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違規(guī)進(jìn)近手腳慌,記東方航空5398航班93年義序事故調(diào)查始末

 蘭州家長(zhǎng) 2020-10-10

迷之自信和慌了手腳之間僅有一簾之隔

違規(guī)進(jìn)近手腳慌,記東方航空5398航班93年義序事故調(diào)查始末

東方航空公司飛燕標(biāo)識(shí)

1993年10月26日13時(shí)03分,一架隸屬于中國(guó)東方航空公司齊魯分公司,正在執(zhí)飛從深圳黃天機(jī)場(chǎng)(今深圳寶安國(guó)際機(jī)場(chǎng))至福州義序機(jī)場(chǎng)的MU5398航班的麥道MD-82型客機(jī)(民航注冊(cè)編號(hào)B-2103,1985年8月從麥道公司的長(zhǎng)灘飛機(jī)總裝廠出廠,出廠序列號(hào)49355,同年10月7日交付給中國(guó)民航上海管理局第五飛行大隊(duì)執(zhí)管,1988年中國(guó)民航改制后被分配給了由民航上海管理局改制而來的中國(guó)東方航空公司機(jī)隊(duì)。至事發(fā)當(dāng)天機(jī)齡8年,屬于青年機(jī))在福州義序機(jī)場(chǎng)降落時(shí)沖出跑道并沖出機(jī)場(chǎng)圍墻,斷成三截?fù)p毀報(bào)廢。機(jī)上2名機(jī)組成員、6名乘務(wù)組成員、1名安全員和71名乘客(包括1名兒童)中有2名乘客死亡,8名乘客和2名乘務(wù)組成員重傷,造成一等飛行事故(事故簡(jiǎn)介請(qǐng)看本廠長(zhǎng)魯莽后的優(yōu)柔寡斷,回顧10.26東航MU5398航班義序迫降失敗事故一文)。

違規(guī)進(jìn)近手腳慌,記東方航空5398航班93年義序事故調(diào)查始末

中國(guó)民航時(shí)期的B-2103號(hào)麥道MD-82客機(jī)生前遺照

違規(guī)進(jìn)近手腳慌,記東方航空5398航班93年義序事故調(diào)查始末

東方航空時(shí)期的B-2103號(hào)麥道MD-82客機(jī)生前遺照,拍攝:wans_fun

事故調(diào)查由中國(guó)民航局牽頭,公安部、監(jiān)察部、福建省公安廳和福州市公安局抽調(diào)人員組成,美國(guó)麥道公司(飛機(jī)制造商)、普拉特·惠特尼公司(發(fā)動(dòng)機(jī)制造商)以及美國(guó)國(guó)家安全運(yùn)輸委員會(huì)也派出代表為調(diào)查提供技術(shù)支持。

調(diào)查組首先勘察了事故現(xiàn)場(chǎng),首先通過跑道檢查,確認(rèn)飛機(jī)的首個(gè)擦地地點(diǎn)在跑道由西向東方向1983米處,擦地點(diǎn)偏離跑道中心右側(cè)0.4米,隨后在跑道上滑行了417米后沖出跑道東頭、機(jī)尾和后機(jī)身在跑道上的劃痕寬度從0.06米逐漸擴(kuò)大到2.6米,隨后在跑道上又發(fā)現(xiàn)了VHF天線殘片和其他的機(jī)外附著物的殘片,在跑道頭外1.5米處發(fā)現(xiàn)了主起落架承力體的碎塊和部分飛機(jī)蒙皮碎塊,同時(shí)開始出現(xiàn)散落的乘客行李。

違規(guī)進(jìn)近手腳慌,記東方航空5398航班93年義序事故調(diào)查始末

本廠長(zhǎng)繪制的東方航空B-2103號(hào)MD-82客機(jī)二視圖

飛機(jī)沖出跑道后撞上了距離跑道東端95米的一條高1米、寬1米的沙壩,該沙壩被飛機(jī)沖破出兩條寬30~50厘米的缺口,缺口處留有飛機(jī)殘片、主起落架輪轂和艙門。距離跑道東端210米處發(fā)現(xiàn)了飛機(jī)前緣縫翼的一部分殘骸。

