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73、傷寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。 簡(jiǎn)句：傷寒，汗出而渴五苓散。不渴茯苓甘草湯 按：汗出而渴，非發(fā)汗已而渴，蓋汗出與發(fā)汗已有何異同？；汗出而渴，溫病中也有此癥，溫病之渴與本證之渴有何異同；汗出而不渴或發(fā)汗已不渴，桂枝湯證中不知是否有渴之辨？茯苓甘草湯與桂枝湯的區(qū)別：茯苓甘草湯（茯苓2兩、桂枝2兩、甘草1兩、生姜3兩）桂枝湯（白芍3兩桂枝3兩甘草2兩生姜3兩大棗15枚） （1）、曹家達(dá)《曹氏傷寒金匱發(fā)微合集》：蓋此證汗出，也屬營弱衛(wèi)強(qiáng)，與病常自汗用桂枝湯略同，故處方亦略同桂枝湯也…… （2）、陳慎吾《傷寒論講義》：五苓散不僅適用于中風(fēng)，也適用于傷寒，惟須汗出之后，重在表不實(shí)也（按：若表實(shí)又當(dāng)如何？）……渴，里熱灼傷津液者，陽明證也；里寒不化津液者，少陰證也；五苓之渴，水毒瘀滯阻礙津液之分泌者，因生熱也。茯苓甘草湯證，證如五苓而津液分泌失常較五苓散證為輕，熱亦較輕（按：山田氏也有此說?。?。……重用生姜，必用嘔證……心下悸，概屬癇與飲，加龍骨牡蠣效，……不寐者，若歸脾、酸棗仁湯不效者，用此方加龍牡效 方名 五苓散 茯苓甘草湯 苓桂術(shù)甘湯 苓桂棗甘湯 藥物 桂枝半兩2～3 桂枝二兩2 桂枝三兩3 桂枝四兩2 茯苓十八銖3 茯苓二兩2 茯苓四兩4 茯苓八兩4 白術(shù)十八銖3 生姜三兩3 白術(shù)二兩2 大棗十五枚 豬苓十八銖3 甘草一兩1 甘草二兩2 甘草二兩1 澤瀉一兩六銖5 主治病證 汗后脈浮，小便不利，微熱，消渴， 如上證而不渴者 傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身振搖 發(fā)汗后，臍下悸，欲發(fā)奔豚 按：陳慎吾，真大家也 （3）、趙凌云《簡(jiǎn)明傷寒雜病論校注及臨床應(yīng)用》：此段以病機(jī)來推，應(yīng)有心下悸，小便不利、四肢不溫等癥。 （4）、李翰卿《傷寒論講義集要》：沒有小便不利，雖有心下悸，不一定是水證。 （5）、倪海廈《人紀(jì)》：在病人感覺很渴而且脈浮的時(shí)候,就要想到”五苓散”,如果渴而且壯熱, 午后潮熱,那是白虎湯證,平常看到渴很容易誤解為陽明證；不渴而心下悸,中焦有飲會(huì)動(dòng)悸的,動(dòng)悸的時(shí)候用茯苓,把水利掉,所以用茯苓甘草湯……”茯苓”治悸,”桂枝”降沖,”桂、苓”化水,”生姜”溫胃,”甘草”緩中；……所以退奶的時(shí)候用桂枝讓沖脈的力量加強(qiáng)往下走 （6）、聶氏傷寒學(xué)：汗后胃陽被傷水停中焦，口不渴而小便自利者，治以茯苓甘草湯……茯苓甘草湯應(yīng)見小便自利、厥逆、心下悸，推按上腹部有振水音等……筆者用驗(yàn)：慢性胃炎，癥見胃脘部脹滿，口中粘而不欲飲，上腹部有振水音，便溏者加炒苡仁，臍下悸加大棗，心下悸，加黨參、黃芪…… （7）、方中行：此四物，為桂枝五苓之變制也 （8）、程郊倩：水氣作渴與熱證作渴不同，其治者，以寒溫各別也 （9）、陳蔚：不輸于上為渴，不輸于中則水逆，不輸于下則小便不利，雖有煩熱之燥，責(zé)在水津不布，故不避白術(shù)桂枝之辛溫也，論曰汗出而渴，可知中焦水谷之精，發(fā)泄而傷脾陽，脾傷而不能輸津而作渴，故與五苓；不渴者，中焦之津未傷，只用茯苓甘草湯，取茯苓之利水，俾腎水不沸騰為汗也。 （10）、冉注傷寒論：氣不化水，兩證所同，五苓水不化氣，氣不上滋，故用茯苓的滲利，必佐豬苓的潤(rùn)利，白術(shù)的斡運(yùn)，澤瀉的引導(dǎo)，茯苓甘草湯水能化氣，氣猶上滋，故不用三藥！ （11）、劉紹武《傷寒論闡釋》：腸內(nèi)水多生寒，上寒產(chǎn)生不渴，下寒產(chǎn)生自利，茯苓甘草湯的胃腸吸收功能還可以，沒有自利只是上寒，如果不治就會(huì)下面也寒，產(chǎn)生自利。不渴是上寒，用生姜能治不渴也能治嘔……區(qū)別在于胃腸道功能減低，和渴不渴有關(guān)，五苓散是胃腸道功能減低，缺水而口渴，茯苓甘草湯證是胃腸功能不減低，不缺水而不渴……為啥不用蒼術(shù)，上面無口渴，下面無下利，這說明吸收功能正常，是屬寒的性質(zhì)，不是虛，故不用蒼術(shù)，用生姜。……五苓散證：缺水——造成臨時(shí)性血液物質(zhì)物質(zhì)循環(huán)障礙，只用了一味桂枝，胃腸道吸收不進(jìn)水來，組織間缺水，無心下悸證據(jù)，口渴是形成血液循環(huán)障礙的重要表現(xiàn)。尿閉——小便不利的實(shí)際情況是組織間缺水，產(chǎn)生抗利尿激素……茯苓甘草湯證：水多——血液循環(huán)水多，證據(jù)——心下悸，不渴，造成血液特環(huán)障礙用了桂枝甘草湯，因水濕疏導(dǎo)不利加一味茯苓……茯苓甘棗湯證是茯苓甘草湯加大棗，用來解決上沖，上沖其實(shí)是痙攣，與茯苓甘草湯是一個(gè)現(xiàn)象，兩個(gè)本質(zhì) （12）、張正昭《傷寒論歸真》：一渴一不渴，在于停水的部位及程度不同…… （13）、張隱庵：助脾調(diào)胃之不同也……津液之不能上輸者，五苓散助脾；津液猶能上達(dá)者，但調(diào)中和胃也，茯苓甘草湯調(diào)胃。 （14）、《傷寒論講義》成都中醫(yī)學(xué)院64年：一在化氣行水，一在溫胃散水……本條應(yīng)有心下悸一癥…… （15）、《傷寒論講義》5版（李培生主編）：故口渴與否，在二證具備可比條件下可以作為一個(gè)鑒別要點(diǎn)，但必須結(jié)合病位特點(diǎn)和主證，切不可以口渴作為唯一鑒別要點(diǎn)！ （16）、傷寒論解讀與臨床運(yùn)用：水停于胃，膀胱升騰津氣功能不受影響，可以不渴（但并非絕對(duì)），胃虛不化，三焦決瀆功能失常，故也應(yīng)有小便不利?！恳攒吖鹦g(shù)甘湯、苓桂甘棗湯二方或三方合方治療痰飲病。 （17）、傷寒論臨床教程：水停中焦證：符合以下兩點(diǎn)即可：1）胃中有振水音、心下悸、不渴、頭暈、小便利，舌質(zhì)淡，苔水滑，脈沉弦；2）排除小便不利、口渴。鑒別診斷：1）水蓄下焦證：無少腹?jié)M，口渴、小便不利；2）與苓桂術(shù)甘湯（脾陽虛弱水停證）、苓桂棗甘湯（心陽虛欲作奔豚），重點(diǎn)是胃中有振水音，悸動(dòng)。應(yīng)變舉要：1）嘔吐清水者，加重生姜用量或合吳茱萸湯；除胃中悸動(dòng)外，還有心動(dòng)悸，酌加薤白，龍齒等；兼食滯者，加焦神曲、炒內(nèi)金；噯氣明顯者，加旋覆花、厚樸。預(yù)后轉(zhuǎn)歸：1）服兩三劑后，小便增多，心悸減輕，較重者需多服；諸癥俱減，反見口渴，示水濕初去，脾氣未振，津液未復(fù)，四君加養(yǎng)陰之品。防誤要點(diǎn)：水氣內(nèi)停之因眾多，不止部位不同，氣、血、痰郁皆可致，應(yīng)注意舌質(zhì)舌苔情況，充分考慮水停之因。 驗(yàn)案1）：劉渡舟醫(yī)案：閻，男，26歲。心下筑筑然動(dòng)悸不安，腹診有振水音與上腹悸動(dòng)，三五日必發(fā)作一次腹瀉，瀉下如下，清冷無臭，瀉后悸動(dòng)減輕，苔白滑水津，茯苓24克桂枝10克甘草6生姜24克，3劑后小便增多，再進(jìn)3劑…… 驗(yàn)案2）：劉渡舟醫(yī)案：陳某，夏天抗旱，口渴暴飲，來日現(xiàn)心下悸動(dòng)甚，以致影響睡眠，仰臥床上，手捫心下，跳動(dòng)應(yīng)手，用手震顫上腹，水在胃中漉漉作響，聲聞?dòng)谕?，小便尚利，苔水滑脈弦。茯苓12桂枝10生姜汁一大杯，炙草6服后熱辣氣味直低于胃，胃中響動(dòng)更甚，少時(shí)腹痛欲瀉，登廁瀉出水液甚多，因則病減，照方一劑…… （18）、邢錫波《傷寒論臨床實(shí)驗(yàn)錄》：（按：五苓散）重在溫化膀胱，（按：茯苓甘草湯）重在溫化脾陽?！聿唤舛南滦钏撸弥绦?，外無表邪，心胃之陽不宣者，用之尤擅獨(dú)勝?！吧夏?，心中不煩者有效，即心中燥煩不安者亦效如桴鼓。 驗(yàn)案：某，平素噯氣胃滿，消化滯呆，因貪食瓜果致泄，健脾利，瀉止，胸脘滿悶異常，逆氣上沖，煩躁不寧，頭眩欲吐，心下漉漉作聲，四肢逆冷，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈象沉弦。桂枝15茯苓24生姜15甘草3桂枝扶胸陽降沖逆，茯苓行水，更能鎮(zhèn)靜，生姜挾桂枝以溫胃扶陽，同茯苓以利水濕，甘草和中而調(diào)劑藥性，兩劑，后以健俾利水之劑，本方桂枝、生姜用量須大，然桂枝量大，往往燥煩，輔以甘草則無此弊。生姜量大，不但行心下之水，辛辣之性更可開脾祛滿。 （19）、金鑒：仿桂枝、五苓之意小制其法，去大棗、芍藥者，以其小便不利，恐滯斂礙而有礙于癃閉也，去澤、豬、白術(shù)者，里飲無多，恐燥濕傷陰也。 （20）、王占璽《傷寒論臨床研究》：本條（按：指茯苓甘草湯證）似有汗出心下悸者，小便不利較五苓散為輕。 （21）、朱曉鳴《傷寒論條解》：“傷寒，汗出而渴”有兩種情況，一是未解，如桂枝二越婢一；二是已解，如少少與之飲?！皞钩龆豢省币灿袃煞N情況，一是表未解之桂枝湯證，二是已解。如此，應(yīng)有省文。……茯苓甘草湯中重用生姜，助桂枝以解表……茯桂棗甘湯中桂甘比茯苓甘草湯中重一倍。水飲重，臍下悸，欲作奔豚，故用茯苓四兩……“心下悸”者，汗出不止，可以亡陽，真武湯，茯苓利水，附子回陽，稍輕者苓桂術(shù)甘湯，最輕者茯苓甘草湯，圴佐桂枝溫陽，但因汗多心悸，故以桂枝甘草湯治之。三證，均陽虛飲停，然有輕重不同。 （22）、李心機(jī)《傷寒論通釋》：渴是癥狀，不渴不是癥狀，因此不能作為鑒別茯苓甘草湯證的指征。……實(shí)際上，氣不化津，水停結(jié)聚，“渴”是絕對(duì)的，不渴是相對(duì)的……五苓散表證相對(duì)較輕，停飲較重；而茯苓甘草湯表證稍重，而這飲稍輕。 陳潮祖醫(yī)案：某，女，51歲。自述大便困難，5～7日一次，病程10余年，而色萎黃，舌淡微胖，苔滑潤(rùn)；四肢無力，余無所苦；六脈弦滑。診為便秘，腎陽虛損，水津不布。補(bǔ)脾溫腎，化氣行水，處方：桂枝20白術(shù)20豬苓15茯苓15澤瀉15，服上方1劑未盡，大便日解2次，連服6劑，便解暢利，每日1次，囑其3日1劑，再進(jìn)6劑。 吉人杰醫(yī)案：某，男，農(nóng)民?；紓`發(fā)汗，大汗出，脈沉弦而數(shù)，心跳120次/分，苔白膩，手足心發(fā)熱，出冷汗，心慌不安，頭汗如珠，口流涎水而不渴。茯苓甘草湯3劑。 （23）、劉渡舟：本方用生姜意在溫胃通陽以散水邪，用時(shí)應(yīng)注意生姜?jiǎng)┝?，一般?2g至15g為宜，由于胃脘停水不易速消，故可連續(xù)多服幾劑，或與健脾方藥交替服用，才可使療效提高并得以鞏固。 （23）、胡希恕：這個(gè)茯苓量用得非常重了，這個(gè)二兩是錯(cuò)的，在《玉函經(jīng)》就是三兩，頂少得擱三兩……茯苓甘草湯，一般由于里有停水失眠啊，這個(gè)方劑也挺好使，這個(gè)方劑加上這個(gè)龍骨、牡蠣，治心悸、失眠……假設(shè)遇到頑固的失眠證，那么他有這個(gè)心下悸得厲害，龍骨、牡蠣都可以擱 12 克，一樣擱 12 克，很好使。