|
74、中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。 簡句：中風(fēng)發(fā)熱六七日，不解而煩，有表里證渴飲水，水入則吐，名曰水逆五苓主 （1）山田宗?。核媸酒洳∫蛑~，義與火逆同，注家皆因其吐水，故名水逆，果然，若火逆之證為吐火乎？ （2）、陳慎吾《傷寒論講義》：五苓與豬苓兩證大同小異，五苓挾表證，豬苓無表證?！酗L(fēng)表證不解，內(nèi)煩復(fù)見，此皆水毒在表里為患，氣化不行之證。……凡一切水病局部有熱者，去水則熱自除，五苓散為表里行氣行水，解郁除熱之主方也。 （3）、吳洛儀：若津液損傷，陰血虧損之人，作渴而小便不利者，用本方劫陰利水，則禍不旋踵也。 （4）、趙凌云《簡明傷寒雜病校注及臨床應(yīng)用》：水逆為蓄水重證，可能有小便不利，渴欲飲水，水入即吐，頭目昏眩等癥。水飲上逆，還可壅遏肺氣而現(xiàn)咳喘胸悶，上冒清陽而見頭目昏眩。 （5）、柯琴：即不能外輸于玄府，又不能上輸于口舌，亦不能下輸于膀胱，即水逆之所由名也…… （6）、姜春華《傷寒識義》：水液不能轉(zhuǎn)輸者，即今水液代謝功能障礙也。 （7）、李翰卿《傷寒論講義集要》：水入即吐——喝水就吐，不喝就不吐，所吐的都是水，不想吃東西，即便少吃些反不至吐出，……蓄水證的主要證狀之一，其關(guān)鍵是小便不利，小便不利不一定是蓄水，但蓄水者沒有一個小便通利的。 （8）、倪海廈《人紀(jì)》：胃里面的水,發(fā)表發(fā)到表面以后,陽往上沖,陽被發(fā)到皮膚上去,陽就居上居外,下面的水就往吸,下焦的水應(yīng)該小便小掉的,結(jié)果虹吸原理被往回頭走,這樣就有間隙,有表里證,喝水就吐出來了,下面的水往上走,胃又沒有辦法蒸發(fā)掉,喝進(jìn)來的水,就不能受,所以用豬苓、茯苓、澤瀉,把下焦的水利掉,又健脾整胃,恢復(fù)脾胃的功能,所以用五苓散。臨床上?？吹接行┎∪艘驗楹人鹊锰嗵?結(jié)果水停在中膈,也變成五苓散證。五苓散里面用到少量的桂枝,配伍非常精妙,桂枝有溫陽化水的功能,這溫化的功能是溫胃,如果五苓散少了桂枝,像溫病派那樣不敢用桂枝,那么效果就差多了。 （9）、聶惠民《聶氏傷寒學(xué)》： 眩暈綜合征（鏈霉素中毒）：某，因坐骨神經(jīng)痛用激素青霉素鏈霉素治療，幾日后自覺口周發(fā)麻，持續(xù)性頭暈，伴輕度惡心，日漸加劇，行走不穩(wěn)，坐、站立尤甚，視物旋轉(zhuǎn)，起則頭眩，平臥時癥狀消失，隨之聽力減退，精神萎靡，語言流暢，用維生素C、康得靈、羚羊、犀角、安宮牛黃丸等效果不顯，改用養(yǎng)陰清熱，平肝潛陽，仍未效。 刻診：頭暈?zāi)垦?，坐立尤甚，視物旋轉(zhuǎn)，如坐舟車，行走不穩(wěn)，步履蹣跚，精神倦怠，喜臥休息，坐立眩甚，時時惡心，口干欲飲，飲食一般，二便尚可，面色虛浮且白，脈沉緩，苔薄白而滑。痰濕內(nèi)阻，水氣上沖，治以化氣利濕，方：茯苓15豬苓9蒼術(shù)12桂枝6甘草6葛根15澤瀉9生地12川芎6，六劑好轉(zhuǎn)，服24劑，眩暈消失。 謝映廬醫(yī)案：幼，4歲，時當(dāng)夏季，煩渴吐瀉，視其汗出煩躁，飲水即吐，泄瀉迸迫，小水短赤，舌干芒刺，中心黃苔甚厚，時時將舌吐出，“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入即吐，名曰水逆”，但此癥煩熱蓄盛，三焦有火，宜加苦寒之品，引之屈曲下行，妙在劑中之桂，為膀胱積熱化氣之品，又合熱因寒用之旨，庶其小便通而水道分清也，豬苓茯苓澤瀉肉桂白術(shù)黃連梔子，二劑。 （10）、程郊倩：通調(diào)水道，培助土氣，復(fù)有桂枝宣通衛(wèi)陽，停水散，表里和，水熱自化，津液得全，煩與渴不必治，而自治也?！遘呱⑴c桂枝麻黃二湯，一則解肌發(fā)汗以治表，一則利小便滲熱而治里，標(biāo)與本所主各有別也。 （11）、金鑒：飲熱相格于上，水無去路于下，故水入即吐，小便必不利也。 （12）、冉雪峰《冉注傷寒論》：利水重劑，重在上滋，而不在下泄，不曰小便利愈，而曰汗出愈，其義深也?！粚幱欣镒C，且有表證，不寧水停于下，且有水逆于上， （13）、劉紹武《傷寒論闡釋》：五苓散癥狀，里證是欲得飲水者，煩躁不得眠，表證是脈浮，微熱。 （14）、張正昭《傷寒論歸真》：“有表里證”意在“有表證” （15）、舒氏：此條非太陽腑證，不當(dāng)用五苓散，法當(dāng)桂枝以解其表，石膏以除其煩，水逆者，加砂仁、半夏降逆止嘔，五苓散可取乎？若太陽經(jīng)邪傳腑，是必口渴而小便不利，方可用五苓散，否則非法也！ （16）、《傷寒論解讀與臨床運用》：對于太陽蓄水重證，尤其是“水入即吐”，要變通陽化氣行水法為解毒利水、降逆止嘔法，方：法夏15生姜30茯苓60竹茹15豬苓30苡仁30金錢草30…… （17）、湯本求真：方中桂枝由汗腺排出水毒，抑制水毒之上沖，澤瀉以治煩渴，得豬苓白術(shù)茯苓之助，由泌水器驅(qū)逐之，故胃腸之停水消失…… （18）、王占璽《傷寒論臨床研究》：用大青龍有中風(fēng)汗出；用白虎加人參又非大汗出后，脈也非洪大；用桂枝二越婢一湯，因該方寒熱往不，日發(fā)數(shù)次有異。 （19）、趙桐《傷寒述義》：壺水盈盈，再加水豈不溢乎？……食入即吐，用大黃甘草直折火逆法，與此大相徑庭也?！蚬鹑ス鸺榆咝g(shù)是汗下不解，心下微滿痛，小便不利，為飲蓄中焦，此未經(jīng)汗下，有表有里，故彼利即所以解表，此則須表里雙解也。 （20）、新世紀(jì)《傷寒論學(xué)》：小便不利往往伴有少腹部硬滿而脹急不舒的感覺……口渴喜飲而飲不能化津解渴，徒增水濕……同為汗后心煩、口渴，卻有津傷與蓄水之不……水邪自下而上逆于胃，胃失和降…… 驗案：濕疹瘙癢——某，50歲，全身瘙癢兩年，診時兩大腿內(nèi)側(cè)紅斑丘疹，糜爛滲出，邊緣無明顯界限，伴頭痛發(fā)熱，渴煩欲飲，飲入即吐，小便不利，苔白脈浮，脾失健運，水濕內(nèi)停，兼有表邪，利水滲濕，溫陽化氣，1劑癢減輕，滲液少；2劑癢消失，滲液大減，3劑愈。（五苓散）對酒精性肝損傷有保護(hù)作用。 傷寒論古今研究：詞解：有表里證：表為太陽證，里為蓄水證。水逆；指胃有停水，水氣不化，渴欲飲水，水入即吐的病變，是蓄水重證的一種表現(xiàn)， 【釋義】本條示蓄水重證而致水逆的證治。 本條是補敘蓄水證的另一種臨床表現(xiàn)——水逆證，較上二條病情為重。太陽中風(fēng)六七日，惡寒發(fā)熱，脈浮等表證不解，而又現(xiàn)心煩口渴，小便不利等里證，故曰有表里證。嘔吐清水，渴欲飲水，水入即吐，謂之水逆。系水熱互結(jié)于下焦，膀胱氣化不行，水停不化，甚者上干于胃，胃失和降，故所飲之水，不能下行，格拒上逆，隨飲隨吐，吐后又欲飲，因或水入即吐的水逆證。飲而渴不解，吐而水不除，此為蓄水重證，當(dāng)用五苓散化氣行水以治本。 【選注】成無己：中風(fēng)發(fā)熱，至六七日，則當(dāng)解，若不解煩者，邪在表也?？视?br> 飲水，邪傳里也。里熱甚則能消水，水入則不吐，里熱少則不能消水，停積不散，飲而吐水也。以其因水而吐，故名水逆。與五苓散和表里。散停飲。 喻昌：傷風(fēng)證原有汗，以其有汗也。