飛機(jī)的主體殘骸停留在距離跑道東端385米處,整個(gè)機(jī)身被折成三段,機(jī)頭部分撞在公路的路基上,機(jī)尾在水塘中。機(jī)身中段的左側(cè)大翼翼尖斷落,右側(cè)大翼翼尖在1.5米處折斷,襟翼都在放出位。前起落架與主體分離,主起落架處在收上的位置,左、右機(jī)翼油箱內(nèi)依然留有大量的航空燃油,沒有被引燃實(shí)屬僥幸。

結(jié)束完現(xiàn)場(chǎng)勘察后,調(diào)查組兵分幾路,分別從機(jī)組履歷、飛機(jī)維修記錄、發(fā)動(dòng)機(jī)維修記錄、飛機(jī)放飛記錄、天氣情況以及燃油質(zhì)量等方面排查導(dǎo)致事故的可能性。

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福州義序機(jī)場(chǎng)停機(jī)坪和候機(jī)樓

執(zhí)行MU5398航班的飛行機(jī)組分別是左座副駕駛和右座責(zé)任機(jī)長(zhǎng)兼教員,兩人曾經(jīng)多次執(zhí)飛這條航線,曾經(jīng)多次搭檔駕機(jī)在義序機(jī)場(chǎng)起降,兩人的證照齊全且在有效期內(nèi),年度大體檢合格。所有機(jī)組和乘務(wù)組成員執(zhí)飛本次航班前24小時(shí)沒有飲酒、用藥記錄,起飛前8小時(shí)休息良好。因此,可以排除因機(jī)組身體原因?qū)е嘛w機(jī)失事的可能性。

根據(jù)B-2103號(hào)機(jī)的維修記錄,該機(jī)的總飛行時(shí)間為18746小時(shí)又38分鐘,其適航證、國(guó)籍登記證和無線電登記證都在有效期內(nèi),最后一次適航年檢時(shí)間為1993年7月2日,年檢結(jié)論飛機(jī)狀態(tài)良好適航。從而排除了因?yàn)轱w機(jī)機(jī)械故障導(dǎo)致飛機(jī)失事的可能性。

該機(jī)的兩臺(tái)普拉特·惠特尼JT8D-217A渦輪風(fēng)扇發(fā)動(dòng)機(jī)中左側(cè)發(fā)動(dòng)機(jī)序列號(hào)S/N709811、總使用時(shí)間12859小時(shí)又13分鐘;右側(cè)發(fā)動(dòng)機(jī)序列號(hào)S/N708508、總使用時(shí)間13779小時(shí)又13分鐘。發(fā)動(dòng)機(jī)回收后經(jīng)普拉特·惠特尼公司的技術(shù)人員分解查看,認(rèn)為直到飛機(jī)失事時(shí)兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)都在正常工作,從而排除了因?yàn)榘l(fā)動(dòng)機(jī)原因?qū)е嘛w機(jī)失事的可能性。

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麥道MD-82駕駛艙,拍攝:咋拍咋虛

根據(jù)深圳方面提供的放飛記錄上表明:B-2103號(hào)機(jī)當(dāng)天起飛全重為67800千克,最大降落重量為59000千克,比最大起飛重量和最大降落重量都少了6858千克,并不超重,配載平衡符合要求。因此,可以排除超載、配平問題導(dǎo)致飛機(jī)失事的可能性。

當(dāng)天12時(shí)整福州義序機(jī)場(chǎng)提供的天氣實(shí)況記錄為:靜風(fēng),能見度4千米,有小雨,云底高900米,有少量碎云云高270米,場(chǎng)溫19℃,場(chǎng)壓1018百帕;13時(shí)整天氣實(shí)況為:靜風(fēng),能見度4千米,有小雨,云底高900米,有少量碎云云高360米,場(chǎng)溫19℃,場(chǎng)壓1017百帕。天氣并不算太好,但不影響飛行。因此,天氣影響導(dǎo)致飛機(jī)失事的可能性可以被排除。