這個(gè)茯苓可以加重，要是治失眠的話，茯苓起碼要擱 4 兩，4 兩就多了，4 兩就是 12 克，還可以加，茯苓關(guān)于神經(jīng)方面的證候用得相當(dāng)多。 傷寒論古今研究：【釋義】本條示水停心下與蓄水證的證治。 本條以口渴與不渴區(qū)別五苓散證和茯苓甘草湯證。五苓散證之口渴，與脈浮、發(fā) 熱、小便不利并見，當(dāng)太陽之邪隨經(jīng)入腑，熱與水結(jié)，膀胱氣化不利所致。水飲內(nèi)蓄，氣化不行，水津不布，故口渴。茯苓甘草湯證為水飲內(nèi)停，胃陽被阻，水津尚能輸布，故口不渴而心下悸。 兩證雖同屬水飲為患，但一則水蓄于下，口渴而小便不利，一則水停予中，口不渴而心下悸。故均治以溫陽化水，不過一則重在化氣行水，一則重在溫胃散水。 茯苓甘草湯用茯苓淡滲行水，桂枝通陽化氣，生姜溫胃散水，甘草和中，四物相 配，共建溫胃散水之功。其中，桂枝甘草溫補(bǔ)心陽，化氣行水，桂枝配茯苓通陽利水，桂枝合生姜溫中蠲心飲，宜散水氣，合為溫陽行水之劑。本方與五苓散同治水飲內(nèi)停之證，但五苓散證為膀胱蓄水，證偏于下，故重用苓、澤以治下焦為主，而本證為水飲停聚，中陽不布，證偏于中，故重用苓姜以治中焦為主。成為治療水氣內(nèi)停，不煩，不渴，心悸，肢厥之良方。 【選注】成無己：傷寒汗出而渴者，亡津液胃燥，邪氣漸傳里也。五苓散以和表 里。若汗出不渴者，邪氣不傳里，但在表而表虛也，與茯苓甘草湯和表，合血。茯苓、甘草之甘，益津液而和衛(wèi)，桂枝、生姜之辛，助陽氣而解表。 張志聰：此釋上文之義而申明助脾調(diào)胃之不同也。大汗出而渴者，乃津液不能上 輸，用五苓散主之以助脾。不渴者，津液尤能上達(dá)，但調(diào)中和胃也，茯苓甘草湯主之。方中四味主調(diào)中和胃而通利三焦。 柯琴：此厥陰傷寒，發(fā)散內(nèi)邪之汗劑也。凡傷寒厥而心下悸者，宜先治其水，后 治其厥。不爾水漬入胃，必作利也。此方本欲利水，反取表藥為里證用，故雖重用姜桂，而以里藥名耳。374 程應(yīng)旄：夫水氣作渴與熱證作渴不同。其治者，以寒溫各異也。不知太陽水氣作 渴，更有表分里分之不同。如傷寒汗出而渴一證，雖不慮其混入青龍，正恐其混入白虎。若屬津液下行，以致陽邪上壅者則五苓散證。水則從表里以別青龍，以其為膀胱本經(jīng)之水，非客水也。熱則從上下以別白虎，以其為膀胱蓄熱，挾水氣上升，非客水也，熱則從上下以別白虎，以其為膀胱蓄熱，挾水氣上升，非肺胃郁蒸之熱也。主治不可或誤。至若渴與不渴者，則陽虛便防陰盛。此汗近于魄汗，其中伏有厥逆筋惕肉潤(rùn)之證，故用茯苓甘草之甘以益津液而補(bǔ)心。以桂枝之辛，助陽氣而行衛(wèi)，雖水氣則同而邪漸向陰，則熱從寒化，前法俱在范圍之外矣。二證俱有小便不利證，而熱蓄膀胱與寒蓄膀胱虛實(shí)不同，則又從渴與不渴辨之。觀厥陰條，厥而心下悸者，用茯苓甘草湯治水，則知此條之渴與不渴，有陽水陰水之區(qū)別。有水而渴，而汗屬陽氣升騰，有水不渴，而汗屬陰液失統(tǒng)。茯苓甘草湯用桂姜者，行陽以統(tǒng)陰也，陰即水也。 汪琥：五苓散茯苓甘草湯二方，皆太陽標(biāo)本齊病，表里兼主之劑。何謂標(biāo)，太陽 之經(jīng)是也。何謂本，膀胱腑是也。經(jīng)在表，本在里，五苓散證。邪已入腑，表證實(shí)微，故方中止用桂枝一味以主表，其余四味，皆主里之藥也。茯苓甘草湯證，邪猶在經(jīng)，里證尚少，故方中止用茯苓一味以主里，其余三味，皆主表之藥也。 徐大椿：此方之義，從未有能詮釋者。蓋汗出之后而渴不止，與五苓散，人所易知也。乃汗出之后，并無渴證，又未指明別有何證，忽無端而與茯苓甘草湯，此意何居？若知此處汗出二字，乃發(fā)汗后汗出不止也。汗出不止則亡陽在即，當(dāng)與以茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。更輕者，則與以湯。何以知之？以三方同用茯苓知之。蓋汗大泄必引腎水上泛，非茯苓不能鎮(zhèn)之。故真武則佐以附子回陽．此二方則以桂枝甘草斂汗，而茯苓皆以為主藥。此方之義不了然乎。 唐宗海：蓋汗出而渴者，是傷寒皮毛開而汗自出，膀胱之衛(wèi)外越，因之水不化氣而津不布，故用五苓散化氣布津。津升則渴止，氣布則寒自去矣。汗出不渴者，亦是傷寒皮毛開而汗自出，不渴則內(nèi)水尚能化氣布津，只汗出自膀胱，陽氣隨汗外泄而邪反得去，故用茯苓以滲為斂，使不外泄。用桂姜專散其寒，寒去汗止，與桂枝證自汗相似，但桂枝證之自汗嗇嗇惡風(fēng)，汗出不透快也，故仍發(fā)之使出，用白芍以營血之滯，使汗得透快而出無滯留也。此證之汗自出是太透快，恐其遂漏不止，故不用白芍之行血，而用茯苓之利水，使水氣內(nèi)還，則不外泄矣。陳注苓桂保心氣，不合旨意，而言姜草調(diào)經(jīng)脈其說尤泛。 李彥師：按本條原本無心下悸之字。復(fù)按厥陰篇云；傷寒厥而心下悸者，宜先治 水，當(dāng)與茯苓甘草湯。則知此條汗出而渴下，當(dāng)有心下悸三字。不爾，則陽明白虎湯癥也，應(yīng)經(jīng)脫簡(jiǎn)，今補(bǔ)之。傷寒，本無汗，且不渴。今汗出而渴者，此太陽轉(zhuǎn)屬陽明也。若無心下悸者，宜白虎湯。今心下悸，則知水停心下，心氣為之不安也。宜五苓散，以滌水氣，利小便也。若不渴，但汗出，心下悸者，此汗虛心陽，腎水凌心故也。宜茯苓甘草湯，以益心氣，伐水邪也。 討論：注家們對(duì)五苓散證之口渴、茯苓甘草湯證之不渴的病機(jī)認(rèn)識(shí)不一。 五苓散之口渴：成無己氏認(rèn)為是“亡津液胃燥”，張志聰氏則認(rèn)為是脾虛“津液不能上輸”，程應(yīng)旄氏則謂“熱蓄膀胱”。 茯苓甘草湯證之口不渴：成無己氏認(rèn)為是“邪猶在表，里津未傷”，“邪氣不傳里，但在表而表虛也”，張志聰氏則認(rèn)為是“津液猶能上達(dá)”，程應(yīng)旄則謂“寒蓄膀胱”。375 停飲蓄水為患，口渴與否，與水飲內(nèi)停的部位及其病機(jī)有關(guān)。水蓄下焦，膀胱氣化不行，水津不能上布，則多見口渴。否則，水停中焦，胃陽不足，水液不能輸化，則多見不渴。從藥測(cè)證，五苓散重用苓澤，以治下焦為主，茯苓甘草湯重用苓姜，以治中焦為主。 其次，五苓散證必兼脈浮數(shù)，微熱，小便不利等，而茯苓甘草湯必兼心下悸，或四肢厥冷。 本條應(yīng)與355條互參（后學(xué)按：疑為365條之誤。356、傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。），茯苓甘草湯證，除口不渴外，還應(yīng)有心下悸，手足厥冷等證。因此，茯苓甘草湯為治療水停于中，不煩不渴，心下悸而四肢厥逆的有效良方。 呂志杰《傷寒雜病論研大成》：【提要】辨下焦蓄水與中焦停水證治的鑒別。 【簡(jiǎn)釋】傷寒汗出而渴，為水蓄下焦，氣化不行，水不化津，津不上承，故渴，故以五苓散化氣行水。若水停中焦，水津尚能敷布者，則不渴，故用茯苓甘草湯溫胃化飲。本方用茯苓淡滲利水，桂枝通陽化氣，生姜溫留散水，甘草和中。 按：前文第71、72條已概括了五苓散的主要脈癥，即脈浮或浮數(shù)、消渴或煩渴、微熱，小便不利等。本條則是用對(duì)比的方法，以渴與不渴鑒別五苓散證與茯苓甘草湯證。據(jù)后第356條所謂“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯”之論述，該方證亦應(yīng)有“心下悸”。 【驗(yàn)案精選】 心下悸閻某某，男，26歲?；夹南驴挚秩粍?dòng)悸不安，腹診有振水音與上腹悸動(dòng)。三五日必發(fā)作一次腹瀉，瀉下如水，清冷無臭味，瀉后心下之悸動(dòng)減輕。問其飲食、小便尚可。舌苔水滑，脈象弦。辨為胃中停飲不化，與氣相搏的水悸病證。若胃中水飲順流而下趨于腸道，則作腹瀉，瀉后胃飲稍減，故心下悸動(dòng)隨之減輕。然去而旋生，轉(zhuǎn)日又見悸動(dòng)。當(dāng)溫中化飲為治，疏方：茯苓24生姜24桂枝10炙甘草6。服藥3劑，小便增多，而心下之悸明顯減少。再進(jìn)3劑，諸癥得安。自此之后，未再復(fù)發(fā)?！秳?渡舟臨證驗(yàn)案精選》第94頁 原按：本案脈證，主胃中停飲無疑，根據(jù)仲景治水之法，處以茯苓甘草湯溫胃化飲獲效，本方為苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)加生姜而成，因生姜有健胃化飲行水之功，用 于水飲停胃，與氣相搏，阻礙氣機(jī)所致的“厥而心下悸”之證，甚為切中，故生姜為本方治療主藥，劑量一定要大，起碼是15克以上，病重者亦可改之用生姜汁沖服。本證的特點(diǎn)是水飲停滯于中焦胃腑，而非下焦之水邪，故治療總以溫中暖胃，通氣化飲為法。 【臨證指要】茯苓甘草湯主治胃中停飲所致的心下悸或水氣凌心所致的心悸。以脈弦，舌苔白滑為辨證要點(diǎn)。 曹穎甫《傷寒金匱發(fā)微》：發(fā)汗汗出。淋巴管中水液。隨陽氣盡發(fā)于外。故有脈浮數(shù)而煩渴者。亦有不待發(fā)汗汗出而渴者。自非引水下行。則在表之水液。必不能還入胃中。故皆宜五苓散。若汗出而不渴。則胸中陽氣。尚不為水邪所遏。而津液尤能還入胃中。故但用茯苓甘草湯。使肌理中營氣。與皮毛之衛(wèi)氣相接。而其汗自止。蓋此證法出。亦由營弱衛(wèi)強(qiáng)。與病常自汗出用桂枝湯略同。故處方亦略同桂枝湯也。 陳慎吾《傷寒論講義》：【征引】 《醫(yī)宗金鑒》：傷寒發(fā)汗后，脈浮數(shù)，汗出煩渴，小便不利者，五苓散主之。今惟汗曰汗出者，省文也。 山田宗?。捍艘喑猩隙l，略其脈證，舉其所兼之異證以示其治也。異證者何，所謂汗出是也。言脈浮或浮數(shù)，小便不利，微熱汗出而渴者，五苓散主之。若此證而無渴者，其病輕一等，宜用茯苓甘草湯，以其表證未全解，仍用桂枝以發(fā)之也。小便不利，兼見渴者，皆停飲所致，非邪熱傳里也。 【講義】傷寒汗出而渴，言五苓散非專適用于中風(fēng)，亦適用于傷寒，惟須汗出之 后，重在表不實(shí)耳（后學(xué)按：此言用桂枝湯的主要病機(jī)，最為至當(dāng)。）。“渴”字是五苓散與茯苓甘草湯兩方之鑒別點(diǎn)。渴，有里熱爍傷津液者，陽明證也；有里寒不化津液者，少陰證也。五苓之渴，水毒淤滯阻礙津液之分泌，因生熱者也。茯苓甘草湯證，證如五苓而津液之分泌失常較輕，熱亦較輕者也。 【附注】茯苓甘草湯，重用生姜，必有嘔證。經(jīng)云嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也。以藥測(cè)證，本方證為上沖心悸而嘔、小便不利者。本方與苓桂術(shù) 甘湯及苓桂棗甘湯僅一味之差，而主治不同，藥量有別。…… 藥物： 茯苓（十八銖——五苓散；二兩——茯苓甘草湯；四兩——苓桂術(shù)甘湯；八兩——苓桂棗甘湯。） 桂枝（半兩——五苓散；二兩——茯苓甘草湯；三兩——苓桂術(shù)甘湯；四兩——苓桂棗甘湯。） 甘草（無——五苓散；一兩——茯苓甘草湯；二兩——苓桂術(shù)甘湯；二兩——苓桂棗甘湯。） 白術(shù)（十八銖——五苓散；無——茯苓甘草湯；二兩——苓桂術(shù)甘湯；無——苓桂棗甘湯。） 大棗（無——五苓散；無——茯苓甘草湯；無——苓桂術(shù)甘湯；十五枚——苓桂棗甘湯。） 