延至日久不行解肌之法，汗出雖多，徒傷津 液，表終不解，轉(zhuǎn)增煩渴，邪入本腑，飲水則吐者，名曰水逆，乃邪熱挾積飲上逆，以致外水格而不入也。服五苓散后頻溉熱湯，得汗則表里俱解。蓋表者陽也，里之屬腑者亦陽也。故一舉而兩得然。然亦未經(jīng)誤治，邪不內(nèi)陷，故易為力耳。 張志聰：此言不因發(fā)汗，若欲作再經(jīng)而煩渴者，亦主五苓散，以別上節(jié)發(fā)汗而渴之意。中風(fēng)發(fā)熱至六七日不解，夫六日一周，七日未復(fù)，而不解，將隨陽明主氣之期。煩渴者，胃絡(luò)不上通于心則煩，風(fēng)熱交熾于內(nèi)則渴。發(fā)熱不解，表證也?？视嬎鵁?，里證也。水入則吐者，胃氣之不舒，名曰水逆。夫胃既不能游溢精氣，上輸于脾。仍借胃氣之散精，通調(diào)輸布，五苓散主之，是其義也。376 柯琴；表熱不解，內(nèi)復(fù)煩渴者，因于發(fā)汗過多，反不受水者，是其人心下有水氣。因離中之真水不足，則膻中之火用不宜，邪水凝結(jié)于內(nèi)，水飲格拒予外，既不能外輸于玄腑，又不能上輸于口舌，亦不能下輸于膀胱，此水逆之所由名也。勢必借四苓輩味之淡者，以滲泄其水。然水氣或降，而煩渴未必除，表熱未必散，故借桂枝之辛溫，入心而化液，更使暖水之多服，推陳而致新。斯水精四布而煩渴解，輸精皮毛而汗自出，一汗而表里頓除。又大變乎麻黃桂枝葛根青龍等法也。暖水可多服，則逆者是冷水。熱淫于內(nèi)，故不受寒，反與桂枝暖水，是熱因熱用法。五苓因水氣不舒而設(shè)，是小發(fā)汗，不是生津液，是逐水氣，不是利水道。 程應(yīng)旄：太陽一經(jīng)，有標(biāo)有本。何謂標(biāo)，太陽是也。何謂本，膀胱是也。中風(fēng)發(fā) 熱，標(biāo)受邪也。六七日不解而煩，邪標(biāo)轉(zhuǎn)入膀胱，是謂犯本，犯本者，熱入膀胱，其人必渴，必小便不利，是為太陽經(jīng)之里證。有表復(fù)有里，宜可消水矣。乃渴欲飲水，水入則吐者，緣邪熱入里未深，膀胱內(nèi)水邪方盛，以故外故而不入也，名曰水逆。水逆則以導(dǎo)水為主，而導(dǎo)水中須兼散布和胃之義。五苓散能通調(diào)水道，培助土氣，其中復(fù)有桂枝以宣通衛(wèi)陽，停水散，表里和，則水熱自化，而津液得全，煩與渴不必治，而自治矣。然猶多服暖水，今汗出者，上下分消其水濕也。是則五苓散與桂枝麻黃二湯，雖同為太陽經(jīng)之藥，一則解肌發(fā)汗而治表，二則利小便滲熱而治里，標(biāo)與本所主各有別矣。 黃元御：中風(fēng)發(fā)熱，六七日經(jīng)盡不解，而且煩渴喜飲，外而發(fā)熱，是有表證，內(nèi)而作渴，是有里證。而水入則吐者，是有里水淤停也，此名水逆。由舊水在中而又得新水，以水濟(jì)水，正其所惡，兩水莫容，自當(dāng)逆上也。五苓桂枝行經(jīng)而發(fā)表，白術(shù)燥土而生津，二苓澤瀉行水而泄?jié)褚?。多服暖水蒸泄皮毛，使宿水亦從汗散表里皆愈矣?br> 魏荔彤：經(jīng)者表也，腑者里也。此時腑之邪雖已傳，而經(jīng)之邪尚耒盡。故曰有表里證。里證何？即此條所謂煩渴飲水，水入即吐也。表證何？即前條所謂頭項強痛而惡寒發(fā)熱汗出是也。若非表里兼治，無良法矣。于是用桂枝以驅(qū)表邪，佐以術(shù)苓澤瀉以固土逐水，加以多飲暖水使汗出而表解，水既不逆，小便利而里解，而病有不愈者乎？ 【討論】本條是論述蓄水重證——水逆證的病機(jī)和治法，其病機(jī)和證情與前述蓄 水證的基本相同，只是病勢更甚耳。綜合上述數(shù)條內(nèi)容(71、72、73)，概括了蓄水證的全貌。脈浮（或浮數(shù)），微熱（或發(fā)熱），汗出，小便不利，消渴（或煩渴），渴欲飲水，水入則吐等，系表邪入腑，水熱互結(jié)，水停下焦，氣化不行所致，這是五苓散的主要證情，也是辨別蓄水證的主要關(guān)鍵。 關(guān)于水逆證的形成大致有如下幾種看法： 一謂里熱少不能消水，因水而吐。如成無己云：“里熱少則不能消水，停積不散，飲而吐也。以其因水而吐，故名水逆?！?br> 一謂邪熱挾飲上逆。如喻昌謂：“乃邪熱挾積飲上逆，以致外水格而不入也?！?br> 一謂胃氣不舒，游溢轉(zhuǎn)輸失職。如張志聰日：“水入則吐者，胃氣之不舒……夫胃不能游溢精氣，上輸于脾?！?br> 一謂心下有水氣。如柯琴云：是其人心下有水氣。因離中之真水不足，則膻中之 火用不宣，則邪水凝結(jié)于內(nèi)，水飲格拒于外，既不能外輸于玄腑，又不能上輸于口舌，亦不能下輸于膀胱”所致。 一謂里水淤停，以水濟(jì)水，格拒上逆。如黃元御云：“水入則吐者，是有里水淤停也…舊水在中而又得新水，以水濟(jì)水，正其所惡，兩水莫容，自當(dāng)上逆也。” “先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家。 （《金匱要略））水氣內(nèi)停，不能輸 化，既不能上滋，又不能下滲，水無出路，故飲入之水，反而格拒上逆，所謂以水濟(jì)水，正其所惡，兩水莫容，自當(dāng)上逆也?！?br> 呂志杰《傷寒雜病論研究大成》：苓散證“水逆”病機(jī)不同見解剖析 “水逆”病機(jī)為何？據(jù)原文所述是“有表里證”。其主癥為何？原文曰是“渴欲飲水，水則吐”。表證是太陽表證，這沒有爭議。而對于里證的認(rèn)識，古今注家見解不一，分述如下，并加以剖析。 1、里證的病位在膀胱 程應(yīng)旄曰：“中風(fēng)發(fā)熱，標(biāo)受邪也，六七日不解而煩，標(biāo)邪轉(zhuǎn)入膀胱矣，是謂犯本。犯本者，熱入膀胱，其人必渴，必小便不利，是為太陽經(jīng)之里證。有表復(fù)有里，宜可消水矣，乃渴欲飲水。水入則吐者，緣邪熱入里未深，膀胱內(nèi)水邪方盛，以故外格而不入也，名曰水逆?！背执艘娊獾倪€有汪苓友等注家。劉渡舟先生也持此說，認(rèn)為“有表里證”，是太陽表證不解，“邪氣隨經(jīng)入腑，以致經(jīng)腑俱病”，并分析說：“這一條提示我們，水性潤下，火性炎上，是事物的普遍性。 但是，當(dāng)膀胱蓄水、小便不利、下竅不通之時，水邪也可犯于上而發(fā)生種種上逆的病證，是事物的特殊性?！保ā秳⒍芍蹅撝v稿》第79頁） 2、里證的病位是中焦 邵仙根說：“水逆者，其人必素有水氣，中宮之陽氣不宣，邪水凝結(jié)于內(nèi)，水飲拒絕于外，既不外輸元府而為汗，又不上輸于口舌而渴飲，亦不下輸膀胱而小便不利，此水逆所由名也?！?。黃元御說：“渴欲飲水而水入則吐者，是有里水瘀停也，此名水逆。由舊水在中，而又得新水，以水濟(jì)水，正其所惡，兩水莫容，自得逆上也。”（《傷寒懸解》卷三） 3、里證的病位含糊不清 尤在涇的注解就是如此。還有成無己、柯韻伯、吳謙等注家的注釋，都是對里證的病位含糊其辭。 以上哪種見解更符合仲景本義，更切合臨床呢？分析如下：《金匱婦人雜病》篇第19條講得是腎虛而膀胱蓄水證，名曰“轉(zhuǎn)胞不得溺”，即尿潴留而小便不通。其水氣不能下行，濁氣上逆的表現(xiàn)是“煩熱不得臥，而反倚息”，并未“水逆”證候，還特別說明“飲食如故”。而本條講的“有表里證”，其表證是新感，而里證很可能是宿疾，即邵氏說的“其人必素有水氣”；黃氏說的“舊水在中”，由于新感引動宿疾，而表現(xiàn)“水逆”證候。