通過對(duì)飛機(jī)殘骸內(nèi)殘存的燃油、滑油和液壓油進(jìn)行抽取后送檢,結(jié)果顯示油品質(zhì)量沒有問題,完全正常,因此油品質(zhì)量問題導(dǎo)致失事的可能性也被排除。

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本廠長(zhǎng)繪制的東方航空B-2103號(hào)MD-82客機(jī)細(xì)節(jié)1

違規(guī)進(jìn)近手腳慌,記東方航空5398航班93年義序事故調(diào)查始末

本廠長(zhǎng)繪制的東方航空B-2103號(hào)MD-82客機(jī)細(xì)節(jié)2

通過從飛機(jī)殘骸中取出的駕駛艙語音記錄器和飛行數(shù)據(jù)記錄器提取的數(shù)據(jù)讀取以及對(duì)幸存機(jī)組、乘務(wù)組成員以及乘客的詢問筆錄。調(diào)查組還原了事故發(fā)生的全過程:

11時(shí)50分飛機(jī)從深圳黃田機(jī)場(chǎng)起飛,預(yù)計(jì)抵達(dá)福州的時(shí)間為12時(shí)50分,當(dāng)時(shí)由副駕駛坐在左座正駕駛位置操作飛機(jī),責(zé)任機(jī)長(zhǎng)兼教員坐在副駕駛位置負(fù)責(zé)監(jiān)視儀表和對(duì)地聯(lián)絡(luò)。12時(shí)32分機(jī)組與義序機(jī)場(chǎng)塔臺(tái)取得聯(lián)系,隨后塔臺(tái)引導(dǎo)飛機(jī)儀表進(jìn)近,在離機(jī)場(chǎng)DME1.7海里時(shí)飛行高度170米,飛行狀態(tài)正常。

當(dāng)航向從125°轉(zhuǎn)到78°時(shí)飛機(jī)飛入云中,由于轉(zhuǎn)彎坡度小,退出轉(zhuǎn)彎后飛行高度120米,距離跑道入口2公里時(shí)飛機(jī)的航線已經(jīng)偏右較多(最多的時(shí)候偏了350米),高度也明顯偏高。這時(shí)副駕駛駕機(jī)向左修正(航向50°,與跑道夾角28°),并收油門下降高度;隨后左座副駕駛自覺修正困難,請(qǐng)右座機(jī)長(zhǎng)兼教員操縱飛機(jī)。

機(jī)長(zhǎng)接過飛機(jī)操控權(quán)后繼續(xù)進(jìn)近,當(dāng)距離跑道口1公里時(shí)機(jī)長(zhǎng)認(rèn)為落地困難,決定復(fù)飛。此時(shí),飛機(jī)飛行高度只剩下20多米并已經(jīng)接近跑道入口。機(jī)長(zhǎng)將油門推到TOGA的復(fù)飛推力并收襟翼和起落架。但由于飛機(jī)此時(shí)飛行姿態(tài)不穩(wěn),高度沒有上升,反而繼續(xù)在下沉。機(jī)長(zhǎng)認(rèn)為無力讓飛機(jī)復(fù)飛,飛行高度也不允許再放起落架和襟翼,遂決定迫降。

從飛行數(shù)據(jù)記錄器的數(shù)據(jù)上看,油門在復(fù)飛推力上僅僅停留了4秒,飛機(jī)進(jìn)入跑道1983米時(shí)機(jī)尾擦地,隨后機(jī)身后部也擦地,一直以擦地姿態(tài)沖到距離跑道頭385米處的一個(gè)小水塘,隨后機(jī)身折為三段,機(jī)頭朝向35°靠在公路邊上,機(jī)尾掉進(jìn)了水塘里,飛行數(shù)據(jù)記錄終止。

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調(diào)查組繪制的B-2103號(hào)機(jī)事故示意圖

調(diào)查組認(rèn)為,此次事故的原因在于機(jī)組的違規(guī)操作,理由有三:

1、按照福州機(jī)場(chǎng)儀表進(jìn)近程序規(guī)定,當(dāng)飛行高度170米,距離機(jī)場(chǎng)1.7海里沒有看到跑道時(shí),應(yīng)該按照復(fù)飛程序拉升,但機(jī)組沒有執(zhí)行規(guī)定,而是繼續(xù)盲目進(jìn)近。

2、當(dāng)飛行高度下降到95米并看到跑道后,機(jī)組發(fā)現(xiàn)飛機(jī)偏右較多,在已經(jīng)不具備著陸條件的情況下仍不復(fù)飛,而是進(jìn)行大角度、大下降率向左修正,一直下降到20米左右,當(dāng)時(shí)飛機(jī)高度、速度、方向均不正常,機(jī)組感到降落困難才決定復(fù)飛。

3、當(dāng)加油門復(fù)飛4秒后由于發(fā)動(dòng)機(jī)的延遲性,尚未達(dá)到復(fù)飛推力。因此飛機(jī)下沉,姿態(tài)不穩(wěn),機(jī)組情緒緊張又將油門收回進(jìn)行迫降,結(jié)果進(jìn)入跑道1983米才接地,最后沖出跑道。

綜上所述,調(diào)查組得出東方航空MU5398航班一等飛行事故的調(diào)查結(jié)論:

造成這次事故的原因,是機(jī)組違反福州義序機(jī)場(chǎng)儀表進(jìn)近程序,當(dāng)下降到最低高度不能轉(zhuǎn)為目視的情況下,仍然盲目下降和進(jìn)近,沒有按規(guī)定果斷復(fù)飛,再加上機(jī)組配合不好,操縱失當(dāng),造成了此次事故。

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本廠長(zhǎng)繪制的東方航空B-2103號(hào)MD-82客機(jī)細(xì)節(jié)3

違規(guī)進(jìn)近手腳慌,記東方航空5398航班93年義序事故調(diào)查始末

本廠長(zhǎng)繪制的東方航空B-2103號(hào)MD-82客機(jī)細(xì)節(jié)4

調(diào)查組總結(jié)出的事故教訓(xùn)有四:

1、機(jī)組沒有遵守規(guī)章制度。

福州義序機(jī)場(chǎng)儀表進(jìn)近程序是依據(jù)福州復(fù)雜地形和復(fù)雜天氣情況制定的一種特殊進(jìn)近方式,該機(jī)組未按照有關(guān)最低下降高度的規(guī)定執(zhí)行,以致造成嚴(yán)重后果。

2、機(jī)組沒有堅(jiān)持《八該一反對(duì)》。

B-2103號(hào)機(jī)前半小時(shí)內(nèi)有2架飛機(jī)因看不見跑道而復(fù)飛,該機(jī)組也知道前2架飛機(jī)復(fù)飛的原因,但未能加以重視,而是一再貽誤復(fù)飛時(shí)機(jī),最終導(dǎo)致事故。

3、身為教員的機(jī)長(zhǎng)放手量太大,機(jī)組配合欠佳。

飛機(jī)在進(jìn)近過程中,機(jī)長(zhǎng)沒有隨時(shí)監(jiān)控飛機(jī),對(duì)副駕駛的操縱動(dòng)作提示少、上手晚。在航跡偏差大、飛行姿態(tài)不穩(wěn)的情況下副駕駛將操控權(quán)交給機(jī)長(zhǎng)時(shí)機(jī)長(zhǎng)也已經(jīng)無能為力。在飛機(jī)復(fù)飛后,左座的副駕駛未能按照規(guī)定將右手扶在油門桿上,而機(jī)長(zhǎng)還在認(rèn)為副駕駛在操縱飛機(jī),造成機(jī)長(zhǎng)在收起落架和襟翼時(shí),飛機(jī)短時(shí)間失控。