澤瀉、豬苓（澤瀉三十銖、豬苓十八銖——五苓散；無——茯苓甘草湯、苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯。） 癥狀： 汗后，脈浮，微熱消渴，小便不利——五苓散；汗后，脈浮，微熱，小便不利，口不渴——茯苓甘草湯；傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖——苓桂術(shù)甘湯；發(fā)汗后，臍下悸，欲作奔豚——苓桂棗甘湯。 【方劑】茯苓甘草湯方：茯苓二兩桂枝二兩去皮甘草一兩炙生姜三兩切。 【治驗(yàn)】 東洞：一人患癇七年，發(fā)則顛仆，不知人事，與本方。 鯢：心下悸，概屬癇與飲，本方加龍骨、牡蠣絕妙。又，此證有不寐者，酸棗仁湯、歸脾湯不能治也，用此方屢奏奇效。又，一婦自心下至膈上動(dòng)悸頗甚，勢(shì)如城郭撼搖，遂眩暈不能起，夜悸煩而目不合。如是數(shù)年，再易醫(yī)不愈，后與本方加龍骨、牡蠣，半年痊愈。 《雜病辨要》：痘瘡初點(diǎn)，稀朗紅潤(rùn)而心下悸者，急當(dāng)治其悸，否則小便不利，水氣滿于皮膚而結(jié)痂必遲，治悸宜本方。 湯本求真：觀此可知腎臟與心下悸（胃內(nèi)停水）與痘瘡之關(guān)系如何密切。 【習(xí)題】1.渴證原因有幾種，試分述之。2.上表列四方，以何方悸動(dòng)最甚？何方上沖甚？何方熱較盛？ 李翰卿《傷寒講義集要》：[汗出而渴]是因發(fā)汗后引起的口渴證，也就是汗出兼口渴證。〔不渴〕是發(fā)汗沒有引起口渴證，也就是單有汗出的證狀。 【按語】 柯氏云：“渴者”上當(dāng)有“心下悸”三字，否則汗出而渴是白虎證，汗出不渴而 無他證，是病巳瘥。我認(rèn)為汗出不渴，也可能是桂枝證，這是根據(jù)病常自汗出一節(jié)而言。 程氏：二證均有小便不利證。我認(rèn)為這兩種說法，都有研究的價(jià)值，但后者更為確當(dāng)，因?yàn)闆]有小便不利，雖有心下悸，不一定是水證?！璠傷寒]指感受寒邪而言，此二字我認(rèn)為對(duì)于這兩個(gè)方子的使用上，都有相當(dāng)?shù)闹饕?，因?yàn)檫@兩種證，往往沒有顯著的表證，有的是從起因上得到了一些體會(huì)，有的是只從一種類似證狀上，得到一些概念。例如：曾遇到一個(gè)五苓散證，沒有顯著的表證現(xiàn)象，只從身上喜人捶按上得到些體會(huì)。 [汗出而渴]應(yīng)兼有小便不利，無則便與白虎證無異。 [不渴]是汗出不渴，也應(yīng)兼有小便不利，否則便與病常自汗出的桂枝湯證相混。 [茯苓甘草湯]是治水飲之方。 【按語】 柯氏認(rèn)為應(yīng)有心下悸證，東洞翁認(rèn)為當(dāng)有沖逆而嘔證。我認(rèn)為這都有參考的價(jià)值，但程氏認(rèn)為有小便不利一證，相對(duì)更正確，因?yàn)闆]有小便不利，其他證狀不一定便是水證。 倪海廈《人紀(jì)》：所以在病人感覺很渴而且脈浮的時(shí)候,就要想到「五苓散」,如果渴而且壯熱, 午后潮熱,那是白虎湯證,平常看到渴很容易誤解為陽明證；不渴而心下悸,中焦有飲會(huì)動(dòng)悸的,動(dòng)悸的時(shí)候用茯苓,把水利掉,所以用茯苓甘草湯。以「茯苓」治悸,「桂枝」降沖,「桂、苓」化水,「生姜」溫胃,「甘草」緩中；桂枝降逆,這最主要的逆是沖脈,心臟的血往下從子宮出來就是月經(jīng),如果心臟的血下行的力量下（后學(xué)按：“不”字之誤？）夠,或心臟需要的血量不夠,土生金,血變成乳汁,血停在上焦就會(huì)燥熱,所以懷孕或喂母乳的時(shí)候,比較燥熱,所以退奶的時(shí)候用桂枝讓沖脈的力量加強(qiáng)往下走,桂枝可以通利沖脈,讓心血往下導(dǎo)到子宮,所以桂枝不僅可以走肌肉,還有這功能。 桂枝與茯苓等量來把水利掉,然后借著生姜與炙甘草把津液補(bǔ)回來。 如果我們用汗吐下的方法,本來病人不口渴,用了汗吐下的方法以后口渴了,代表病邪已去,我們給水讓病人少少飲之就好。但是如果津液已經(jīng)傷到、或是發(fā)汗以后,因病人體虛導(dǎo)致還有部分的水還停留在皮膚表面,有脈浮數(shù)、汗出、煩渴、小便不利的時(shí)候,就想到五苓散。 聶氏傷寒學(xué)：本條以口渴與否辨五苓散證和茯苓甘草湯證的不同。但口渴一癥僅為鑒別要點(diǎn)之一，茯苓甘草湯證尚兼見小便自利、心悸、厥逆、推按上腹部可聽到振水音等。本條應(yīng)與356條合觀，當(dāng)有“心下悸”，則為全面。 本方的古今應(yīng)用 1、古代應(yīng)用 《玉機(jī)微義》：茯苓甘草湯治膀胱府發(fā)咳，咳而遺溺。 《醫(yī)方考》：傷寒水氣乘心，心動(dòng)悸者，此方主之。 《方極》：茯苓甘草湯，治心下悸，上沖而嘔者。 2、現(xiàn)代臨床應(yīng)用 現(xiàn)代有用本方治療痰飲病，水濕停聚證，心下悸證等。 3、筆者臨床應(yīng)用 茯苓甘草湯用于胃陽損傷，水停中焦，據(jù)此治療慢性胃炎，證見胃脘部脹滿，口中粘而不欲飲，上腹部有振水音者，宜本方溫胃化飲。若有便溏者，酌加炒薏仁；若有臍下悸者加大棗；若心下悸者，加黨參、黃芪。 冉注傷寒論：方中行曰：傷寒不出汗，汗出者，以發(fā)之而出者言也。然則此條二節(jié)，上節(jié)乃承上條，而以其不煩言再言。下節(jié)乃承上節(jié)，而以其更不渴者又出也。不煩則熱較輕可知，故治亦不殊，不渴則內(nèi)燥更減可識(shí)。故但用四苓之一，然里證既輕，則表為猶多可必，故須桂枝之三以解之。然則此湯之四物，其桂枝五苓二方之變制歟（后學(xué)按：似有一得。）?！愇驹唬阂猿猩戏遘呱ⅲ囡嫙溗猿龊梗酥遘咧迷诤?，而不知五苓之證在渴也。五苓證之渴，在脾不轉(zhuǎn)輸，非關(guān)胃燥。推而言之，不輸于上為渴，不輸于中為水逆，不輸于下為小便不利。雖有煩熱之燥，責(zé)在水津不能四布，故白術(shù)桂枝之辛溫不避也。論曰汗出而渴，可知中焦水谷之津，發(fā)泄而傷脾，脾傷不能輸津而作渴，故取五苓散，布散其水津。若不渴者，中焦之液未傷，只用茯苓甘草湯，取茯苓之利水，俾腎水不沸騰而為汗。 冉雪峰曰：按此條分截看，關(guān)鍵在渴不渴，意義尤側(cè)重在不渴方面。上截汗出而渴，衹為下截不渴，作一個(gè)兩兩對(duì)比的賠襯。五苓散所具備證，前各條已詳，不必再贅，故此條祇拈一渴字為代表。且脈浮或浮數(shù)，雖可分為表為里，為實(shí)為虛，非細(xì)心人不能領(lǐng)會(huì)。曰煩曰躁，又為大青龍表里遏郁，茯苓四逆上下隔絕，共有證象，與此水不化氣的煩躁，辨晰極微，亦非細(xì)心人不能領(lǐng)會(huì)。惟渴之字，為本五苓證的真諦，各注但言省文，不知省文中，尚蓄有意義在。本條上截而渴上，有汗出字。下截不渴止，無汗出字，亦是省文。下截承上截言，試一氣讀下，下截雖無汗出字。而汗出字神理，已躍如其間，本條承上各條言，則言渴，而脈浮，脈浮數(shù)，煩躁等等，均隱寓其中，義更明顯。水不化氣上滋則渴，氣不化水下泄則小便不利。小便不利，亦為五苓重要主證。但五苓散是利小便，茯苓甘草湯亦是利小便，本條正是要推闡這個(gè)同中見異的意義?？视梦遘?，不渴用茯苓甘草，所以然者，氣不化水，是兩證所同。用茯苓桂枝，亦是兩方所同，五苓水不化氣，氣不上滋，故用茯苓的滲利，必佐豬苓的潤(rùn)利，又必須借白術(shù)的斡運(yùn)，以資上輸。澤瀉的引導(dǎo)，以資上達(dá)。若水能化氣，氣猶上滋，則三藥可無須，知五苓必用此三藥的意義，即知本方不用此三藥的意義。知本方不須用此三藥的意義，更以證明五苓必須用此三藥意義，互證互參，愈深愈明，一言以蔽之曰渴不渴而已。證義方義，彰顯明白，或謂此方從無人能詮釋，吾斯之未能信。180 茯苓甘草湯方：茯苓二兩桂枝二兩去皮甘草一兩炙生姜三兩切。上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。玉函茯苓作三兩。 成友仁《傷寒論闡釋》：【方義】《醫(yī)宗金鑒》說：“有脈浮數(shù)汗出之表，故主以桂枝，去大棗芍藥者，因有小便不利之里，恐滯斂有礙于癃閉也，五苓去術(shù)、澤、豬苓者，因不渴不煩，里飲無多，惟小便一利可愈，恐過于燥滲傷陰也。” 劉紹武《傷寒論闡釋》：如第277條所說“自利，不渴屬太陰，自利是腸道吸收功能減低，水吸收不走就要利，不渴是上面口腔的問題，自利不渴源于太陰，太陰出了問題，怎么會(huì)使里面寒了，是因腸內(nèi)水多生寒，上寒產(chǎn)生不渴，下寒產(chǎn)生自利，茯苓甘草湯證的胃腸吸收功能還可以，沒有自利只是上寒，如果不治就會(huì)下面也寒，產(chǎn)生自利。不渴是上寒，用生姜既能治不渴也能治嘔，生姜熱，可以升胃陽，促進(jìn)吸收，所以不渴。47 最主要是找出了茯苓甘草湯的核心證：心下悸。這個(gè)心下悸是從血液來的，人體是三層，最外是皮膚，中間是血液，最里是胃腸道，在胃腸道里，五苓散用的是蒼術(shù)。茯苓甘草湯用的是生姜解決寒的，五苓散與茯苓甘草湯的區(qū)別在于是否胃腸道功能減低，和渴與不渴有關(guān)。五苓散是胃腸道功能減低，缺水而口渴。茯苓甘草湯是胃腸道不減抵，不缺水而口不渴。生姜是熱藥，提高腸內(nèi)溫度，去了寒，促進(jìn)腸道吸收，口渴就解決了（不渴，以其藏有變故也）。為啥不用蒼術(shù)，是因?yàn)樯厦鏌o口渴下面無下利。這說明吸收功能正常，是屬寒的范疇，不屬虛，故不用蒼術(shù)，用生姜。五苓散是脾虛。心下悸代表水的反應(yīng)，病在半表半里部。 五苓散：缺水：缺水造成臨時(shí)血液循環(huán)障礙，只用了一味桂枝，胃腸道吸收不出水來，組織間缺水，無心下悸證據(jù)，口渴是形成血液循環(huán)障礙的重要表現(xiàn)。 泌尿系統(tǒng)，不尿：小便不利的實(shí)際情況是組織間缺水，產(chǎn)生抗利尿素，封閉小便，產(chǎn)生尿閉。水潴留在胃腸道形成組織間無水，產(chǎn)生小便不利，因胃腸道水運(yùn)不出去，致使抗利尿素封閉小便。 茯苓甘草湯： 水多：血液循環(huán)水多，證據(jù)，心下悸，不渴，造成血液循環(huán)障礙，水多易從半表半里侵入到里，本身血液循環(huán)就不好，造成蓄水，用了桂枝甘草湯，因水濕疏導(dǎo)不利，只加—味茯苓就可以了。 尿少：桂枝甘草能把水源源不斷地運(yùn)到泌尿系統(tǒng)，因?yàn)榘氡戆肜锊啃钕滤M織間多水，轉(zhuǎn)輸不到泌尿系，形成缺水，產(chǎn)生小便不利。胃腸道正常，只是寒。 對(duì)比第65條的苓桂甘棗湯證，第65條是茯苓甘草湯加了個(gè)大棗，用大棗是解決上沖，上沖實(shí)際上就是痙攣，與茯苓甘草湯是一個(gè)現(xiàn)象，兩種本質(zhì)，比茯苓甘草湯證加重。 李培生《傷寒論講義》：【提要】五苓散證與茯苓甘草湯證的辨證要點(diǎn)。 分析：本條以口渴與否，辨五苓散證及茯苓甘草湯證，而省略了兩證的主要表現(xiàn)。五苓散證之口渴，為太陽之邪循經(jīng)入腑，膀胱氣化失職，水停下焦，氣不化津，津不上承所致，故必兼小便不利。茯苓甘草湯證為胃陽不足，水飲停于中焦，水津尚能敷布，故口不渴，多兼心下悸（詳見下條）。 為了全面鑒別五苓散證與茯苓甘草湯證，必須結(jié)合全書所敘兩者證候和病機(jī)進(jìn)行歸納比較。 