更為有意義的是，明確了“水逆”證之病位，對于我們認(rèn)識五苓散的功效及中宮停飲嘔吐的治法頗有啟發(fā)。我們會由此領(lǐng)會到：五苓散化氣利水的功效不僅主治太陽病邪隨經(jīng)入腑、膀胱蓄水的經(jīng)腑俱病證，并且可治療中焦素有水飲，復(fù)感外邪的“水逆”證以及暴飲傷中證，詳見下列驗案。 【驗案精選】 1.水逆證何某某，男，54歲，農(nóng)民。春季復(fù)修江堤，氣候甚暖，上午勞動口渴，肆飲涼水；下午天氣驟變，又冒風(fēng)雨，旋即發(fā)熱汗出，口微渴，肢軟神疲，延醫(yī)診治，與銀翹散加減，表熱稍減，渴反轉(zhuǎn)增，口不離杯，猶難解渴。醫(yī)又與白虎湯加生津藥等，非惟口渴不減，且見飲水即吐，胸閉氣喘。遂更他醫(yī)，與行氣寬 胸、清熱止吐之劑，仍無寸效。如期六七日，乃邀余治。脈微浮有力，舌苔微黃而潤，身熱不揚，面容暗淡，氣促胸閉，隨飲隨吐。詢其二便，小便短赤，大便如常；詢其飲食，稍進(jìn)干食，尚不作嘔。細(xì)推此證，雖似實熱，實為蓄水，否則干食何由能納？《傷寒論》“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆?！闭龑偎共?。且《內(nèi)經(jīng)》云：“勞則氣耗，熱則氣散”，其始勞動口渴，大飲涼水，體內(nèi)氣化，先已有虧；繼而保護(hù)失宜，更冒風(fēng)雨，體表欠和，致使元真之氣不能化水成津，故渴欲飲水，飲不解渴，更以舊水不行，新水難入，故水入即吐而干食能納。前服銀翹疏解，辛涼散熱，有傷體氣；白虎生津，甘寒膩滯，抑遏胸陽；行氣清熱，苦辛開泄，耗損中氣，俱非中的之方，無怪愈醫(yī)愈變。此際化氣行水，自為正法，然身熱不揚，猶有表濕，擬五苓散改白術(shù)為蒼術(shù)，表里兼顧，處方：桂枝6炒蒼術(shù)9豬苓6澤瀉9云苓9。一服即瘥?！逗敝嗅t(yī)醫(yī)案選集》第一輯，第17頁） 按：患者初因勞作傷陽，暴飲留中，繼又觸冒風(fēng)雨，新涼外加，致使體熱不得泄越。銀翹白虎俱與病機(jī)不合，故藥效難期。五苓化氣行水，兼能解表，切合病機(jī)，故效如桴鼓。135 2、煩渴吐瀉胡永隆之子3歲，其弟久隆之子4歲，時當(dāng)夏季，患煩渴吐瀉之癥，俱付幼科醫(yī)治，病勢轉(zhuǎn)劇，惟永隆求治于余。視其汗出煩躁，飲水即吐，泄瀉迸迫，小便短赤，舌干芒刺，中心黃苔甚厚，時時將舌吐出。細(xì)為思之，與仲景所謂太陽中風(fēng)，發(fā)熱六七日，不解而煩，有表里證”渴欲飲水、水入即吐，名曰水逆，治與五苓散者相符。但此癥煩熱蓄盛，三焦有火，宜加苦寒之味，引之屈曲下行，妙在劑中之桂，為膀胱積熱化氣之品，又合熱因寒用之旨，庶幾小便通而水道分清矣。以豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、肉桂、黃連、梔仁。二劑而愈?！吨x映廬醫(yī) 案》 3、“水逆”嘔噦（慢性胃炎）何某某，男，27歲，北京某大飯店汽車司機(jī)。臨床表現(xiàn)為每早晨起床后嘔噦難忍，但無吐物，涕淚俱下，平時胃脘部滿悶不適，口渴飲后易嘔噦，食后胃脘不適加重，曾在某醫(yī)院做胃鏡檢查，診為“慢性胃炎”，服用西藥無效，改用中藥香砂養(yǎng)胃丸、疏肝和胃丸均罔效。余診之，詢知小便不利，嘔噦之物以水為主。查其舌淡苔滑，脈沉弦。投以五苓散加生姜、半夏。7劑后諸癥若失，調(diào)理10余劑停藥?！秱撆R床應(yīng)用五十論》第80頁 曹穎甫《傷寒金匱發(fā)微》：中風(fēng)證發(fā)于陽。血分熱度本高。故未有不發(fā)熱者。六七日則已過六日一候之期。不解而煩。有表里證。則已由太陽而傳陽明。故有渴欲飲水之證。然水入則吐。則水氣內(nèi)阻。津液不生。非由胃中燥熱所致。故名水逆。水逆者。下流壅塞也。故必利其水。然后陽氣始得外散。不復(fù)如從前郁熱之不解矣。 陳慎吾《傷寒論講義》：【征引】 魏荔彤：有表里證，表證指頭項強痛、惡寒發(fā)熱、汗出是也。里證即煩渴飲水，水入即吐是也。用桂枝以驅(qū)除表邪，多飲暖水，使汗出表解，小便利，水不逆而里解。 山田宗俊：此承上諸條，略諸脈證，舉異示治，水逆示其病因之詞，義與火逆同。注家皆因其吐水，故名水逆。果然，則火逆之證為吐火乎。（后學(xué)按：書讀至此，正值“南京大屠殺”公祭日，對日人之恨尤重，然日人之解，又不得不嘆其秀。） 按：五苓與豬苓兩湯證大同小異，其所異者，但由五苓挾表證，豬苓則無表證也。 方有執(zhí)：伏飲內(nèi)作，故外者不得入，飲水入則被拒，謂之水逆。 吳儀洛：五苓散，逐內(nèi)外水飲之首劑。若津液損傷，陰血虧損之人，作渴而小便不利者，用本方利水劫陰，則禍不旋踵矣。 【講義】中風(fēng)是表證而汗出者，發(fā)熱是肌不解，表氣郁滯，六七日是里傳之期。中風(fēng)表證不解，內(nèi)煩復(fù)見（里氣郁滯），此皆水毒在表里為患，氣化不行之證。口津不泌，故渴欲飲水，胃已蓄水不能復(fù)納，故水入則吐，名曰水逆證。五苓散 者，治水逆之主方也。108 【附注】71、72、73三條皆言五苓散證為汗后之病變，本條雖未言汗出而冠以中 風(fēng)，當(dāng)亦有汗。有汗之表不解，故不可以表實發(fā)汗之法治之。71條治驗中有疫病不可汗一則，是不可以表實之法汗之，固不禁用桂枝也。71條示水不行、津不布。72條示氣郁滯，熱必生。73條示五苓散功在利小便而解內(nèi)熱。凡一切水病局部有熱者，去其水則熱自除。本條乃示五苓散為表里行水行氣、解郁除之主方也。 【習(xí)題】何為水逆證？五苓散證水在何處？五苓散證屬何病因？五苓散與苓桂術(shù)甘湯證治之區(qū)別？ 李翰卿《傷寒講義集要》：[煩]是心煩，即胃脘部麻煩。 [表里證]表證指發(fā)熱、脈浮等證而言，里證指小便不利而言。 [水入則吐]言喝水就吐，不喝就不吐，所吐的都是水，這種證當(dāng)然也不想吃東西，即便少吃些反不至吐出，這所以名之為水逆。 【按語】水入則吐，也是蓄水病的主要證狀之一，其關(guān)鍵也是小便不利，當(dāng)然小便不利證，不一定都是蓄水，但蓄水病沒有一個小便通利的。 倪海廈《人紀(jì)》：胃里面的水,發(fā)表發(fā)到表面以后,陽往上沖,陽被發(fā)到皮膚上去,陽就居上居外,下面的水就往吸,下焦的水應(yīng)該小便小掉的,結(jié)果虹吸原理被往回頭走,這樣就有間隙,有表里證,喝水就吐出來了,下面的水往上走,胃又沒有辦法蒸發(fā)掉,喝進(jìn)來的水,就不能受,所以用豬苓、茯苓、澤瀉,把下焦的水利掉,又健脾整胃,恢復(fù)脾胃的功能,所以用五苓散。臨床上?？吹接行┎∪艘驗楹人鹊锰嗵?結(jié)果水停在中膈,也變成五苓散證。五苓散里面用到少量的桂枝,配伍非常精妙,桂枝有溫陽化水的功能,這溫化的功能是溫胃,如果五苓散少了桂枝,像溫病派那樣不敢用桂枝,那么效果就差多了。 聶氏傷寒學(xué)：本條和71、72條都是討論蓄水證，雖表現(xiàn)不同，但內(nèi)容相符，病機(jī)一致。本證的辨證要點以小便不利、消渴、水逆等為主。 一般是水性潤下，火性炎上，是事物的普遍性。但當(dāng)膀胱蓄水，小便不利，下竅不通時，水邪也可犯于上而發(fā)生種種上逆的癥狀，這是特殊性。如水逆上犯肺，胸悶而喘，上犯淸陽則眩，如苓桂術(shù)甘湯證的起則頭眩，證候雖異，而病因相同。