gè)月一位頭條的朋友問(wèn)我這樣一個(gè)問(wèn)題

這位張先生在甘肅，今年5月份的時(shí)候給自己在富德生命人壽購(gòu)買了一款重疾保險(xiǎn)附加了一些住院費(fèi)用補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療險(xiǎn)。

起初他問(wèn)我的問(wèn)題是覺(jué)得當(dāng)?shù)剡@家保險(xiǎn)公司的服務(wù)太差，問(wèn)能不能換服務(wù)人員或者退保買別的保險(xiǎn)。原因是一次坐車顛簸把自己腰部搞骨折了，當(dāng)時(shí)住院就聯(lián)系了該公司的銷售人員，這位銷售人員也跟案例王先生那位業(yè)務(wù)員一樣，告訴張先生可以賠1萬(wàn)塊，讓他不要擔(dān)心。

我就納悶客戶住院期間這個(gè)理賠款是以什么根據(jù)告知客戶的，看了他給我提供的保單信息，一個(gè)日額補(bǔ)助（實(shí)際住院天數(shù)乘以100元），小醫(yī)療報(bào)銷額度6000元，意外門診報(bào)銷額度1萬(wàn)，哪里有賠款1萬(wàn)呢？報(bào)銷額度也是看最后結(jié)算票據(jù)扣除醫(yī)保報(bào)銷剩余的部分，在減去免賠額，報(bào)銷剩余保障范圍內(nèi)的金額，還沒(méi)出院怎么確定能賠付多少？

果然隨后這位張先生說(shuō)，這個(gè)業(yè)務(wù)員之后又改口能賠7300元，我估計(jì)是6000小醫(yī)療加上住院日額補(bǔ)助的錢，張先生因?yàn)檫@件事反復(fù)找保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司相關(guān)工作人員就開(kāi)始相互扯皮、推諉，最后就導(dǎo)致這位張先生有了更換保險(xiǎn)公司的想法。隨后我跟他說(shuō)，就算業(yè)務(wù)員在有不是，這款保險(xiǎn)已經(jīng)履行了相關(guān)合同責(zé)任，既然賠了那肯定是不能全額退保的，放寬心吧，大不了以后在用到我們換個(gè)服務(wù)的人就行了，保險(xiǎn)合同的保障作用是不會(huì)變的。

其實(shí)張先生這還算好的，起碼花費(fèi)不高，人也挺好，本意是只要能報(bào)銷就行，不在意具體金額，因?yàn)樽约阂膊欢?，買的保險(xiǎn)能起到一定作用就滿足了。

但是很多業(yè)務(wù)員都會(huì)犯這個(gè)毛病，客戶出險(xiǎn)住院確實(shí)很關(guān)心能不能賠付，能賠付多少，但你自己不確定的情況下就給客戶過(guò)高的預(yù)期，結(jié)果又達(dá)不到這不是自己“打”自己臉嗎。就像上面案例的王先生的那位業(yè)務(wù)員更可氣，還不確定能不能賠，就敢給客戶“打包票”，還有一點(diǎn)就是理賠的時(shí)效性，春節(jié)放假確實(shí)會(huì)影響理賠的時(shí)效性，但差個(gè)一星期半個(gè)月就算夠意思了，將近二個(gè)多月誰(shuí)受得了，真要在此期間需要錢來(lái)治病，保險(xiǎn)公司能以放假為由拖著？這不開(kāi)玩笑呢！告訴大家《保險(xiǎn)法》規(guī)定，重疾險(xiǎn)理賠最晚就是在保險(xiǎn)公司收齊資料后的一個(gè)月，超過(guò)了別慣著，該投訴就投訴！

12萬(wàn)可不是一個(gè)小數(shù)目，如果王先生真需要這筆錢來(lái)治病，耽誤時(shí)間不說(shuō)，最后保險(xiǎn)公司卻拒賠了，這位業(yè)務(wù)員是什么心情不重要，關(guān)鍵他根本不能承擔(dān)這份責(zé)任。

那我們其他消費(fèi)者怎么辦，給大家?guī)c(diǎn)建議

1、保險(xiǎn)險(xiǎn)種要配置齊全，重疾險(xiǎn)加百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)才是基本保障

2、在醫(yī)院確診的時(shí)候，一定要拿出保單正本查看相關(guān)疾病的賠付條件做到心中有數(shù)，能爭(zhēng)取的就爭(zhēng)取，不能爭(zhēng)取的放寬心也別惦記了，該怎么治還要怎么治，有百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)起碼不用擔(dān)心治療費(fèi)用問(wèn)題。

3、購(gòu)買保險(xiǎn)前一定要慎重，尤其是重疾險(xiǎn)之后不能輕易更改，所以一定要找經(jīng)驗(yàn)豐富，理賠實(shí)踐多的從業(yè)人員為自己服務(wù)。

4、經(jīng)常做保單體檢，明確保單不足及時(shí)補(bǔ)充保障缺陷，對(duì)于百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)這種短期險(xiǎn)種，看到更好的，符合投保條件要及時(shí)更換，別想著一份保險(xiǎn)可以一勞永逸，肯定做不到。

5、在與保險(xiǎn)從業(yè)人員交流當(dāng)中，關(guān)鍵流程一定要保留好相應(yīng)的聊天記錄，以備不時(shí)之需，有任何疑慮和覺(jué)得不對(duì)的地方要及時(shí)糾正，切不可以帶著“假象”一直供著保單，真要用到后患無(wú)窮！

寫(xiě)在最后

1、如果你看完上面的文章還有不懂的地方，歡迎在評(píng)論區(qū)留下你的疑惑，我會(huì)及時(shí)回復(fù)你。

2、想要給家庭或者自己配置保險(xiǎn)，可以私信我，我會(huì)根據(jù)自己十多年經(jīng)驗(yàn)，幫你提供一些值得參考的建議。

3、如果想要診斷自己的保單或者還有核保、理賠等疑難問(wèn)題，也可以私信我，我定知無(wú)不言言無(wú)不盡。

4、以上都不需要你有任何投入。