病機(jī)：外邪循經(jīng)入腑，膀胱氣化不行，水停下焦——五苓散證；胃陽不足，水停中焦——茯苓甘草湯證。 證候：除口渴外，尚有發(fā)熱，脈浮，小便不利等——五苓散證；除口不渴外，尚有心下悸、厥逆、小便利等（見127條、356條）。（后學(xué)按：127、太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。356、傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。） 治法：用桂枝化氣行水，用二苓、澤瀉、白術(shù)導(dǎo)水下行——五苓散證；重用生姜溫胃散水，用桂枝、茯苓化氣蠲飲——茯苓甘草湯證。 【選注】《醫(yī)宗金鑒》：此申上條或渴而不煩，或煩而不渴者，以別其治也。傷寒發(fā)汗……脈浮數(shù)，汗出煩渴，小便不利者，五苓散主之，今惟曰汗出者，省文也?？识粺秋嬍⒂跓?，故亦以五苓散主之，利水以化津也。若不煩且不渴者，是里無熱也。惟脈浮數(shù)汗出，小便不利，是榮衛(wèi)不和也，故主以茯苓甘草湯和表以利水也。 張隱庵：此釋上文之義，而申明助脾調(diào)胃之不同也。大汗出時(shí)渴者，乃津液之不能上輸，用五苓散主之以助脾；不渴者，津液猶得上達(dá)，但調(diào)中和胃可也，茯苓甘草湯主之，方中四味主調(diào)中和胃而通利三焦。 【治法】溫胃化飲。 【方藥】茯苓甘草湯方：茯苓二兩桂枝二兩去皮甘草一兩炙生姜三兩切。上四味，以水四升，煮取二升，去滓。分溫三服。 【方義】本方重用生姜溫胃散水，茯苓、桂枝通陽行水，甘草和中，合為溫胃化飲，通陽行水之劑。 本方和苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯都用茯苓、桂枝、甘草三味藥溫陽利水，但苓桂術(shù)甘湯用白術(shù)配苓桂，重在溫脾利水，治在中焦脾；苓桂甘棗湯重用茯苓、桂枝通陽化氣行水，并配大棗培土以制水，溫陽崇土，治在下焦欲動(dòng)之水邪；本方重用生姜溫胃散飲，治在中焦胃腑，故雖藥僅一味之差，劑量略有出入，而主治迥異，此仲景制方精蘊(yùn)所在，學(xué)者宜深長(zhǎng)思之。 張橫柳《傷寒論解讀與臨床運(yùn)用》：本條是胃虛水停的證治。（后學(xué)按：有前賢解之為“胃寒水?！保缓惶?，或皆有另指，或?qū)崬橐晃?。?br> 繼上述討論了太陽蓄水證治之后，此條又深入展開辨證（即鑒別診斷）。上條是太陽蓄水證與本條胃虛水停證的辨證，兩者不同的是渴與不渴，展開病位在下焦與中焦之辨。五苓散口渴是膀胱氣化失常，復(fù)因水停下焦，以致影響膀胱氣化蒸騰津氣所致，因水停下焦同時(shí)伴有下腹?jié)M的癥狀，下焦停水是五苓散證的主要矛盾，故方中除用茯苓化氣行水外，再加豬苓、澤瀉利水，并用白術(shù)健脾以助利水之功。茯甘湯證則水停于胃，當(dāng)有水飲上逆凌心的心下悸癥狀，因其胃虛水停中焦胃，故重用生姜溫散水氣，生姜配茯苓溫胃散水。水停于胃，膀胱升騰津氣功能不受影響，可以不渴（但也非絕對(duì)）。胃虛不化，三焦決瀆功能失常，所以也應(yīng)有小便不利的主證。（后學(xué)按：張橫柳師之解，總能使后學(xué)感深符臨床，非泛泛而論之解可比。） 本方原用于治疔飲停于胃，但現(xiàn)代醫(yī)家每以本方與苓桂術(shù)甘湯合方治療痰飲等病證。如楊氏記述1例，吳某，男，36歲，夏間上山砍柴歸來，汗流口渴，飲冷水2碗，翌晨中脘突覺不舒，歷旬余，漸感呼吸頻促，繼則短氣似喘，胸脅支滿，目眩，食欲減退，精神委靡，小便欠暢，舌苔垢，診其脈弦而滑，辨證屬水飲內(nèi)停為患，以健脾燥濕，利水蠲飲為法，擬苓桂術(shù)甘湯加生姜3片、大棗7枚，煎服4劑而愈。此外，以苓桂術(shù)甘湯加法夏、生姜等治療痰飲病證的還有柏氏劉氏的驗(yàn)案。 【按語】上述楊氏等人報(bào)道的病例既屬苓桂術(shù)甘湯的驗(yàn)案，亦為茯苓甘草湯的驗(yàn)案，因?yàn)榉街薪杂写藘煞降姆浇M結(jié)構(gòu)。據(jù)筆者所閱文獻(xiàn)，尚未見單用茯苓甘草湯的臨床報(bào)速者，但本方與苓桂術(shù)甘湯合方，或本方與苓桂甘棗湯合方，或三方合用的治驗(yàn)卻時(shí)有報(bào)道。其原因正如郭氏所說可能是因?yàn)楸痉脚c苓桂術(shù)甘湯，桂枝茯苓甘草大棗湯等藥味相似，證亦雷同，而今之辨證未達(dá)到仲景之精確程度所致（郭子光《傷寒論湯證新編》上海:上海科技出版社，1983） 茯苓甘草湯、苓桂甘棗湯及苓桂術(shù)甘湯皆屬溫陽利水之劑，均以桂枝、甘草、茯苓，三味藥溫陽化飲為基礎(chǔ)。但茯甘湯重用生姜且配苓桂，重在溫胃化水氣，治在中焦胃腑。而苓桂甘棗湯重用茯苓、大棗培中利水，治在下焦欲動(dòng)之寒水。至于苓桂術(shù)甘湯以白術(shù)配苓桂，重在健脾利水，治在中焦脾。三方的藥物組成僅一味藥之差及劑量變更，而主治病機(jī)迥異。這種靈活變通既不是表面現(xiàn)象，也不是一癥一藥的簡(jiǎn)單機(jī)械加減治療，而是建立在脈證動(dòng)態(tài)變化基礎(chǔ)上認(rèn)識(shí)疾病，力圖把握疾病發(fā)展變化過程中內(nèi)在的有機(jī)的聯(lián)系。仲景對(duì)此三方的藥物配伍和劑量隨證靈活加減的匠心妙用，可見其立法是多么絲絲入扣及制方遣藥精蘊(yùn)所在，學(xué)者須加精思，方能得其要領(lǐng)與精華。 承淡安《傷寒論科學(xué)化新注》：本條以汗出渴與不渴而分別用方之法。 解曰：「?jìng)购钩鲋岫剩”悴焕?，「五苓散」主之。如汗出之後不渴而心下悸者，則以「茯苓甘草湯」主治之。 本條僅舉汗出渴與不渴，分別舉用二方，實(shí)為簡(jiǎn)略?！肝遘呱ⅰ箚ソ由隙l而下，固可省文，而「茯苓甘草湯」不能以「汗出不渴」四字即可指證用此方，其中必有闕文無疑。柯韻伯云：「當(dāng)有『心下悸』三字」，誠是?！杠蜍吒什轀乖侵嗡嬛剑行南录轮C。陳遜齋氏直捷以「心下悸」三字填入之，條明理清，因從之?！杠蜍吒什轀梗浴杠蜍摺怪渭?，「桂枝」降衝，「桂、苓」化水，「生薑」溫胃，「甘草」緩中。 陳遜齋氏曰：「『五苓』與『苓甘』皆治水之劑。水在下焦，故小便不利。『苓甘癥』水在心下，故心下必悸?！何遘呱ⅰ凰Y(jié)少腹，故水不上濟(jì)，胃乾而口渴?！很吒拾Y』水停心下，故胃不乾而不渴。」 本條之脈證、舌證：脈當(dāng)浮數(shù)；苔當(dāng)薄白。 本條之針法：中脘×、水分×（后學(xué)按：位于上腹部，前正中線上，當(dāng)臍中上1寸。）。二穴皆主溫中化水，止悸降衝。 茯苓甘草湯方：茯苓二兩桂枝二兩去皮生薑三兩切甘草一兩炙。右四味，以水四升煮取二升，去滓，分溫三服。 本條之主證，東洞翁本方定義曰：「治心下悸，上衝而嘔者?！?br> 《雜病辨要》痘瘡條曰：「放點(diǎn)稀朗紅潤(rùn)而心下悸者，急當(dāng)治其悸；否則小便不利，水氣滿於皮膚，而結(jié)痂必遲。治悸宜『茯苓甘草湯』。」 《方輿輗》本方條曰：「心下悸大率屬於癇飲，以此方加『龍骨』、『牡蠣』絕妙。又此證致不寐者，以『酸棗湯』及『歸脾湯』不能治也，余用此方，屢奏奇效。有一婦人，自心下至膈上動(dòng)悸頗甚，宛然城郭震動(dòng)，遂眩暈不能起，夜悸煩而目不合，如此數(shù)年，屢易醫(yī)不愈。余最後診視，謂病家曰：『群醫(yī)之案不一，今我姑置病因不論，止投以一神方，服之不怠，則病可得間』，即以『茯苓甘草湯』加『龍骨』『梅花蠣』與之，日漸有效。淹久之病，半年全愈，病家欣忭不勝。此非奇藥異術(shù)而能起沉疴痼疾者，蓋為在漢以上之方藥也。」 邢錫波《傷寒論臨床實(shí)驗(yàn)錄》：【提要】此條論述五苓散證，與茯苓甘草湯證的辨證要點(diǎn)。 【闡述】此條以汗出渴不渴，作五苓散證與茯苓甘草湯證之鑒別。然二方之癥狀，敘述皆不具體。五苓散證，系承上二條而言，為了簡(jiǎn)省文字，可以不寫癥狀。而茯苓甘草證，以前并未敘述癥狀，而此處僅不渴二字，作為癥狀的描述，似嫌過于簡(jiǎn)略，知此處必有闕文?？钾赎幤?，有“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也?！睋?jù)此則知茯苓甘草湯，本是治水飲之方，其證有心下悸，而與苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗人參湯等方，雖僅一味出入，從其用藥法度之傾向，可以推測(cè)立方之意義?？马嵅f：“此處當(dāng)有“心下悸”三字?！备鶕?jù)以上各方之主證和柯韻伯的說法，此處必有心下悸三字。不然，只有不渴癥狀，很難提示出茯苓甘草湯的辨證要點(diǎn)。由此也可以看出二證的主要區(qū)別，一是水蓄于下，口渴而小便不利；一則水停心下，口不渴而心下悸。二者雖病情不同，其原因都屬于水飲之為患。在治療時(shí)，雖同屬溫陽化水，然一則重在溫化膀胱，一則重在溫化脾陽（后學(xué)按：前賢有謂此二方為溫脾調(diào)胃之分，甚為至當(dāng)。），是二方的主要區(qū)別。 【方藥】茯苓甘草湯方：茯苓二兩6桂枝二兩去皮6甘草一兩炙3克生姜三兩切10。上四味以水四升煎取二升去滓分溫三服。 【闡述】《醫(yī)宗金鑒》說：“此方乃仿桂枝、五苓二方之義，小制其法也。有脈浮數(shù)，汗出之表，故主以桂枝。去大棗芍藥者，因有小便不利之里，恐滯斂而有礙于癃閉也。五苓去白術(shù)、澤瀉、豬苓者，因不渴不煩，里飲無多，惟小便利則愈，恐過于燥滲傷陰也?！薄夺t(yī)宗金鑒》謂此方為宣表通陽利水之方，在臨床之體驗(yàn)表不解而心下蓄水者，用之固然有效；而外無表邪，心胃之陽不宣者，用之尤檀獨(dú)勝。本方有扶心陽，溫胃陽，散水氣之作用。從藥物之配伍來看，茯苓淡滲行水，桂枝溫陽健胃，生姜振胃行水，甘草益胃和中，總使中氣健運(yùn)，以達(dá)到燥濕行水之目的。此方為治水停心下，不煩不渴心下悸，四肢厥逆有效良方。 【臨床體會(huì)】茯苓甘草湯，系扶陽溫胃，利水之劑。凡屬胃陽不足，心下停水之證，不論有無表邪，都能用之。而水邪上逆，心中不煩者有效。即心中躁煩不安者亦效如桴鼓。 【病例】程某，男，年48歲。平素脾氣衰弱，?；监鏆馕笣M，消化滯呆之證。后在溽暑季節(jié)，貪食瓜果，而患腹瀉。服健脾利水之劑，腹瀉止，而胸脘滿悶異常，逆氣上沖，煩躁不寧，頭眩欲嘔，心下漉漉作水聲，四肢逆冷，舌質(zhì)淡，而苔白膩，脈象沉弦。此為脾不健運(yùn)，水濕停潴之證。脾居中州，司調(diào)劑上下之樞紐，若脾陽不運(yùn)，水氣壅滯中州，不但消化滯呆，而上下之陰陽，亦無法維持其平衡。并水為陰邪，水盛則陽感不足，其趨勢(shì)易成上虛下盛，往往產(chǎn)生水氣上沖之證。煩躁不寧，為水邪上沖所形成。故以扶陽溫胃行水之茯苓甘草湯治之。 【處方】桂枝15克茯苓24克生姜15克甘草3克 桂枝扶胸陽，而降沖氣之逆。氣逆由胸陽不足所致。扶胸陽即緩上沖之勢(shì)，而其降沖之力，可以制止水氣之上沖。扶陽是治上沖之本，降沖是治上沖之標(biāo)，所以標(biāo)本兼治，桂枝可以一藥當(dāng)之。茯苓不但行水，而更能鎮(zhèn)靜止煩，行水為治煩之本，止煩為治煩之標(biāo)。生姜溫胃行水，挾桂枝可以溫胃扶陽，同茯苓以行水濕。甘草和中而調(diào)劑藥性。