如《金匱要略》用五苓散治癲眩，就是水邪上逆，冒蔽清陽所致。 醫(yī)案選錄 醫(yī)案一：眩暈綜合癥（鏈霉素中毒） 劉X，賀，40歲。干部，漢族，入院日期：1975年7月7日。121 主訴：眩暈2個月。現(xiàn)病史：該患由四月初因坐骨神經(jīng)痛，曾用激素，青霉素，鏈霉素治療，幾日后自覺口周發(fā)麻，共用鏈霉素14克，而后出現(xiàn)持續(xù)性頭暈，伴有輕度惡心，血壓上升150/100，經(jīng)服降壓藥，血壓恢復(fù)正常，但眩暈不止，且日漸加劇，行走不穩(wěn)，坐、站立時眩暈尤甚，視物旋轉(zhuǎn)，起則頭眩，平臥時癥狀消失，隨之聽力減退，而入院治療。查體：扶入病房，走路不穩(wěn)，精神萎靡，語言流暢，心肺聽診未見異常，腹部平坦而軟，肝脾未及。神經(jīng)系統(tǒng)檢査，顱神經(jīng)：眼底正常，眼球活動良好，震顫（-），四肢無癱瘓及不自主運動，生理反射存在，未引出病理反射，眼瞼震顫（+），閉目難立，輕微不穩(wěn)，走路蹣跚，指鼻、對指試驗良好。經(jīng)神經(jīng)科及耳鼻喉科會診。診斷為；眩暈綜合癥（鏈霉素中毒）。經(jīng)用維生素C、B族、輸液康得靈（后學(xué)按：即硫酸軟骨素。）治療，及服用中藥羚羊、犀角，安宮牛黃丸，效果不顯。改用中藥養(yǎng)陰清熱，平肝潛陽之方，均未見效，而請余會診?？滔掳Y：頭暈?zāi)垦?，坐立尤甚，視物旋轉(zhuǎn)，如坐舟車，行走不穩(wěn)，步履蹣跚，精神倦怠，喜臥休息，坐立眩甚，時時惡心，口干欲飲，心煩，飲食一般，二便尚可，面色虛浮且白，切診其脈沉緩，舌苔薄白而滑。觀其脈證，此乃痰濕內(nèi)阻，水氣上沖而致眩暈，治以化氣利濕，宗五苓散化裁：處方：茯苓15克、豬苓9克、蒼術(shù)12克、桂枝6克、甘草6克、葛根15克、澤瀉9克、生地12克、川芎6克。水煎溫服。進(jìn)藥六劑，諸證好轉(zhuǎn)。服藥24劑，眩暈消失而出院。追訪一年，健康工作。（聶惠民醫(yī)案） 醫(yī)案二 ：水逆證 胡永隆之子三歲，其弟久隆之子四歲。時當(dāng)夏季，患煩渴吐瀉之癥，俱付幼科醫(yī)治，病勢轉(zhuǎn)劇，惟永隆求治于佘。視其汗出煩躁，飲水即吐，泄瀉迸迫，小水短赤，舌干芒刺，中心黃苔甚厚，時時將舌吐出。細(xì)為思之，與仲景所謂太陽中風(fēng)，發(fā)熱六七日，不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入即吐，名曰水逆，治與五苓散者相符。但此癥煩熱蓄盛，三焦有火，宜加苦寒之味，引之屈曲下行，妙在劑中之桂，為膀胱積熱化氣之品，又合熱因寒用之旨，庶幾小便通而水道分清矣。以豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、肉桂、黃連、梔子，二劑而愈?！吨x映廬醫(yī)案》 冉雪峰《冉注傷寒論》：成無己曰：中風(fēng)發(fā)熱，至六七日，則當(dāng)解。若不解，煩者，邪在表也。渴欲飲水，邪在里也。里熱甚，則能消水，水入則不吐。里熱少，則不能消水，停積不散，飲而吐水也，以其因水而吐，故名水逆，與五苓散，和表里散停飲。 魏荔彤曰：表里證，里證何，即所謂煩渴飲水，水入即吐是也。表證何，即前條所謂頭項強痛，而惡寒，發(fā)熱汗出是也。于是用桂枝以驅(qū)表邪，佐以朮苓澤瀉，以固土逐水，加以多飲煖水，使汗出而表解，水既不逆，小便利而里解，而病有不愈者乎。 程郊倩曰：太陽一經(jīng)，有標(biāo)有本。何謂標(biāo)，太陽是也。何謂本，膀胱是也。中風(fēng)發(fā)熱，標(biāo)受邪也。六七日不解而煩，邪標(biāo)轉(zhuǎn)入膀胱，是謂犯本，犯本者，熱入膀胱，其人必渴，必小便不利，是為太陽經(jīng)之里證。有表復(fù)有里，宜可消水矣。乃渴欲飲水，水入則吐者，緣邪熱入里未深，膀胱內(nèi)水邪方盛，以故外格而不入也，名曰水逆。水逆則以導(dǎo)水為主，而導(dǎo)水中須兼散表和胃二義。五苓散能通調(diào)水道，培助土氣，其中復(fù)有桂枝以宣通衛(wèi)陽，停水散，表里和，則水熱自化，而津液得全，煩與渴不必治，而自治矣。然猶多飲煖水，今汗出者，上下分消其水濕也。是則五苓散與桂枝麻黃二湯，雖同為太陽經(jīng)之藥，一則解肌發(fā)汗而治表，一利小便滲熱而治里，標(biāo)與本所主各有別矣。181 金鑒曰：中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解，而煩者，是有表證也。渴欲飲水，水入則吐者，是有里證也。若渴欲飲水，水入則消，如前條之胃干，少少與飲，令胃和則愈。今渴欲飲水，水入不消，上逆而吐，故名曰水逆。原其所以吐之之由，則因邪熱入里，與飲相搏，三焦失其蒸化，而不能通調(diào)水道，下輸膀胱，以致飲熱相格于上，水無去路于下，故水入則吐，小便必不利也。宜五苓散辛甘淡滲之品，外解內(nèi)利，多服煖水，令其汗出尿通，則表里兩解矣。 冉雪峰曰：按此條乃推闡五苓證的變化，和推廣五苓方的功用。五苓散雖為利水正劑，但重在上滋，而不重在下泄，方注不曰小便利愈，而曰汗出愈，義可深思。五苓散證欄內(nèi)。計有方者四條；前二條：“七十一七十二”是言五苓方治，后一條：“七十三”是言五苓方治精意。五苓散為桂枝湯的變相，茯苓甘草湯又為五苓散的變相，本條則為由里連外，由虛及實，此可看出五苓散可治里，并可治表，可治虛，并可治實，以補上各條未備未盡意義。五苓證是得在發(fā)汗后，發(fā)汗已、汗出、大汗出。汗則表當(dāng)解，故前各條，并無不解字樣。即熱衹微熱，亦并無發(fā)熱字樣，本條則明標(biāo)出發(fā)熱不解，又明標(biāo)出有表里證。五苓散證是氣隨汗泄，氣不化水，上條少少與水愈，本條則欲飲不飲，格拒不納，明標(biāo)出水入則吐， 又明標(biāo)出名曰逆。由這兩項看來，不寧有里證，且有表證，不寧水停于下，而且水逆于上。所以說是推闡五苓證的變化，仍用五苓散主治，所以說是推廣五苓方的功用。要之五苓散證，是里證，不是表證。五苓散方，是治里方，不是治表方。然表氣化則里氣化，里氣化則表氣化，氣化水行，水行熱去。是方也，可以治里，可以治表，可以治里虛，可以治里實，且可以治表里虛實相乘。五苓散證， 是由生理轉(zhuǎn)變。五苓散方，是由病理轉(zhuǎn)變來。本節(jié)，又是方藥合生理病理轉(zhuǎn)變來，會而通之，頭頭是道，學(xué)者對此，須猛下一參。 成友仁《傷寒論闡釋》：【實例】①友人王曉同寓云中，一仆十九歲，患傷寒發(fā)熱，飲食下咽，少頃盡吐，喜飲冷水，入咽亦吐，號叫不定，脈洪大浮滑，此水逆證，投五苓散而愈〈《名醫(yī)類案》卷一〉。 劉紹武《傷寒論闡釋》：說明用五苓散要有五苓散證的癥狀，里證是欲得飲水者，煩躁不得眠，表證是脈浮，微熱。上條已敘五苓散證是因腸道吸收水濕不利。水停胃腸，故飲水利吐，各為水道證，仍以五苓散治之。 張橫柳《傷寒論解讀與臨床運用》：《康平本》“有表里證”與“名曰水逆”為小字旁注。 