4、當(dāng)天福州義序機(jī)場(chǎng)12時(shí)天氣實(shí)況報(bào)少量碎云270米,13時(shí)報(bào)少量碎云360米,均高于機(jī)場(chǎng)開放標(biāo)準(zhǔn)。而當(dāng)時(shí)有3架飛機(jī)進(jìn)場(chǎng),下降到規(guī)定高度均不能出云或者看不見跑道。鑒于這種情況,調(diào)查組認(rèn)為福州氣象和空中交通管制部門應(yīng)總結(jié)教訓(xùn),改進(jìn)服務(wù)工作。

違規(guī)進(jìn)近手腳慌,記東方航空5398航班93年義序事故調(diào)查始末

MD-82客艙

最后,調(diào)查組提出了四條安全建議:

1、飛行機(jī)組必須嚴(yán)格執(zhí)行儀表進(jìn)近程序。對(duì)機(jī)場(chǎng)儀表進(jìn)近程序和機(jī)場(chǎng)著陸的最低標(biāo)準(zhǔn),每個(gè)飛行員都應(yīng)不折不扣的遵照?qǐng)?zhí)行。在最低下降高度不能轉(zhuǎn)入目視飛行時(shí),必須復(fù)飛。

未保證安全,今后凡到儀表標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)近的機(jī)場(chǎng)執(zhí)行任務(wù)的機(jī)組必須配備2名具備正駕駛(機(jī)長(zhǎng))資質(zhì)的飛行員,而且機(jī)長(zhǎng)必須具備儀表進(jìn)近1/1標(biāo)準(zhǔn),并在該機(jī)場(chǎng)經(jīng)過儀表帶飛訓(xùn)練合格。

2、《八該一反對(duì)》規(guī)定必須認(rèn)真嚴(yán)格貫徹。《八該一反對(duì)》是保證飛行安全的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié),是貫徹落實(shí)飛行規(guī)則和有關(guān)規(guī)定,正確處理飛行中遇到的各種情況的通俗概括,對(duì)保證飛行安全至關(guān)重要。但《八該一反對(duì)》至今未能在全體飛行人員中落實(shí),因此各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和飛行部隊(duì)要重新學(xué)習(xí)《關(guān)于正確掌握《八該一反對(duì)》確保飛行安全的暫行規(guī)定》,務(wù)必認(rèn)真貫徹落實(shí)。

3、帶飛教員要盡職盡責(zé)。起、降過程中教員要做到手不離桿,腳不離舵,使飛機(jī)始終處于教員的監(jiān)控下。教員在帶飛過程中,要嚴(yán)格掌握放手量,做到早提醒、早糾正,以免貽誤時(shí)機(jī)。當(dāng)天氣復(fù)雜帶飛有困難時(shí),應(yīng)立即中止帶飛,親自操縱飛機(jī),并對(duì)可能遇到的復(fù)雜情況有準(zhǔn)備,將機(jī)組力量調(diào)配至最佳狀態(tài)。

4、提高管制和氣象服務(wù)的質(zhì)量。在復(fù)雜天氣情況下,觀測(cè)員要隨時(shí)注意天氣情況的變化,提高測(cè)報(bào)的準(zhǔn)確性,通過空管人員及時(shí)通報(bào)機(jī)組注意。

違規(guī)進(jìn)近手腳慌,記東方航空5398航班93年義序事故調(diào)查始末

B-2103的注冊(cè)編號(hào)隨后用在了一架MD-90型客機(jī)上,如今該機(jī)也已經(jīng)退營(yíng)

B-2103號(hào)機(jī)性能數(shù)據(jù)

機(jī)型:麥道MD-82型客機(jī)

設(shè)計(jì)商:麥克唐納-道格拉斯飛機(jī)公司

乘員:機(jī)組2-3人+載員155人(最大)

長(zhǎng)度:45.06米

翼展:32.85米

高度:9.04米

空重:35629千克

最大起飛重量:74658千克

最大商載:19709千克

發(fā)動(dòng)機(jī):兩臺(tái)普拉特·惠特尼JT8D-217A渦輪風(fēng)扇發(fā)動(dòng)機(jī),單臺(tái)推力89千牛

最大巡航飛行速度:927千米每小時(shí)

最大載重航程:3791千米

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