故本方藥僅四味，可以左右逢源，相互為用。連服兩劑，而躁煩不作，脘悶消失，沖逆平熄，脈象虛軟。后以健脾行水之劑，調(diào)理而愈。本方之降沖行水，桂枝、生姜必須大量使用。桂枝用量太大，往往引起躁煩，而輔以甘草則無此弊。生姜重用，不但行心下之水，而其辛辣之性更可以開脾祛滿。但如用量太小，病不服藥，則無所收效。 王占璽《傷寒臨床研究》：所以本條似有汗出心下悸者，尿不利也較五苓散證為輕?！痉剿尾课槐任遘呱⒏咭恍?，與苓桂術(shù)甘湯證等要加以鑒別： 本條茯苓甘草湯，即67條的苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)換生姜而成；67條是因吐下之后傷及心脾之陽，以致出現(xiàn)“心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊”等癥狀，用苓桂術(shù)甘湯治療，將本方去生姜加大棗又成為苓桂棗甘湯，參閱65條，是因發(fā)汗后心火受傷腎水上沖，以致產(chǎn)生“其人臍下悸、欲作奔脈”為其特點(diǎn)；其三為71條五苓散證，為表證未罷里停水，以“脈浮小便不利，微熱消渴”為其主要癥狀。三條相同者，均為汗下后傷陽，前二者均為水氣凌心脘，后者為水停膀胱，而且表證未罷。 姜建國《傷寒論釋難》：原文云“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之”。五苓散證與茯苓甘草湯證，同屬蓄水證，同是治水方，仲師何以將辨證眼目印定在口渴與否上，而且特地強(qiáng)調(diào)茯苓甘草湯證“不渴”，其中道理值得探析。 程郊倩將“渴”分為“水氣作渴”與“熱蒸作渴”，可謂撮其大要耳。這說明水氣為病有致渴的可能，所以，把“渴”否作為兩個(gè)水證辨證眼目的本身，就辨證思維而言殊難索解。為此歷代傷寒注家均曾作過探討，張隱庵主張脾胃分病說，云此釋上文之義，而申明助脾調(diào)胃之不同也。大汗出而渴者，乃津液之不能上輸，用五苓散主之以助脾；不渴者，津液猶得上達(dá)，但調(diào)中和胃可也，茯苓甘草湯主之。問題是五苓散證，如果講成單純膀胱蓄水的話，與“脾”何涉？如果視為三焦氣化不利蓄水的話，其“渴”又何止涉脾？程郊倩提出陽水陰水說，云“觀厥陰條，厥而心下悸者，用茯苓甘草湯治水，是知此條之渴與不渴，有陽水陰水之別?！币鉃槲遘呱⒆C屬“熱蓄膀胱”，故為陽水而渴。然而，一般說來，水證之渴，與“熱”關(guān)系不大。五苓散證雖有“微熱”，但屬表熱，不會(huì)致渴。至于“熱蓄膀胱”，更屬臆談。試問五苓散乃溫陽行水之方，何以能治“熱蓄”？ 有的教科書釋云外感病，水蓄下焦，氣化不行，水不化津，津不上承。故見口渴；其水飲停于中焦，水津尚能敷布，則口不渴”。如此解釋，等于未釋。試問：水蓄下焦，氣化不行而口渴，難道水停中焦就氣化正常？水蓄下焦津不上承而口渴，水停中焦，為何津能上承？可知，此釋泛泛而論，順文而釋，未中要害。 本條渴與不渴之理，確關(guān)病位，然非在脾病胃病之分，而在上焦中焦之別也。五苓散證屬三焦氣化不利之蓄水證，下焦水氣不化，則小便不利；中焦水氣不化，則水人即吐；上焦水氣不化，則津液難承口舌必見口渴。而且病涉三焦，脾腎諸經(jīng)雖旁通于口，亦難輸津于上，所以五苓散證之渴較為嚴(yán)重（故又稱“消渴”）。茯苓甘草湯證則不然，此證僅單純的胃內(nèi)停水，上焦氣化尚屬正常，即使中焦津難上承，上焦津氣亦會(huì)輸于口舌的。另外，下焦津氣亦可旁通經(jīng)絡(luò)輸于上部。所以，茯苓甘草湯證盡管蓄水，一般不渴?；蛘哒f導(dǎo)致口渴的情況極少?；蛘哒f即便渴，與五苓散證相比亦微不足道。這就是仲師以口渴與否作為鑒別五苓散證與茯苳甘草湯證的原因所在。更為重要的是提示了“病位”在水氣病口渴辨證中的意義，可謂別具匠心。 另外，如同上述，也給五苓散證確屬三焦蓄水，而非單純的膀胱蓄水的觀點(diǎn)，提供了有力的佐證。 傷寒論現(xiàn)代解讀：解讀：中醫(yī)認(rèn)為：口渴，小便不利為五苓散證的特征性癥狀，其它癥狀有：口腔干燥；因?yàn)闃O度口渴引起的煩躁（煩渴）；渴欲飲水，水入則吐；頭痛發(fā)熱，身疼痛等。其病因是，過度發(fā)汗、水樣腹瀉（如霍亂）。比五苓散證輕的臨床表現(xiàn)如渴欲飲水其治療方法是，多次少量的飲水，或者忍耐一日，令胃氣和則愈。在服用五苓散時(shí)要注意，“以白飲和服”“多飲暖水”。 西醫(yī)認(rèn)為：高熱、大量出汗，會(huì)引起水和鈉的丟失，因?yàn)楹挂褐泻然c為0.25%，比血液中低，所以大量出汗時(shí)血液中的鈉就會(huì)相對(duì)升高，實(shí)際上整個(gè)機(jī)體是既缺水又缺鈉，稱為高滲性缺水或原發(fā)性缺水、高鈉血癥。胃腸道水樣腹瀉也可以引起高鈉血癥。由于血液中的鈉相對(duì)升高，細(xì)胞外液的滲透壓增加，刺激位于視丘下部的口渴中樞，病人感到口渴而飲水，使體內(nèi)水分增加，以降低滲透壓。另方面，細(xì)胞外液的高滲可引起抗利尿激素的分泌增加，以致腎小管對(duì)水的再吸收增加，尿量減少。缺水嚴(yán)重時(shí)，因?yàn)榧?xì)胞外液滲透壓增高，使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外，引起細(xì)胞內(nèi)缺水，腦細(xì)胞缺水將引起腦功能障礙。 根據(jù)缺水的程度不同和癥狀的輕重，一般將高滲性缺水分為三度：輕度缺水：除有口渴外，無其它癥狀。缺水量為體重的2~4%。中度缺水：有極度口渴。并有乏力、尿少、尿比重高。唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的4~6%。重度缺水：除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。缺水量為體重的6%以上。 高鈉血癥在早期還可能出現(xiàn)乏力、頭痛、易激動(dòng)興奮等。 高滲性缺水的治療，能口服的病人盡量口服為宜，對(duì)不能口服的病人，可靜脈滴注5%葡萄糖溶液或者0.45%氯化鈉溶液（低滲鹽水）。 中、西醫(yī)對(duì)大量發(fā)汗、腹瀉，經(jīng)皮膚、消化道丟失水和鹽，以及引起的臨床表現(xiàn)，二者的認(rèn)識(shí)是一致的。其病因都是過度發(fā)汗和水樣腹瀉。其病機(jī)中醫(yī)表述為“胃中干燥、煩躁證”或“脾不傳輸、蓄水證”；西醫(yī)表述為：高滲性缺水或原發(fā)性缺水、高鈉血癥。胃中干燥、煩躁證與“輕度缺水：除有口渴外，無其它癥狀”基本一致。治療方法是：欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。一方云：忍之一日乃愈。西醫(yī)的治療方法是多次少量飲水或者飲淡鹽水。中、西醫(yī)的治療原則一致。中度缺水與五苓散證一致，西醫(yī)采用靜脈輸液的方法，中醫(yī)采用的是經(jīng)消化道補(bǔ)液的方法，服用五苓散就是經(jīng)消化道補(bǔ)液的方法。 實(shí)驗(yàn)研究證明：五苓散對(duì)水電解質(zhì)代謝有調(diào)整作用，對(duì)健康人有利尿作用（《實(shí)用經(jīng)方集成》）；對(duì)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓患者有一定的降壓和延長(zhǎng)顱內(nèi)高壓高峰出現(xiàn)時(shí)間的作用。其降壓可能是通過利尿而發(fā)生作用或水液重新分配而發(fā)生作用的（熊曼琪《傷寒論》）。五苓散主要通過提高滲透壓的調(diào)定點(diǎn)，通過對(duì)滲透壓感受器、神經(jīng)分泌細(xì)胞、口渴中樞神經(jīng)原等的刺激以降低抗利尿激素分泌而達(dá)到利尿功效。所以，當(dāng)機(jī)體失水失鹽表現(xiàn)為低血容量、高鈉血癥時(shí)，服用五苓散，可以使水液在體內(nèi)重新分配，把消化道內(nèi)的水液吸收，進(jìn)入血液循環(huán)，達(dá)到補(bǔ)充血容量的目的。“以白飲和服”、“多飲暖水”就是經(jīng)消化道補(bǔ)液的方法。白飲是指米湯或白開水。五苓散中的茯苓桂枝白術(shù)是茯苓桂枝白術(shù)甘草湯的主要成分，不難看出它們之間的關(guān)系。甘草具有鹽皮質(zhì)激素樣作用，健康人服用則抑制鈉的尿排泄，所以甘草不適宜“高滲性缺水五苓散證態(tài)”。也反證了茯苓桂枝白術(shù)甘草湯與低鈉血癥是一個(gè)證態(tài)。 五苓散證與茯苓甘草湯證的鑒別，73條“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之?！敝嗅t(yī)認(rèn)為渴與不渴是五苓散證與茯苓甘草湯證的鑒別要點(diǎn)，渴與不渴也正是高滲性缺水與等（或低滲）滲性缺水的鑒別要點(diǎn)，所以茯苓甘草湯證與等滲（或低滲）性缺水是一致的，是一個(gè)證態(tài)，五苓散證與高滲性缺水是一個(gè)證態(tài)。 當(dāng)病人處于高滲性缺水時(shí)，如果大量快速飲用不含鹽的水，血液急速被稀釋，機(jī)體可能出現(xiàn)低血鈉低血容量狀態(tài)，嚴(yán)重的低血鈉可以引起腦組織水腫，顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)各種神經(jīng)、精神癥狀。稱為急性水中毒，中醫(yī)稱為“水逆證”，其臨床表現(xiàn)的特征是“有表里證，渴欲飲水，水入則吐”或“渴不欲飲”。這是因?yàn)闄C(jī)體有兩個(gè)渴感的生理性刺激，即體液的有效滲透濃度增高和有效動(dòng)脈血容量減少。當(dāng)機(jī)體處于低血鈉低血容量狀態(tài)時(shí)，低血容量狀態(tài)時(shí)有效動(dòng)脈血容量減少，病人出現(xiàn)口渴感；低血鈉、腦水腫引起的厭食、厭水的癥狀拒絕飲水，所以出現(xiàn)“渴欲飲水，水入則吐”或“渴不欲飲”的表現(xiàn)。西醫(yī)的慢性水中毒，癥狀一般不明顯，有時(shí)唾液、淚液增多，一般不出現(xiàn)凹陷性水腫，這與《金匱》“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”一致。所以慢性水中毒、急性水中毒都是五苓散的適應(yīng)癥。 五苓散現(xiàn)代應(yīng)用治療多種疾病，都與水電解質(zhì)代謝有關(guān)，主要與鈉鹽的代謝關(guān)系密切。中醫(yī)認(rèn)為五苓散是通陽化氣行水之方，它與真武湯證腎陽虛弱不同，真武湯證與低血容量，低血鈉及低血鉀是一個(gè)證態(tài)。真武湯證與五苓散證既有不同，又有重疊，其重疊部分就是低血容量，低血鈉狀態(tài)，五苓散證發(fā)生低血容量，低血鈉狀態(tài)是快速、急性的，以低血鈉為主；而真武湯證則是比較緩慢發(fā)生的，除低血容量外，還有低血鉀、低血鈣、低血鎂等比較嚴(yán)重的狀態(tài)，二者的臨床表現(xiàn)差別比較大，在臨床上是可以區(qū)別的。 陳亦人《傷寒論譯釋》：?？保洪L(zhǎng)沙古本“汗出而渴”下有“小便不利”四字。 語釋：傷寒汗出而口渴的，用五苓散治療；口不渴的，用茯苓甘草湯治療。 