本條為水逆證證治（稱之為“太陽蓄水證重證） 此條系承第71、72條補充說明兩個問題：一是申明太陽腑證不單是誤治（以71條“太陽病發(fā)汗后”、第72條“發(fā)汗已”）得來，表證遷延日久不愈，也可出現(xiàn)蓄水證（第74條）；二是說明太陽腑證除第71、72條的脈證以外，尚可見到“水入即吐者”之證（又稱為蓄水之重證），“六七日不解”，其義有二：一是說明不因誤治也可成為太陽腑證的原因；二是說明下焦停水的時間太長，因水勢過盛，可能會有“水入即吐”的太陽蓄水之重證，為本條文辨證的難點之一。 《康平本》“有表里證”、“名曰水逆”是小字旁注，“有表里證”，表證指是表邪內(nèi)陷而表未解，里證是指下焦膀胱停水。五苓散是表里兼治的方劑，但用此方的目的是透解表邪，故方后有“多飲暖水，汗出愈”的叮囑。 第71、72、74條互參，結(jié)合臨床實際，筆者體會有三：一是上述二條原文記述的脈證，充分揭示太陽蓄水的病因、病位、病機(jī)、脈證及其立法組方煎服法之妙；二是根據(jù)其脈證表現(xiàn)不同而有太陽蓄水輕證（第71、72條）與太陽蓄水重證（第74條）之分，但其治法、方藥相同，在臨證之時，要靈活變通，隨證加減五苓散，勢必療效更佳；三是對于太陽蓄水重證，尤其是出現(xiàn)“水入即吐者”的患者，要變通陽化氣行水法為解毒利水，降逆止嘔法，處方：法半夏15克，生姜30克，茯苓60克，竹茹15克，豬苓30克，生薏苡仁30克，金錢草30克，水煎內(nèi)服。此外，尚可用雞蛋花、槐花各30克，大黃30克，積雪草60克，地膽頭60克，大青葉30克，水煎至500~1000毫升，用法：保留灌腸。 承淡安《傷寒論科學(xué)化新注》：湯本氏曰：「謂之表裏證者，有脈浮，發(fā)熱，汗出而惡寒，頭項強痛，『桂枝證』之表證，又有胃內(nèi)停水之裏證。此胃內(nèi)生停水者，由小便不利，則腎臟機(jī)能障礙之結(jié)果，排泄阻止，水毒充滿於胃腸之內(nèi)，而此水毒與熱毒結(jié)合，故渴欲飲水，然嚥下之，則水毒充填之胃腔再無容受之餘地，勢必不得已而吐出之也，是師所謂『水逆』也。此際若用本方，則方中之『桂枝』由汗腺排出水毒，同時發(fā)揮解熱作用，且抑制水毒之上衝，以資他藥之活動，故以『澤瀉』為君，以治煩渴，又由『豬苓』、『茯苓』、『白朮』之援助，則水毒與熱毒由泌水器而驅(qū)逐之，故胃腸內(nèi)之停水消失，而吐自鎮(zhèn)矣。此古方之神妙，至足嘆服也?！?br> 本條之舌證：當(dāng)為薄白舌。 本條之針法：中脘Τ、氣海Τ（后學(xué)按：臍下1.5寸）、陰陵Τ（后學(xué)按：脛骨內(nèi)側(cè)髁下方凹陷處。取該穴道的時候，患者應(yīng)采用正坐或仰臥的取穴姿勢，該穴位于人體的小腿內(nèi)側(cè)，膝下脛骨內(nèi)側(cè)凹陷中，與陽陵泉相對。）、內(nèi)關(guān)Τ、合谷Τ、外關(guān)Τ。 取「中脘」以利上下樞機(jī)，且可止嘔吐；「氣?！埂ⅰ戈幜辍挂逻_(dá)；「內(nèi)關(guān)」解胸脘部神經(jīng)之緊張：「合谷」、「外關(guān)」引血向外奔放，以解表邪。 邢錫波《傷寒論臨床實驗錄》：【提要】本條論述蓄水證另一辨證方法。88 【闡述】本條是承前幾條，而重申其意，所以條文中不舉主證，但舉水入則吐之異證——表里證、表證，即前條所說的頭項強痛，而惡寒、發(fā)熱汗出的太陽表證。里證，是煩渴飲水，水入即吐之里證。太陽中風(fēng)，發(fā)熱汗出，已經(jīng)過六、七日之過程，病不解而煩渴，乃因表邪循經(jīng)入府，影響膀胱排水之功能，致水停下焦，氣化不行，津液不升，而現(xiàn)煩渴之證。由于下焦水氣之停潴，影響中焦水氣之運化。水飲停滯于胃腸之間，不能四布，而再飲入之水，無法容貯，必至格樞上逆，故現(xiàn)渴欲飲水，水入即吐之證候。這種證候，在蓄水的辨證中，應(yīng)列在首要地位。本方用桂枝以宣表邪，佐茯苓、白術(shù)、澤瀉以培土利水，使表邪外達(dá)，水飲下行，表里俱解，而證自愈。如此證不行水，而但宜表，表邪受水氣之阻滯，往往表而無功，必須表里雙解，方為治療之上策。 王占璽《傷寒論臨床研究》：本條為補充蓄水證的水逆證狀。 “中風(fēng)發(fā)熱”應(yīng)加入汗出惡風(fēng)，六七日不解說明還有表證；“而煩”因其未經(jīng)汗吐下，可知是內(nèi)熱?！坝斜砝镒C”，“渴欲飲水”是里證。是否可以用大靑龍？因此證是中風(fēng)有汗出故不能用。是否用白虎加人參湯？亦不可用，因不是大汗之后，又不是脈洪大。是否能用桂枝二越婢一湯？因該方寒熱往來，日發(fā)數(shù)次有異。到底是何方證？“水入則吐”，津不足而渴者，飲后應(yīng)愈，此入水則吐是內(nèi)有水氣，名為“水逆”，水入則吐者，亦有小便不利。旣然有水，水在何處？在太陽府，膀胱水不化氣，津不上升故“渴”，飲水不愈而吐，是否病高一點？茯苓甘草湯不行，因茯苓甘草湯是不渴的，水在心下為主，五苓散是水在膀胱為主。故用“五苓散主 之”。116 71條至74條都是討論五苓散證。要點：都是太陽病，稍有表證不解，或用發(fā)汗藥，或不用到時而向里傳入太陽府的膀胱，則同時出現(xiàn)小便不利口渴，飲水不解渴，是因為“水入則吐”，所以用五苓散治療?；蛐跋蚶铮谛南?，心悸者，用茯苓甘草湯主之。苓桂棗甘湯：是汗傷心陽，腎水上逆，其人臍下悸，欲作奔豚。苓桂朮甘湯：因吐下傷了上中下三焦之陽氣，水寒邪上逆沖。苓桂姜甘湯（茯苓甘草湯）是汗出不渴（心下悸）胃陽虛而水停于中。 五苓散：水在膀胱。以上各條均為蓄水證。 已故朱顏老醫(yī)師，曾用五苓散治療過糖尿病的驗案：糖尿病，本應(yīng)尿多，反小便不利，口渴，用五苓散好轉(zhuǎn)，小便亦利，渴亦好轉(zhuǎn)。 陳亦人《傷寒論譯釋》：本條蓄水證的病機(jī)與以上三條一樣，也應(yīng)具有汗出，小便不利，脈浮或浮數(shù)等脈證，未提屬于省文，“有表里證”，就是這些脈證的概括。本條與以上幾條不同之處，一是說明蓄水證并非一定由發(fā)汗過多而致，太陽中風(fēng)證未能及時病解，在發(fā)熱未退的時候，也可自然產(chǎn)生；二是補充出蓄水證不僅是小便不利，消渴、煩渴，嚴(yán)重時則會飲水即吐，這種吐是因里有蓄水所致，所以稱為水逆，以別于其他嘔吐。盡管病勢較重，但是病機(jī)仍是蓄水兼表，所以治療同樣使用溫陽化氣利水和表的五苓散。蓄水去，發(fā)熱解，則吐自止。……以上數(shù)條都是討論蓄水證治，將數(shù)條內(nèi)容綜合，就是蓄水證的全貌。 邊正方《傷寒論譯注》：陳修園：“中風(fēng)發(fā)熱六日，是六經(jīng)已盡，七日而又來復(fù)于太陽，而其發(fā)熱不解而煩，謂之表癥。而何以又謂之有表里證，以渴欲飲水為里癥，合而言之，名為表里癥也。蓋風(fēng)為陽邪，陽熱甚則渴，不關(guān)于發(fā)汗亡津液所致也。《內(nèi)經(jīng)》云：飲入於胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，今脾不能散精歸肺， 以致水入則吐者，名曰水逆，謂水逆于中土而不散也，以五苓散主之，助脾氣以轉(zhuǎn)輸。……近注以太陽為表、為標(biāo)，膀胱為里、為本，此證名為犯本，又名為表里傳，反多歧節(jié)，與本論之旨不合”。 山田正珍：“此上承上諸條，只略諸條脈證，以從簡省，特舉其異者，以本其治也。表，指脈浮、頭痛、發(fā)熱、惡寒等而言；里，指渴欲飲水、水入即吐，及小便不利等言也。