淺釋：五苓散證的口渴，是因水氣停蓄，脾失轉(zhuǎn)輸，膀胱氣化不利，津液不能上承所致，已如上二條所述；本條更提出茯苓甘草湯證口不渴，以資鑒別。因?yàn)檐蜍吒什轀彩撬畾鈨?nèi)蓄，不過內(nèi)停的部位是在胃中，水津尚能敷布，所以不渴，然而僅根據(jù)不渴就斷為胃中停飲，證據(jù)顯然不足，必須找一些其他旁參材料，如127條“小便利者，以飲水多，必心下悸，小便少者，苦里急也”以及厥陰篇356條“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯?！辈浑y推知“心下悸”也是茯苓甘草湯證的主證。水停于胃，故宜溫胃散水。 主證：汗出口渴，小便不利，少腹里急——五苓散證；汗出不渴，心下悸——茯苓甘草湯證。 病機(jī)：脾不轉(zhuǎn)輸，津不上承——五苓散證；胃寒水停，津尚敷布——茯苓甘草湯證。 張隱庵：此釋上文之義，而申明助脾調(diào)胃之不同也（后學(xué)按：妙，一助脾，一調(diào)胃。）。大汗出而渴者，乃津液之不能上輸，用五苓散主之以助脾；不渴者，津 液猶能上達(dá)，但調(diào)中和胃可也，茯苓甘草湯主之，方中四味主調(diào)中和胃而通利三焦。 金鑒：傷寒發(fā)汗后，脈浮數(shù)，汗出，煩渴，小便不利者，五苓散主之，今惟曰汗出者，省文也?？识粺?，是飲盛于熱，故亦以五苓散主之，利水以化津也；若個(gè)煩且不渴者，是里無熱也，惟脈浮數(shù)，汗出，小便不利，是營衛(wèi)不和也，故主以茯苓甘草湯和表以利水也。 程郊倩：觀厥陰條，厥而心下悸者，用茯苓甘草湯治水，則知此條之渴與不渴，有陽水陰水之別。有水而渴，汗屬陽氣升騰；有水不渴而汗，屬陰液失統(tǒng)。茯苓甘草湯用桂姜者，行陽以統(tǒng)陰也，陰即水也。 按語 張氏以兩方主治有脾胃之別，比較合理。金鑒認(rèn)為茯苓甘草湯和表以利水，其主治證為營衛(wèi)不和，試問表從何來？難道桂枝甘草合生姜同用，就有解表作用，果爾，桂枝甘草湯豈不成了解表劑？未免失之牽強(qiáng)。程氏認(rèn)為二方主治一為陰水，一為陽水，因?yàn)殛庩柋旧硎窍鄬?duì)的概念，相較而言，自無不可，但是把五苓散證說成陽氣升騰為陽水，把茯苓甘草湯證說成陰液失統(tǒng)為陰水，推敲起來也不夠確切，既然是陽氣升騰，怎么還能用溫陽利水？至于陰液失統(tǒng)，恐還未達(dá)到這樣嚴(yán)重的地步，未免言過其實(shí)。 茯苓甘草湯方：茯苓二兩桂枝二兩去皮甘草一兩炙生姜三兩切。右四味以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。 校勘 茯苓二兩，玉函經(jīng)作三兩。 方解 王晉三：茯苓甘草湯治汗出不渴，其義行陽以統(tǒng)陰，而有調(diào)和營衛(wèi)之妙。甘草佐茯苓，滲里緩中并用，是留津液以安營；生姜佐桂枝，散外固表并施，是行陽氣而實(shí)衛(wèi)，自無汗出亡陽之虞。487 徐靈胎：此方之義，從未有能詮釋者，蓋汗出之后，而渴不止，與五苓，人所易知也。乃汗出之后，并無渴癥，又未指明別有何癥，忽無端而與茯苓甘草湯，此意何居？要知此處“汗出”二字，乃發(fā)汗后，汗出不止也。汗出不止，則亡陽在即，當(dāng)與以真武湯，其稍輕者，當(dāng)與以茯苓桂枝白術(shù)甘草湯；更輕者，則與以此湯。何以知之？以三方同用茯苓知之。蓋汗大泄，必引腎水上泛，非茯苓不能鎮(zhèn)之，故真武則佐以附子回陽，此二方則以桂枝甘草斂汗，而茯苓則以為主藥。此方之義，不了然乎？觀下條心悸，治法益明。 唐容川：汗出而渴者，是傷寒皮毛開而汗自出，膀胱之衛(wèi)陽外越，因之水不化氣而津不布，故用五苓散化氣布津，津升則渴止，氣布則寒去矣。汗出不渴者，亦是傷寒皮毛開而汗自出，不渴則內(nèi)水尚能化氣布津，只汗自出，是膀胱陽氣隨汗發(fā)泄，而邪反不得去，故用茯苓以滲為斂，使不外泄，用桂姜專散其寒，寒去汗止。 按語 王氏的解釋，囿于行陽統(tǒng)陰，調(diào)和營衛(wèi)，因而說甘草佐茯苓，是留津液以安營，生姜佐桂枝，是行陽氣而實(shí)衛(wèi)，似乎有理，實(shí)未免強(qiáng)詞奪理，丟開水氣而大談營衛(wèi)，前提已經(jīng)錯(cuò)誤，怎么會(huì)有正確結(jié)論？徐氏以本方與真武湯，苓桂術(shù)甘湯相比較，得出桂草斂汗，茯苓鎮(zhèn)腎，不再拘執(zhí)解表之說，頗有見地，但未提到生姜的作用，則嫌美中不足，唐氏分析兩方的作用，也著眼于汗出，并提出茯苓之治汗出，是以滲為斂，頗有新意。我們認(rèn)為解釋該方的功用，應(yīng)以原文內(nèi)容為主要依據(jù)，無需過多的引申，否則，就會(huì)喧賓奪主，反而歪曲了原意。從本方所主證侯來看，主要是胃有停水，并不兼有表證，因此，其主要作用應(yīng)是溫胃陽而散水氣，也是與苓桂術(shù)甘湯的最大區(qū)別所在。 邊正方《傷寒論譯注》：山田正珍：“此亦承上二條，以略其脈證，特舉其所兼之異證，以示其治也。異證者何？所謂汗出是也。言脈浮，或浮數(shù)，小便不利，微熱汗出而渴者，五苓散主之。若此證而無渴者，其病輕一等，宜用茯苓甘草湯，其以表證未全解，故仍用桂枝以發(fā)之也。冒首傷寒二字，泛指太陽病，不必拘麻黃桂枝二湯之證也。先輩諸子，深泥傷寒二字，非也。成無己謂，渴者邪氣漸傳里也，亦非矣。凡病人小便不利而渴者，皆內(nèi)有停水之所致，非邪熱傳里也?！?br> 李克紹《傷寒論語釋》：釋】在外感病的過程中，由于三焦水道不利而出現(xiàn)蓄水證的，一般必見汗出、小便不利、消渴等癥狀，應(yīng)以五苓散主之。如果汗出不渴，或僅僅口中干燥，甚則惡水不欲飲，這是汗傷心陽，不能化水，水停胃中所致。其水只局限于胃內(nèi)部，不是三焦決瀆失職，所以小便雖亦不利（后學(xué)按：此解應(yīng)較符合臨床。），卻不甚明顯，且可能兼有心下悸的癥狀。當(dāng)以茯苓甘草湯主之。 賀有琰《傷寒論縱橫》：〔醫(yī)案〕齊某，男，29歲，病寒熱頭痛，鼻鳴嘔逆已三天，來診時(shí)，仍頭痛發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，且口渴，但飲水即吐，感小腹脹滿，急欲小便而又不通利，舌質(zhì)紅，苔薄白滑膩，脈象浮數(shù)。余告以實(shí)習(xí)生，此太陽病表證不解，邪熱隨經(jīng)入于本府，膀胱氣化不行，水熱互結(jié)水府之的證，法當(dāng)化氣行水兼以和表，方用五苓散加味治之。桂枝10克，茯苓10克，豬苓10克，炒白術(shù)10克，澤瀉10克，生姜3片。三劑，水煎服。囑服第一次藥時(shí)多飲熱水，臥而加被，取微微出汗。再診時(shí)，小便通利而寒熱解，唯舌苔尚白膩，微咳食少，改用杏樸苓善后。（賀有琰醫(yī)案） 趙桐《傷寒述義》：趙桐曰：此太陽不潛而汗直出也。傷寒汗出而渴，小便不利，五苓散主之矣。若汗出不止將如之何哉？自汗有桂枝湯法矣。而此系大汗，則非桂枝所能已矣。蒸蒸發(fā)熱，濈濈汗出則宜承氣。而此又不蒸發(fā)，則承氣亦不得用之矣。此系膀胱陽氣隨汗外泄，陽不能潛，汗不能止，里外牽引，一味如水淋漓而不能止也。芍藥附子甘草惡寒證，樸夏姜參甘草腹?jié)M證，苓桂術(shù)甘沖胸證，茯苓四逆煩躁證，筋惕肉潤(rùn)真武證，所在必現(xiàn)。茲以生姜利肺氣，氣行則水利，水利則汗止。真武用姜亦是此意。世但知生姜發(fā)汗散邪，而不知匡正止汗。但知茯苓利水發(fā)汗（桂枝去桂加苓術(shù)）而不知水利汗止。桂枝補(bǔ)已傷之心氣，壯已傷之腎陽。甘草安內(nèi)攘外，為調(diào)和之品。如此則尿利汗止矣。 茯苓甘草湯方：茯苓二兩桂枝二兩去皮生姜三兩切甘草一兩炙。上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。 趙桐曰：此因大汗不止，專固陽氣為急，而不暇顧及陰津者也。非止汗法，乃撤汗法也。芍藥牡蠣恐傷陽氣，故摒而不用。然汗止后液傷不瘥，仍當(dāng)虞及陰津。學(xué)者于汗后諸變了然于心，再于各方明其貞義，相機(jī)應(yīng)變，萬舉萬當(dāng)矣。此方之桂枝，同意于鹿銜，茯苓同意于澤瀉。仲師自言撰用素問、九卷。信哉！此方脫胎于鹿銜草方也。更要知此洩撤法、抽薪法，與急下存陰一樣手段（陽明少陰三急下），可一而不可再，可暫而不可久。諸葛空城計(jì)仿佛得意于此。 附注：《素問病能論》酒風(fēng) 有病身熱解墮，汗出如浴，惡風(fēng)少氣，此為何病？岐伯曰：病名酒風(fēng)。治之以澤瀉、術(shù)各十分，鹿銜五分，合三指撮，為后飯。 趙桐曰：此酒風(fēng)證治也。身熱者，陽不秘也。解墮者，津失氣少也。汗出如浴則毛孔開張矣。內(nèi)則陽氣不潛，外則風(fēng)邪易感，有以致之也。衛(wèi)陽失，毛孔開而惡風(fēng)；汗竭津，陽氣散而少氣也。由于飲酒數(shù)醉，氣聚于脾，熱盛于中，發(fā)于肌肉，內(nèi)熱生風(fēng)，外復(fù)受風(fēng)而然也。經(jīng)曰：酒者，熟谷之液也，其氣悍?！鹅`樞經(jīng)脈》曰：飲酒者，衛(wèi)氣先充皮膚。多飲數(shù)醉而成者也?！端貑栵L(fēng)論》飲酒中風(fēng)則為漏風(fēng)，多汗常不可單衣，食則汗出，喘息惡風(fēng)，衣常濡，不能勞事者矣。 此證，后人解術(shù)去濕止汗，鹿銜定風(fēng)。雖膚淺，已可強(qiáng)答。若澤瀉利水傷陰，施于汗多津竭者，則何以哉？詎知妙義即在此澤瀉一味也。竊以陽不秘而直泄，陰不守而直流，非直折膀胱之氣，塞撤其源，再和堅(jiān)肌肉毛腠之致，其道末由也。故術(shù)有汗能止，和堅(jiān)肌表也。澤瀉利水，直折膀胱也。鹿銜有風(fēng)不動(dòng)，無風(fēng)反搖，得堅(jiān)金之氣，熄風(fēng)制肝之疏泄，外堅(jiān)膚，抗外來之風(fēng)邪也。且鹿一牡九牝，更迭而交，交畢牡疲，萎地如死，牝銜哺之，起交如故，補(bǔ)精之力，可想見矣。予聞土人云，草產(chǎn)山陰，近無冰雪，俗呼還陽草。畫鹿，口有銜草，即此也。鹿得陽氣最具，督盛角大，食此之效歟？ 程照寰《傷寒論心悟》：【提要】本條以對(duì)比的方法，論膀胱水蓄與胃中停水證治的鑒別。 【心悟】五苓散證為太陽表里同病，以水蓄膀胱為主，茯苓甘草湯證，乃水停胃脘無關(guān)下焦，以胃陽被傷為上。故病機(jī)不同，證治有別。 本條為什么以渴與不渴來鑒別膀胱蓄水和水停胃胱之證呢？這是仲景善用的“證因湯略”的省文法。既云“五苓散主之”，五苓散所主的表里證已敘證于前，本條當(dāng)有于7條（后學(xué)按：疑為71條之誤。）所述的脈浮， 微熱、汗出、煩渴、小便不利之證。故吳謙等說：“今惟曰汗出者，省文也?！奔仍啤败蜍吒什轀髦薄Ｕ?56條補(bǔ)于后，其主證當(dāng)是“厥而心下悸”。這里五苓散和茯苓甘草湯的上證，條文中皆不再言，是運(yùn)用言湯而略癥的修辭手法。所以要用略證法，其目的也就在于突出二湯證的辨證要點(diǎn)在于渴與不渴。 五苓散證和茯苓甘草揚(yáng)證皆屬于水蓄之證。但是因?yàn)榍罢咚Ｔ诎螂祝笳咚Ｔ谖鸽?。因水蓄膀胱，膀胱氣化不行，水津不能上布，所以除汗出小便不利等證外，必有口渴而無心下悸（后學(xué)按：“五苓散”證臨床可能也有心下悸之證。此語絕對(duì)。）。水停胃脘，胃陽不足，不能輸化水液，但津液猶能上達(dá)， 所以除心下悸厥，汗出等證外，必見口不渴之癥。如此鑒別，重點(diǎn)突出，臨床也就易于掌握。173 茯苓甘草湯由茯苓、桂枝、甘草、生姜組成。因水停于胃，阻渴清陽而不伸，故獨(dú)重生姜以溫胃通陽散水邪，甘草與茯苓同用，淡滲利水與和中并行，桂枝行陽氣而實(shí)衛(wèi)。四藥配伍，溫胃散水之功能尤佳。須知，本方與苓桂術(shù)甘湯，僅以生姜為白術(shù)，一藥之差主治之證則大別。苓桂術(shù)甘湯宜于心脾陽虛而水氣上沖之證，故必須用白術(shù)以轉(zhuǎn)輸脾氣。而本方僅見胃陽被水邪所遏，故重生姜通陽散水邪。前者從本論治，標(biāo)本結(jié)合。后者從標(biāo)論治，先去其水。兩者皆以中焦為主。此外，127條辨小便利與不利，以明水停中焦和水蓄下焦的鑒別診斷。彼條雖是太陽病飲水所致，與本條亦可互補(bǔ)，讀者可參看。一治從脾、一治從胃，真可謂設(shè)法立方之精，無出于此者。 茯苓甘草湯用治水氣停中，不煩不渴，心下悸而四肢厥逆之證，有良好效果。引醫(yī)案一例以證之。 【案例】閻XX，男，26歲。心下跳動(dòng)不安，三五日必發(fā)一次腹瀉，瀉則悸輕。然不數(shù)日，證又復(fù)初，脈弦，而小便尚可，舌苔白滑，辨于胃停飲，飲與氣搏之證，若胃中之飲下趨腸間，則大便作瀉而胃飲則減，證候隨之而輕。然巢穴猶在， 去而旋生，則又悸動(dòng)不安。為疏：茯苓24克生姜24克桂枝10克炙甘草6克，服藥7劑，逐漸而安。（《新編傷寒論精方》） 新世紀(jì)傷寒學(xué)：【詞語解釋】里急：指小腹部有硬滿而急脹不舒的感覺。 【原文析義】茯苓甘草湯證病機(jī)為胃陽不足，水停中焦，并不屬于太陽蓄水證，因與五苓散證在癥狀表現(xiàn)上有相似之處，故為鑒別比較而列于此。所以上述二條原文重在提示水停下焦與水停中焦的證候特點(diǎn)。 73條是依據(jù)口渴與否，辨水停于下或水停于中。外感表證經(jīng)過發(fā)汗后，出現(xiàn)口渴，這是由于太陽經(jīng)氣受傷，膀胱氣化不利，水蓄下焦，水津不能輸布上承于口舌所致，根據(jù)病機(jī)還應(yīng)伴有水蓄膀胱之主證小便不利，少腹?jié)M，治療宜用五苓散。若太陽病發(fā)汗后，損傷胃中陽氣，胃失腐熟之權(quán)，而致水停中焦，這時(shí)對(duì)水津的輸布影響不大，故而口不渴。即使口渴也不嚴(yán)重，治療當(dāng)以茯苓甘草湯，重在溫胃散水。 127條說明在太陽病過程中，若患者飲水過多，可使水停不化，發(fā)生水停中焦或水停下焦的病證。如果小便通利，說明膀胱氣化功能尚好。若脾胃運(yùn)化水液功能失常，飲水過多會(huì)出現(xiàn)心下胃脘部悸動(dòng)不寧，證屬中焦停水。若小便量少，則是水蓄下焦，膀胱氣化失職。故在小便不利的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)小腹部硬滿急脹不舒的感覺。此條闡明了小便利與不利對(duì)水停部位的辨證有重要意義。本條未提及治療，但根據(jù)對(duì)病機(jī)和癥狀的分析，水停中焦者，宜用茯苓甘草湯治療；水停下焦者，宜用五苓散治療。 綜合73、127條文內(nèi)容，水停中焦與水停下焦的鑒別點(diǎn)可歸納為三：其一，口渴與不渴?？收撸Ｏ陆?，五苓散主之；不渴者，水停中焦，茯苓甘草湯主之。其二，小便利與不利。小便利者，是水停中焦；小便量少或不利者，是水停下焦。其三，疾病部位。證在心下，為水停中焦；證在小腹，為水停下焦。值得注意的是，三個(gè)鑒別點(diǎn)，只在有可比條件時(shí)才有鑒別意義，不可視為辨證的唯一依據(jù)。132 茯苓甘草湯證病機(jī)為胃陽虛，水停中焦。其證候除73條所述口不渴外，還應(yīng)參考127條“小便利者，以飲水多，必心下悸”和365條“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯”。其證多伴見四肢不溫，心下悸之癥。另據(jù)臨床觀察，若點(diǎn)按病人上腹部水聲轆轆有“震水音”者，對(duì)本證的診斷有特殊意義。 茯苓甘草湯證為太陽病變過程中，發(fā)汗不當(dāng)或飲水過多，損傷胃中陽氣，致使水濕不化，停蓄為患，證屬胃陽虛，水停中焦。治療宜溫胃陽，散水飲。方用茯苓甘草湯。 茯苓甘草湯由茯苓、桂枝、甘草、生姜四味藥組成。方中茯苓淡滲利水，桂枝通陽化氣，生姜溫散胃中水飲，炙甘草和中補(bǔ)虛，合為溫陽行水之劑。 【辨證提要】 辨證要點(diǎn)：心下胃脘部悸動(dòng)不寧，推按之則水聲轆轆，口不渴，脈弦而舌苔白滑。 病機(jī)：胃陽不足，水停中焦。 治法：溫胃陽，散水飲。方用茯苓甘草湯。 湯證辨析；茯苓甘草湯證、苓桂術(shù)甘湯證和苓桂甘棗湯證均為陽虛停水，三方用藥除茯苓、桂枝、甘草外僅一味之差。茯苓甘草湯證為胃陽虛，水停中焦，悸動(dòng)在胃之上脘，并可見胃中震水音，故用生姜健胃散飲；苓桂術(shù)甘湯證為脾陽虛，水停中焦，心下逆滿，起則頭眩而心悸不安，故用白術(shù)健脾行水；苓桂甘棗湯證為心陽虛，下焦寒水上沖，臍下悸動(dòng)而氣逆欲作，故用大棗補(bǔ)脾益氣，培土制水，并重用苓桂，通利下焦寒水之氣。 【現(xiàn)代研究】根據(jù)茯苓甘草湯溫胃化飲，通陽利水的特點(diǎn)，現(xiàn)代多運(yùn)用此方治療充血性心力衰竭、心律失常、肺心病、產(chǎn)后尿潴留等疾病。以心下悸，口不渴，手足不溫、小便不利等為辨證要點(diǎn)。 現(xiàn)代藥理研究表明，茯苓甘草湯能夠促進(jìn)家兔衰竭心臟的心力恢復(fù)，對(duì)氯仿所致的小鼠室顫有明顯抑制作用，并能緩解小鼠之心肌缺血。 柯雪帆《傷寒論臨證發(fā)微》：一、主旨：論述發(fā)汗喪失水分后，氣化失司、水液的吸收、輸布、排泄失衡所導(dǎo)致的五苓散證及其與之相似證候的鑒別。124 二、五苓散證證候分析 1.五苓散證人體水液是多了還是少了？一般認(rèn)為五苓散證是人體水飲停留，稱為“蓄水”，或稱“停水”，通過利尿排出多余的水。這個(gè)看法并不全面。五苓散證在人體某個(gè)部分可能有水飲停留，但就全身來看，水液是缺少的，本組4條原文中所說的“發(fā)汗后大汗出”、“消渴”、“小便不利”、“多飲暖水”都表示 人體水液之不足。除本組原文之外，《傷寒論》中還有3條原文是下利之后所出現(xiàn)的五苓散證，也是水液不足。因此，五苓散證的各個(gè)癥狀中，口渴最為重要，小便不利居第二位?！秱疁S》關(guān)于五苓散的8條原文中7條有渴，只有1條明確指出小便不利。 2.既然喪失水液，為什么不用生津養(yǎng)陰藥而用五苓散利水？五苓散證主要不在于水液之喪失，而在于大汗出、大下利喪失水液的同時(shí)，影響了人體氣化。氣化失司，氣不化水，人體水液的吸收、輸布和排泄都發(fā)生了障礙。吸收障礙所以“渴欲飲水，水入則吐”。如果沒有吸收障礙那就“少少與飲之，令胃氣和則愈”了，排泄障礙所以小便不利。輸布失衡，津液不能上承則口渴，津液不能下泄則小便不利，古人稱為“膀胱蓄水”。還可能水停心下而出現(xiàn)“心下痞”。因此，本證的治療不宜用滋膩的養(yǎng)陰藥，如用大量黏膩?zhàn)剃幩幙赡芩幦雱t吐，應(yīng)該用通陽化氣、健脾利水的散劑。124 3.五苓散證是否一定要兼有表證？原文第71條與第72條說“脈浮”、“微熱”，均提示太陽病表證未罷。第74條則明確指出既有表證又有里證?？梢姳拘」?jié)所論述的五苓散證，確實(shí)是太陽病表證未罷，部分外邪入里，影響氣化而導(dǎo)致水液輸布失常的里證。許多注家認(rèn)為五苓散證是表里同病，就本小節(jié)而言是有根據(jù)也有道理的。但就《傷寒論》與《金匱要略》兩書全書而言，就臨床所出現(xiàn)的五苓散證而言，不一定皆有表證。外感病外邪入里是發(fā)生五苓散證的主要病因，出現(xiàn)五苓散證時(shí)，表證可能已罷，可能未罷。五苓散證的基本證候是水液輸布失常，是里證。表證僅是兼證。 4.五苓散證與其相似證候的鑒別： （1）外感病，大汗出，喪失水液，出現(xiàn)口渴、煩躁等癥，但并無氣化失司。給予適量飲水，自能吸收而愈。如大量飲用冷水，則可能一時(shí)不易吸收。 （2）外感病，汗出之后，有心下痞或心下悸、不欲飲水等癥狀，但并無口渴。此證也可能伴有全身性的氣化失司，但水飲僅停留于胃，所以沒有口渴。此證與五苓散證同中有異，宜用茯苓甘草湯和胃通陽化水。二者的主要鑒別點(diǎn)在于渴與不渴（茯苓甘草湯方證參閱厥陰病篇第356條，此處不作詳解） （3）水氣病也是氣化失司，水液停留，與五苓散證的病機(jī)有相同之處。但水氣病是全身性的水液停留，是一個(gè)或多個(gè)臟腑甚至全身氣化失司，全身水液確有多余，因而出現(xiàn)全身性浮腫，但一般無口渴。病情較五苓散證嚴(yán)重，五苓散證全身水液并不多余，甚至缺少，但水液輸布失?？芍戮植坑兴和Ａ?。以口渴為主癥，一般沒有全身性水腫。125 （4）痰飲病也是陽氣虛、氣化失司，水液停留于局部（嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)展成全身性水液停留），與五苓散證的病機(jī)基本相同。但是，痰飲病不是全身性的水液輸布失常，大多是某一臟腑、某一部分的氣化失司，水液停留于某一局部，如在肺則為咳痰喘急，在脾胃則為脘腹痞滿、食少腸鳴嘔逆，影響到心則心悸胸悶，影響陽氣上升清空則眩暈，各有許多不同的臨床表現(xiàn)。除非化熱，痰飲病一般沒有口渴；外感表證可以引起慢性痰飲病急性發(fā)作，但不是痰飲病發(fā)病的基本病因。可見五苓散證與痰飲病雖有許多相似之處，五苓散也可以用于治療某一種痰飲病，但二者仍可在病機(jī)、癥狀、病因三方面進(jìn)行辨別。 （5）多次發(fā)汗，既失水液，又傷陽氣，陽氣一時(shí)難復(fù)，也可能出現(xiàn)因清陽不升及余留的外邪的阻滯而影響聽力。《靈樞 邪氣臟腑病形篇》認(rèn)為，耳與全身有廣泛的聯(lián)系，聽力要依靠十二經(jīng)脈上輸?shù)摹熬枤狻钡木S護(hù)。這與五苓散證的病因相近而證候不同。 （6）發(fā)汗汗出之后，急于大量飲水而略感氣急，或用冷水沖洗之后略感氣急，是生理現(xiàn)象，與五苓散證不難鑒別。 三、五苓散的劑型、配伍、功效與應(yīng)用 1、劑型：五苓散是用米湯送服的散劑。中藥散劑有三種不同形式：一種是將藥物搗研成粉末，用水、酒或米湯等液體送服。第二種是將藥物搗研成粉末，加入適當(dāng)輔料，如鹽、醋、蜜糖等，敷抹涂擦于體表局部，屬于外用藥。如頭風(fēng)摩散、金黃散。第三種是將藥物切成粗末，取一定量加水煎煮，去滓，服湯。是以散 劑形式存放，實(shí)際服用的還是湯液，如四逆散、銀翹散：五苓散屬于第一種：口服散劑的吸收較湯劑略慢。但較丸劑為快，服用散劑時(shí)所需水分較少，適用于胃氣不和，一時(shí)不適宜大量飲水的病證如本方、《金匱要略》豬苓散及后世的諸葛行軍散。126 2、配伍：五苓散中共用五味藥，桂枝通陽利水，白術(shù)健脾利水，茯苓，豬苓淡滲利水，澤瀉清熱利水。這五味藥雖有明顯的利水的作用，但都作用和緩，沒有明顯的副作用、一般認(rèn)為桂枝的主要作用是通陽，不是直接利水?