言太陽病，發(fā)汗汗出，至六七日仍不解，反加小便不利，渴欲飲水，水入則吐之證者，此以汗后有微渴，飲水過度，水停不行之所致，故用五苓散，以發(fā)未盡之表，且利其停水則愈。謂之水逆者，示其病因之詞，義與火逆同矣。注家皆謂因其吐水，故名水逆；果然，則火逆之證，為吐火乎？可謂不通矣！按表里證者，以表有太陽證，里有停水，或下利，或嘔逆、干嘔，或心下痞鯁等證言之，如桂枝人參湯表里不解，十棗湯表解里未和類，可以證矣。方有執(zhí)以經(jīng)府言之，王肯堂以太陽陽明言之，惟忠、劉棟以為少陽柴胡證，皆非也。又按，五苓散、豬苓湯，其證大同小異，其所異者，但由挾表證與否已。故於五苓散條，則冠以太陽病，或發(fā)汗已，或傷寒，或中風(fēng)等之文，且稱有表里證，於豬苓湯條，則未嘗冠以此等文，其靡有一表字也。是以二方皆雖具小便不利，發(fā)熱消渴脈浮之文，其辨在惡寒、惡風(fēng)、頭痛項強等上而判矣。不可不審也?！?nbsp; 〔邊按〕五苓散為逐內(nèi)外水飲之首劑，《金匱》治心下支飲眩冒，用澤瀉湯亦此方之化裁耳。夫水逆，乃水飲阻隔，惡其復(fù)入，化氣行水，不治吐而吐已。 李克紹《傷寒論語釋》：【提要】蓄水重證水逆的證治。 【語釋】前兩條蓄水證，是由太陽病發(fā)汗所導(dǎo)致的。而本條是說太陽中風(fēng)不發(fā)汗也能形成蓄水證。中風(fēng)發(fā)熱六七日之久，雖未發(fā)汗，但由于不斷的自汗，使津液不斷的上行外泛，其下輸膀胱的功能就會逐漸減弱。尤其是平素三焦功能本來就 不十分健全的患者，就更容易導(dǎo)致水飲內(nèi)停，形成蓄水證?！坝斜砝镒C”，就是既有脈浮，微熱的表證，又有煩渴欲飲水的里證。尤其是水入則吐，這充分說明內(nèi)水停蓄已達(dá)到外水不能再入的程度。所以也以五苓散主之。 趙桐《傷寒述義》：此水逆證也。中風(fēng)，陽邪也。六日行本經(jīng)盡，七日當(dāng)愈。茲不解而煩，審非（二十二）服桂經(jīng)熱之反煩（后學(xué)按：24、太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。），非（四十二）陽盛目瞑之衄煩（后學(xué)按：46、太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。），非（八十四）欲解邪正之戰(zhàn)煩（后學(xué)按：110、太陽病二日，反躁，反(凡)熨其背而大汗出，火熱入胃，胃中水竭，躁煩，必發(fā)譫語；十余日，振栗，自下利者，此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，反嘔欲失溲，足下惡風(fēng)，大便硬，小便當(dāng)數(shù)而反不數(shù)及不多；大便已，頭卓然而痛，其人足心必?zé)?，谷氣下流故也。？），乃有太陽之表，?fù)有蓄水之里也。水蓄則不化，不化則汗不作，汗不作則煩，水漬脾亦煩。津不生而渴，渴則引水自救。因飲停蓄，如壺水盈盈，再加之水，有不外溢者乎？水入即吐，名曰水逆。五苓散發(fā)汗利水，利水即以止吐也。食入即吐者，用大黃甘草直折火逆法，與此大相徑庭矣。學(xué)者能辨于同異疑似之間，則近道矣。夫桂去桂加苓術(shù)是汗下不解，心下滿微痛，小便不利，為飲蓄中焦。此未經(jīng)汗下，是有表有里。故彼利水即是解表，此則必用表里兩解也。 程昭寰《傷寒論心悟》：【提要】本條論太陽蓄水的水逆證治。 【心悟】上下文各言一語而其義互相具備的修辭手法，叫做互備。本條即屬互備之法。如舉“有表里證”，聯(lián)系71、72兩條則知太陽蓄水的脈浮，發(fā)熱、煩渴、小便不利，脈浮數(shù)諸證俱在。若再三深入研究，本條的辨證眼目又在于“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩”，從發(fā)展變化的時間上來看，太陽中風(fēng)等表證已有六七天了，不但表證不解，反而增加心煩，邪氣隨經(jīng)入腑，經(jīng)腑俱病，太陽蓄水表里之證俱存。但不是“消渴”，而是“渴 欲飲水”，“水入則吐”。因為水蓄于內(nèi)，膀胱氣化不行，水津不能上承，故渴欲飲水。因為水蓄于內(nèi)，飲入外水，以水濟(jì)水，證其所惡，飲入之水與內(nèi)停之水兩不相容，故上逆而吐。這里 “水入則吐”，即說明飲水則吐，且隨渴隨飲隨吐，故稱為“水逆：但納食不吐，此水逆的特點。由此可知，水逆為蓄水的一個見證。其證情較為前述均重，但蓄水機(jī)轉(zhuǎn)則一，故仍以五苓散解表利水為治。 理解本條的精神實質(zhì)，在于重點常握“水逆”為病的特點；應(yīng)與論中有關(guān)水逆諸條共讀。由于水逆犯上，可見種種不同病證，諸如眩暈、癲眩、胸悶而喘等，所以論治時抓住水蓄于下的本質(zhì)，采用滲利轉(zhuǎn)輸通氣諸法一爐共冶的五苓散，皆能取得較好效果。 以上數(shù)條皆論太陽蓄水之證。合而觀之，則可見全貌。但歷代醫(yī)家對五苓散證有無汗出的問題，頗有爭議。爭論焦點在于五苓散方后注有多服煖水令汗出愈之囑。且汗出小便利，則不會形成水蓄之證。我們的粗淺看法是，其一從經(jīng)文本身來看，73條明言“傷寒汗出”，74條言“中風(fēng)發(fā)熱”，汗出自寓于其中；其二 “多服煖水令汗出愈”，是指前后多服熱開水，以助其陽氣宣行作汗，“汗出愈”，故能說明汗出可以幫助利水，但并沒有排除服藥前既無汗出。其三征之臨床，五苓散可用于有汗的蓄水， 也可用于無汗的蓄水，所以有如此機(jī)轉(zhuǎn)，是因為汗出乃水蓄郁遏陽氣，陽氣不能散布，皮毛開泄而汗出。正如桂枝湯既能止汗又能發(fā)汗的雙向作用一樣，所以五苓散有汗仍可用之。因此，不必絕對化，而有汗者更為多見。175 案例：曾治河北晉縣一王姓男青年，患癲騎，雖屢用苯妥英納等抗癲癎藥物，不能控制發(fā)作。自述發(fā)病前，感覺有一股氣從下往上沖逆，至胃則嘔，至心胸則煩亂不堪，至頭則暈絕，人事不知，少傾則甦醒，小便頻數(shù)，但排尿不暢，尿量甚 少，脈沉滑，舌質(zhì)淡嫩，苔白。遂辨為太陽膀胱蓄水，水氣上逆，冒蔽淸陽之證，擬利水通陽，溫養(yǎng)心腎之法。方用澤瀉18克，茯苓12克，豬苓10克，白術(shù)10克，肉桂3克，桂枝10克（后學(xué)按：二桂皆用。）。連服九劑（后學(xué)按：非一劑知，二劑已。），癲癎發(fā)作競得以控制。臨床實踐證明，對于陽虛水泛型的癲癎病，有時亦可用真武治療。或五苓散與真武湯合方使用，皆有良好的療效?！秱撛徑狻?br> 新世紀(jì)傷寒學(xué)：上述三條論述：太陽蓄水證的病因病機(jī)、脈證、治法。不同的是71條、72條論述的是 蓄水輕證，74條論述的是蓄水重證。 根據(jù)71條“太陽病，發(fā)汗后”，72條“發(fā)汗已”，74條“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解”說明太陽蓄水的病因病機(jī)是太陽病汗不得法，表邪循經(jīng)入腑，影響膀胱的氣化功能所致。內(nèi)經(jīng)靈蘭秘典“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”由于膀胱功能被邪氣侵?jǐn)_，以致形成水氣內(nèi)停的基本病機(jī)。綜合71條、72條，太陽蓄水證的主要脈證有小便不利，消渴或煩渴，微熱，脈浮或浮數(shù)。太陽表邪隨經(jīng)入腑，阻礙膀胱之氣化功能，氣不化則水不出，因而小便不利；水邪內(nèi)停太陽之腑，膀胱居于下焦，故小便不利往往伴有少腹部硬滿而脹急不舒的感覺。膀胱氣化不利，水道失調(diào)，水蓄于內(nèi)，陽氣不能化氣升津故口渴喜飲。由于口渴并非體內(nèi)津虧，而是因為水飲內(nèi)阻，津液不能上承所致，故口渴喜飲而飲不能化津解渴，徒增水濕，飲后反覺不舒或更有心煩不安，口渴不解。太陽蓄水證是由太陽表證汗不得法，外邪內(nèi)陷所致。表證不除，故仍可見微熱、脈浮之癥狀。表邪未盡，往往發(fā)熱惡寒并見，故微熱可引伸為病人微發(fā)熱，惡風(fēng)寒。表證不除、表里之邪相爭，因而脈浮或浮數(shù)不靜。太陽表證以汗法為正治，倘若汗不如法，可使表邪循經(jīng)入腑。若汗出過多，也可能傷及胃中津液，出現(xiàn)煩躁不眠，口渴欲飲的病證。71條前半段“太陽病，發(fā)汗后，大汗出”至“令胃氣和則愈”，敘述了太陽病過汗，耗傷津液，使胃中津液一時性不足，胃中不和則煩躁不能安臥，并且時欲飲水自救的病證。對此，只需頻頻少量給予湯水，以滋胃燥，待津液慢慢恢復(fù)，胃氣調(diào)和，可不藥而愈。仲景將此證與太陽蓄水證在條文中并列提出，意在指出同為汗后口渴、心煩，卻有津虧與水蓄的不同病機(jī)，應(yīng)當(dāng)審證求因、區(qū)別對待。74條在71、72條內(nèi)容的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步論述了蓄水證的病因病機(jī)，并且補充了蓄水重證的表現(xiàn)?！疤栔酗L(fēng)，六七日不解而煩”，指出太陽表證雖經(jīng)六七日，然病證不解并增一“煩”，其“煩”既可指心煩一癥，也可理解為因外有表邪，里有蓄水，經(jīng)腑同病，諸證不除。致于蓄水重證，不僅水蓄膀胱，氣化不利，津不上承，表現(xiàn)有小便不利，口渴欲飲，而且由于水邪自下向上逆于胃，胃失和降，使所飲之水，隨入隨吐，仲景稱之為“水逆”，是蓄水重證的一種表現(xiàn)。 太陽蓄水證是因太陽表邪不解，隨經(jīng)入腑，致使水蓄膀胱，氣化不利，證屬表里同病，而以里之膀胱氣化不利為主要病機(jī)。治宜通陽化氣利水，兼以解表。方用五苓散。130 五苓散由豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝組成。制成散劑，取其發(fā)散之義。豬苓、茯苓、澤瀉，導(dǎo)水下行，通利小便；白術(shù)健脾氣，助脾運濕；桂枝辛溫，通陽化氣以行水，并兼以解表。五味合方，外解表邪，內(nèi)通水腑，助膀胱氣化，使水有出路，對于水濕內(nèi)停而病證兼表者，可加減使用。本方既可用作散劑，也可作湯劑服用。臨床應(yīng)用時須注意在服藥期間，應(yīng)多飲曖水，以助藥力，散水邪而行津液。服藥后若水道通調(diào)，則下竅得利，外竅得通，故曰“汗出愈”。 【辨證提要】 辨證要點：太陽蓄水證是由水蓄膀胱，氣化不利和表邪不解兩組癥狀組成。辨證要點是小便不利，小腹硬滿或脹滿，渴欲飲水但飲后欲吐，或兼發(fā)熱惡寒，苔白滑，脈浮或浮數(shù)。 病機(jī)：水蓄膀胱，氣化不利，兼有表證未除。 治法：通陽化氣利水，外散風(fēng)寒。方用五苓散。 【醫(yī)案選釋】 案：濕疹瘙癢 汪某，男，50歲。全身瘙癢兩年余，抓破血溢，隨破隨收。曾用氯化鈣針劑注射，口服息斯敏、賽庚啶等藥罔效。曾診為急性濕疹，用硼酸液濕敷，氯化鋅油外涂4天皆無效。診時兩大腿內(nèi)側(cè)分別有7X8，8X9紅斑丘疹，呈糜爛滲出，邊緣無明顯界限，伴頭痛發(fā)熱，煩渴欲飲，水入即吐，小便不利，舌苔白，脈浮。證屬脾失健運，水濕內(nèi)停，兼有表邪。治宜利水滲濕，溫陽化氣，用五苓散。豬苓、茯苓、白術(shù)各9，澤瀉15，桂枝6，3劑。每日1劑，水煎服。1劑后，瘙癢減輕，滲液減少；2劑后，瘙癢消失，滲液明顯減少；3劑痊愈。隨訪未再復(fù)發(fā)。（徐振華等，國醫(yī)論壇，1995.6.20） 辨治思路：本案為濕疹瘙癢，似與太陽蓄水證相去甚遠(yuǎn)。但究其病機(jī)，均為水濕不運，停蓄體內(nèi)。況且本案還具備五苓散證之小便不利，渴飲而吐，膀胱氣化不利的主證，皮膚又為太陽膀胱之外應(yīng)，故使用五苓散化氣利水，使水濕之邪有出路，而不致外犯皮膚，方合病機(jī)，故3劑而愈。 【現(xiàn)代研究】 五苓散通陽化氣，淡滲利水的作用顯著，是治療水濕內(nèi)停之證的常用方劑。現(xiàn)代臨床多用于治療急性腎炎、腎病綜合征、功能性尿潴留、急性膀胱炎、早期腎功能不全、絕經(jīng)期水腫、產(chǎn)后癃閉、羊水過多癥、腸炎、小兒秋季腹瀉、慢性充血性心衰、肝硬化腹水、關(guān)節(jié)腔積液、中耳炎、青光眼等病證。此類疾病多與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水液代謝障礙、炎癥、胃腸功能失調(diào)等有關(guān)。臨床辨證只要有水濕內(nèi)停，膀胱氣化不利者，均可斟酌使用。 實驗研究表明，五苓散水煎劑有明顯的利尿作用，與呋喃苯胺作比較，其利尿作用緩和，維持時間長。本方對正常小鼠血漿心鈉素有明顯升高作用，由于血漿心鈉素具有明顯的排鈉利尿作用，故推測血漿心鈉素是五苓散利尿作用的物質(zhì)基礎(chǔ)。該方對酒精性肝損傷有保護(hù)作用，并可使實驗性急性腎型高血壓大鼠的血壓明顯地降低。 高級傷寒學(xué)：【釋義】本條為蓄水重證，其證候及病機(jī)當(dāng)與71、72條合看。太陽病頭痛、發(fā)熱、惡寒、脈浮等表證，經(jīng)過六七日之久，尚未解除，此即有表證。又因病邪循經(jīng)入腑，膀胱氣化不利，水飲停蓄，故小便不利，乃必有之證，本條未言者，是省文之法，此即有里證?？诳嗜缜八觯藲獠换?，津液不能上承所致，且因蓄水較重，既不能趨之于下，則逆而上犯，胃腑受其沖激，故飲水則吐，名曰水逆。 本條與蓄水證之脈證病機(jī)基本一致，僅增嘔逆一癥，故治法與蓄水證相同，主用五苓散。……【評述】諸注皆以表證未解，水飲內(nèi)蓄而上逆作解，尤其《金鑒》指出，本證不能通調(diào)水道，下輸膀胱，下無去路，故水入則吐，小便不利；柯氏謂水邪凝結(jié)于內(nèi)，拒絕于外，既不能外輸玄府，又不能上輸口舌，亦不能下輸膀胱，皆精要之言，汪注略同。然則《金鑒》及汪氏均認(rèn)為熱邪深入下焦，與水相結(jié)則欠妥?？率现^心下有水氣，固無不可，蓋水逆證，乃下焦水逆犯胃，是心下可兼有水氣，而探其原因則云"離中之真水不足，膻中之火用不宣"，則離題甚遠(yuǎn)。方氏將本條病機(jī)釋為"亡津液"及"伏飲內(nèi)作"，更為無據(jù)。 陸淵雷《傷寒論今釋》：魏氏云：表里證，里證何？即所謂煩渴飲水，水入即吐是也；表證何？即前條所謂頭項強痛，而惡寒發(fā)熱汗出是也。 淵雷案：此亦承前數(shù)條而言，故不舉主證，但舉水入則吐之異證也。腎臟炎糖尿諸病，多并發(fā)續(xù)發(fā)于他種急性傳染病，故中風(fēng)發(fā)熱六七日不解者，多有五苓散證。 北山友松《醫(yī)方口訣集》云：予治平野莊一民，傷風(fēng)發(fā)熱，口燥而渴，與水則吐，后服湯藥亦吐，諸醫(yī)袖手，請治于予。脈之，浮數(shù)，記得《傷寒論》曰：中風(fēng)六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。遂以五苓末，白飲和服，一匕知，三匕已。 李心機(jī)《傷寒論通釋》：本條論述太陽中風(fēng)經(jīng)過六七日的自汗，表證未解，水停三焦，水入則吐的證治。 前述第71條、第72條、第73條的五苓散證，都是太陽病或傷寒經(jīng)過發(fā)汗導(dǎo)致氣津紊亂，津液輸布失調(diào)而引發(fā)的，本條所述之五苓散證卻是太陽中風(fēng)，經(jīng)過六七日的發(fā)熱、自汗出而引發(fā)的。可見，不論是發(fā)汗還是自汗，都有導(dǎo)致津液輸布失調(diào)的可能。 本證太陽中風(fēng)經(jīng)過六七日的自汗，不僅其發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)等表證仍在；而且由于自汗綿綿，持續(xù)至七八日之久，從而引致氣津升散紊亂，津液輸布失調(diào)，水停三焦；癥見渴欲飲水，水入則吐，故文曰“有表里證”。水逆，是仲景書的專用術(shù)語，指水停三焦，津液不能正常輸布，雖渴欲飲水，但水入，機(jī)體卻不受納，隨即為宿水排斥，格拒于外，即水入則吐。 本條文曰“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩”，注家們都把“煩”講成煩渴而滑過，實際上，條文中此處只言“煩”而未言“渴”，因此不同于第72條之“煩渴”。即使是煩渴也不是因渴而煩，而是言口渴嚴(yán)重、苦惱難忍貌。本證水逆之“煩”是太陽中風(fēng)歷經(jīng)六七日之郁熱與三焦之停水互結(jié)，水熱蘊蒸而擾心所致。心煩不寧，并伴水入即吐，顯現(xiàn)出本證雖然也選用五苓散治療，但在病機(jī)方面，表現(xiàn)出比此前的五苓散證更為深重。 【啟示與范例】 （一）馬某，男，體健碩。因外出飽食歸家，嘔吐狼藉，旋而頭痛寒熱，心煩作 渴，飲后復(fù)吐，氣逆上沖，徹夜無眠，初服成藥，繼而延醫(yī)，醫(yī)迭更而病日甚，水藥皆不能入口，坐臥不寧，歷四、五日，精神委頓不堪。（后學(xué)按：父親膽管切除術(shù)后之水米不進(jìn)，入口隨吐豈不是此證？） 診之，其氣咻咻，舌上黃燥（后學(xué)按：以舌象推之，燥熱無疑矣?。刮M，膀胱苦急，小便不利，脈浮，斷其為水逆證。該證寒熱頭痛，仍屬太陽范圍，氣咻由于腹?jié)M，腹?jié)M由于小便不利，無非水氣不能敷布所致。即以五苓散與之。無何，急足至，謂所服之藥仍不納，奈何？余悟此間五苓散雖對，但屬湯劑，湯，蕩也。既為水逆，以水濟(jì)水，安得不拒？即著將藥研細(xì)末，以白飲和服，由3g而至6~9克，服后令飲暖水以助其四布，如法以施，其氣漸降，汗稍出，小便稍利，寒熱暫退，表里之癥俱除矣。（馬云衢醫(yī)案） （二）丁某，女，60歲，1954年4月某日患感冒，發(fā)熱惡寒，稍有頭痛，飲食欠 佳，當(dāng)時未予治療。10日余，心下飽悶，大吐兩次，吐極汗出，頭痛惡寒止，但口燥咽干，渴欲飲水之癥隨之而生。詎料飲水即吐，咽干不巳。時飲時吐，晝夜不停，已達(dá)2日。當(dāng)時診脈浮大，舌苔白淡而燥，小便不利，少腹稍滿。因悟《傷寒論》“渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆，五苓散主之”，遂用此方煎服，1劑后，吐水之癥竟止，煩渴亦消，咽喉隨潤。（王與賢醫(yī)案） 劉渡舟《傷寒論講稿》：這一條論述太陽蓄水而致.水逆.的證治。 太陽中風(fēng)，寒熱、頭痛，六七日表不解，邪氣隨經(jīng)入腑，以致經(jīng)腑俱病，故稱.有表里證.?？诳誓茱?，飲不解渴，即所謂消渴，是太陽蓄水見證之一。若口渴能飲，水入則吐，吐后仍渴，再飲再吐，則稱為.水逆.。水逆即水邪上逆作吐之意。其臨床表現(xiàn)特點是飲水即吐，進(jìn)食卻不吐，一般吐水而不吐食。病因非痰、非火、非食、非郁、非寒，而是由水邪上逆所致，故以.水逆.命名。由于此證為水蓄膀胱，氣化不行，所以在渴飲的同時必見小便不利一證（后學(xué)按：有醫(yī)案證此證未必小便不利。）。此證水遏于下而氣化不利，上迫于胃而胃氣不降，故見吐水；津不上承，故見口渴不止，從而形成再飲再吐，而渴仍不解之證。吐水而飲不解，我們簡稱之謂.水吐.。治療用五苓散解表利水，俾小便利，則氣化行，津液通達(dá)，胃氣因和，而口渴自止，水逆自愈。 這一條提示我們：水性潤下，火性炎上，是事物的普遍性。但是，當(dāng)膀胱蓄水，小便不利，下竅不通之時，水邪也可犯于上而發(fā)生種種上逆的病證，是事物的特殊性。水邪上逆，不但可形成水逆證，若影響肺氣不降，也可見胸悶而喘；影響頭目清陽之氣不利，還可見眩暈（后學(xué)按：難點：誰為主證？）。證候雖異，原因卻同?！督饏T要略》用五苓散所治之癲眩，就是水邪上逆，冒蔽清陽所致。我曾治河北晉縣一王姓男青年，患癲癇，雖屢用苯妥英鈉等抗癲癇藥物，不能控制發(fā)作。自述發(fā)病前感覺有氣從下往上沖逆，至胃則嘔，至心胸則煩亂不堪，至頭則暈厥，人事不知，少頃則蘇醒。小便頻數(shù)，但排尿不暢，尿量甚少。脈沉滑，舌質(zhì)淡嫩，苔白。我辨為太陽膀胱蓄水，水氣上逆，冒蔽清陽之證，以利水通陽，溫養(yǎng)心腎之法治療。方用澤瀉18g、茯苓12g、豬苓10g、白術(shù)1Og、肉桂3g、桂枝1Og（后學(xué)按：肉桂與桂枝同用。一得。）。連服九劑（后學(xué)按：頑證九劑而愈，確是神效，然以病人觀之，一二劑不知其效如何，如一二劑未效，早遠(yuǎn)遁矣。），癲癇發(fā)作競得以控制。臨床實踐證明，對于陽虛水泛型的癲癇病，還可用真武湯治療，或以五苓散與真武湯合方使用，皆有良好的療效。 胡希恕《傷寒論通俗講話》：他說“六七日不解而煩”，原起這個人得的是中風(fēng)證，中風(fēng)沒有不發(fā)熱的（后學(xué)按：此“發(fā)熱”不知何指，是體溫上升，還是病人自覺發(fā)熱？），在六七日這么一個過程，當(dāng)然是暗中就是說已經(jīng)服過桂枝湯了，還不解，這個人啊反而煩。不解指著表不解了，“有表里證”，表證就是上面說的不解，還是中風(fēng)發(fā)熱那種證，里證就指著下面這個水逆，飲水則吐這個水逆。他說“有表里證”，這也是倒裝句，先把結(jié)論擱頭前了，底下詳細(xì)解釋。“渴欲飲水，水入則吐者”，這五苓散證就渴，渴，喝還渴，這叫消渴嘛，你怎么樣子喝，也不吸收，這胃停水多了就要嘔吐，所以“水入則吐者，名曰水逆”，吃東西不吐，就是水在胃停多了，水下不去，那么專吐水，可是渴，一喝就吐，那么這叫作水逆證，當(dāng)然也用五苓散治之。開始是消渴，小便不利，有發(fā)熱，微熱，那么這個時候就吃五苓散就好了，不至于得水逆，這個時候再延遲，不利小便，一直喝，這個水喝到相當(dāng)程度，再喝就要吐了，這叫做水逆。這個水逆還是五苓散證的繼續(xù)，所以仍然用五苓散。 張長恩《傷寒論臨證指南》：本證的辨證要點以小便不利、消渴、水逆為主。 |
|
|