，F(xiàn)代藥理研究證明，桂枝有明顯的直接的利水作用（后學(xué)按：聞所未聞，一得。）。白術(shù)之所以能利水，在于加強(qiáng)了腸道對(duì)水分的吸收?？梢哉J(rèn)為，五苓散集多種作用和緩的利水藥于一方，從而達(dá)到通陽化氣、輸布津液之目的。需要說明的是，五苓散方中起通陽作用的藥物不僅桂枝一味，茯苓、豬苓、澤瀉等有利水作用的藥物也有通陽作用。這就是葉桂在《溫?zé)嵴摗分兴f的“通陽不在溫，而在于利小便”。此外，日本漢方醫(yī)認(rèn)為五苓散中五味藥的劑量，以《傷寒論》原方的比例效果最好，即澤瀉、白術(shù)、豬苓、茯苓、桂枝之比為5：3：3：3:2。 3、功效與應(yīng)用：一般都將五苓散歸類于利水劑。如做深入探析，可以知道五苓散的基本功效在于通陽化氣，恢復(fù)人體內(nèi)水液的正常輸布，從而出現(xiàn)消除停水的效果?！秱摗吩奈遘呱⒎胶笳f“汗出愈”，汗出提示陽氣宣通。服用五苓散之后，也會(huì)出現(xiàn)小便通利，小便利也是陽氣直通的一種重要表現(xiàn)，但《傷寒論》原文沒有說小便利則愈，表示應(yīng)用五苓散的主要目的不在于排出人體多余的水分，現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，服用五苓散之后，細(xì)胞組織間隙潴留的水分返回血管，胃腸黏膜吸收水分的功能恢復(fù)。這時(shí)可以“多飲暖水”，補(bǔ)充水分，水分輸布正常，出現(xiàn)汗出與利尿。藥理實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)五苓散對(duì)正常實(shí)驗(yàn)動(dòng)物沒有利尿作用，如果給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物皮下注射水液，造成機(jī)體內(nèi)局部有多余水分，便能起利尿作用，可見五苓散不是一般的利尿劑。127 由于以上所述的功效特點(diǎn)，五苓散主要應(yīng)用于外感病中汗出或下利，大量水分喪失，輕度脫水的同時(shí)，氣化失司，局部停水的證候，中醫(yī)傳統(tǒng)稱為“蓄水證”。同時(shí)也能治療慢性病中出現(xiàn)局部水液停留的病證，如腦積水、關(guān)節(jié)腔積水（后學(xué)按：楓林堡之羅明之關(guān)節(jié)積液，應(yīng)可用此方。）、視網(wǎng)膜或球結(jié)膜水腫、內(nèi)耳迷路水腫導(dǎo)致的眩暈等，而對(duì)全身性水腫只能起輔助治療作用。 [醫(yī)案醫(yī)話選] 一、五苓散治療腹瀉引起的脫水癥 用五苓散粉劑，成人6克每日三次。小兒1.2~3.0g，每日三次。自由飲水。共計(jì)治療116例，其中輕度脫水91例，中度脫水24例，重度脫水1例。治愈111例。平均治愈天數(shù)3.9日，與用SMZTMP口服加補(bǔ)液的116例比較，脫水嚴(yán)重程度相同，療效優(yōu)于、療程短于西藥組。《云南中醫(yī)雜志1987 8 1》 二、五苓散治腰以下腫 陳某，26歲。脈弦細(xì)而緊，不知饑，內(nèi)脹外腫，小便不利，與腰以下腫當(dāng)利小便法，陽欲滅絕，重加溫藥以通。況今年燥金，太乙天符，《經(jīng)》謂“必先歲氣，毋伐天和”。桂枝六錢，茯苓皮六錢，豬苓五錢，生茅術(shù)三錢，澤瀉五錢，川椒炭五錢，廣皮三錢，公丁香二錢，厚樸四錢，杉皮一兩。煮四杯，分四次服。1O日后，諸癥皆效，知饑，腫脹消其大半……《吳鞠通醫(yī)案，腫脹》 三、五苓散治局部積液 山某，女，64歲。2個(gè)月前右足踝外側(cè)下方腫脹約蛤蜊大小，呈圓形。腫處軟而有波動(dòng)，似為積水。經(jīng)外科穿刺后，抽出透明液體。腫處不紅不痛，抽后不久，再度積水腫脹，先后三次均如此，乃改來本院求治。觸診時(shí)確有波動(dòng)，屬局限性水分偏在，故投給五苓散1個(gè)月量……服藥后不到1個(gè)月，腫塊日益縮小，迅速消失，迄今未再發(fā)。本例并無明顯的小便不利或口渴表現(xiàn)，但投給五苓散后，仍能奏效。（《漢方臨床治驗(yàn)精粹風(fēng)濕……膝關(guān)節(jié)癥及其他》） 四、五苓散加味治尿崩癥128 林某，男，56歲?；即贵w性尿崩癥3年余，以往發(fā)作曾用西藥控制。1月前因勞累復(fù)發(fā)，仍用前藥治療不效……今見小便頻數(shù)量多，每日達(dá)8500 ml，口干舌燥，渴欲多飲，伴神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，肌膚枯皺，大便干結(jié)等。脈沉無力，兩尺尤弱，舌質(zhì)淡暗，苔白乏津。先用補(bǔ)腎縮小便藥無效，乃改用五苓散加味：茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)各15，桂枝10，附子6g，益智仁12。服2劑后尿量即減至每日2000ml，口渴基本消失……又服4劑，病情穩(wěn)定，小便正常，惟腰酸神疲，改用濟(jì)生腎氣丸加減調(diào)理，住院37日出院。一年后隨訪術(shù)復(fù)發(fā)。（侯恒太，浙江中醫(yī)雜志，1988，(6)：243） 五、五苓散加附子治顱內(nèi)積水 楊某，男，7個(gè)月。上月初開始發(fā)熱，大便泄利，小便短少。目前體溫正常，2周來囟門高突，納呆作惡，大便干結(jié)，小便仍少，面色萎黃，神志清晰，夜睡尚安。舌苔淡白，證屬腎陽不振，水飲阻結(jié)。治以五苓散加附子。處方：桂枝3g，茅術(shù)9g，赤苓9g，豬苓9g，澤瀉9g，淡附片6g，通草3g，炒谷芽9g。5劑藥后，小便通利，囪門已平，續(xù)以溫化凋理。（《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華，董廷瑤醫(yī)案》） 六、五苓散治癲癇 王某，男，18歲。患癲癇，雖屢用苯妥英等抗癲癇藥，不能控制發(fā)作。自述發(fā)病前感覺有一股氣從下往上沖逆，至胃則嘔，至心胸則煩悶不堪，上至頭則暈厥，。不省人事，少頃，氣下行則蘇醒。小便少而頻數(shù)。脈沉，舌淡嫩，苔白潤(rùn)滑。辨證為太陽膀胱蓄水，水氣上逆，冒蔽清陽之“水癇”。治以利水下氣，通陽消陰。處方：茯苓30澤瀉12豬苓10白術(shù)10桂枝10肉桂3。服藥3劑，病發(fā)次數(shù)見減，小便通利，服藥6劑，病除。（《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華，劉渡舟醫(yī)案》） 若謂此方是利水而設(shè)，不識(shí)仲景之旨矣；若謂用此以生津液，則非滲泄之味所長(zhǎng)也。邪水凝結(jié)于內(nèi)，水飲拒絕于外，既不能外輸于玄府，又不能上輸于口舌，亦不能下輸于膀胱。（《傷寒來蘇集•傷寒論注•五苓散證》） 中醫(yī)研究院中藥研究所曾對(duì)五苓散的利尿作用進(jìn)行研究，把五苓散水溶液注射到造成人工尿閉的動(dòng)物模型，觀察利尿作用。結(jié)果用仲景五苓散原量則利尿作用很強(qiáng)，等量則利尿作用減弱，顛倒藥量則利尿作用更低。證實(shí)五苓散是一良好的利尿劑，且各藥用量比例最為合適。（《傷寒論選讀辨太陽病脈證并治中》） 高級(jí)傷寒學(xué)：本條敘證雖簡(jiǎn)，然則以此二方證作鑒別比較，實(shí)用心良苦，蓋此二方，均為化飲行水之方，而病位有中、下之別。五苓散證為下焦蓄水，故多有小便不利等證，茯苓甘草湯證為水停中焦，水飲最易上逆為患，故可出現(xiàn)肢厥。心下悸，小便通利等，觀127條及356條便知?！憸Y雷：此條以汗出而渴、不渴，辨五苓散、茯苓甘草湯之異。二方之證皆不具，然五苓散證承前二條而言，省文，從可知。茯苓甘草湯證，則必有闕文矣。厥陰篇云："傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。"據(jù)此，知茯苓甘草證不具?！秱摻襻專嫣柌∶}證并治中》 承澹簠：傷寒汗出之后而渴，小便不利者，五苓散主之；如汗出之后不渴而心下悸者，則以茯苓甘草湯主之。 本條僅舉出渴與不渴，分別主用二方，實(shí)為簡(jiǎn)略。五苓散銜接上二條而下，固可省文，而茯苓甘草湯不能以汗出不渴四字即可指證用此方，其中必有闕文無疑?？马嵅疲?當(dāng)有心下悸二字"，誠是。茯苓甘草湯，原是治水飲之方，有心下悸之證，陳遜齋氏直捷以心下悸三字填入之，條明理清，因從之。《傷寒論新注，辨太陽病脈證并治法中篇》 【評(píng)述】本條敘證過簡(jiǎn)，故陸、承二氏皆指出五苓散當(dāng)是從上二條（71、72）而省其文。茯苓甘草湯證，主張補(bǔ)入心悸一證，陸氏更以356條"傷寒厥而心下悸......"與之對(duì)勘，說服力甚強(qiáng)，故二注中肯可從。《金鑒》雖然指本條五苓散證，有省文筆，然注釋模糊，又釋茯苓甘草湯證"營衛(wèi)不和"云云，難以切中病機(jī)。張氏以補(bǔ)睥、調(diào)胃而區(qū)分五苓散和茯苓甘草湯之主治，與原文大意不侔甚矣。 陸淵雷《傷寒論今釋》：此條以汗出而渴不渴，辨五苓散茯苓甘草湯之異，二方之證皆不具。然五苓證承前二條而言，省文，從可知，茯苓甘草證，則必有闕文矣。厥陰篇云：傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥；不爾，水漬入胃，必作利也（三百五十九條）。據(jù)此，知茯苓甘草湯，本是治水飲之方，其證有心下悸，而與苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯，皆以一味出入，其用大法可推而知焉。邨井杶云：茯苓甘草湯證不具，杶按此方之證，以有茯苓生姜各三兩觀之，則有悸無嘔者，蓋屬脫誤也。故東洞翁曰：當(dāng)有沖逆而嘔證（案見《類聚方》）。余曰：心下悸， 上沖而嘔者，此方主之，屢試屢驗(yàn)（《續(xù)藥征》生姜條）。 茯苓甘草湯方：茯苓（三兩）桂枝（二兩，去皮）甘草（一兩，炙）生姜（三兩，切。上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。趙刻本茯苓作二兩，非，今據(jù)《玉函》改。 《方極》云：茯苓甘草湯，治心下悸，上沖而嘔者。 淺田宗伯《雜病辨要》云：痘瘡放點(diǎn)稀朗紅潤(rùn)，而心下悸者，急須治其悸，否則小便不利，水氣滿于皮膚，結(jié)痂必遲。治悸宜茯苓甘草湯。 東洞《家配劑鈔》云：幾右衛(wèi)門，年五十，自七年前，患世所謂癇癥，月四五發(fā)，發(fā)則顛倒不知人事，與茯苓甘草湯、應(yīng)鐘及紫圓。 方輿軛輗云：心下悸，大率屬癰與飲，此方加龍骨牡蠣絕妙。又，此癥有致不寐者，酸棗湯（《金匱》方）歸脾湯（后世方）皆不能治，余用此方，屢奏奇效。有一婦人，自心下至膈上，動(dòng)悸甚劇，有城郭震撼之勢(shì)，于是眩暈不能起，夜則悸煩目不合，如此者數(shù)年，更醫(yī)而不愈。余最后診治，謂病家曰：群醫(yī)方案不一，今我姑置其病因，止投一神方，服之弗怠，可以收功起身。即用茯苓甘草湯加龍骨梅花蠣與之，日漸見效，淹久之病，半年而痊愈，病家欣忭不已。夫非奇藥異術(shù)，能起沉疴痼疾者，其惟漢以上之方藥乎。 李心機(jī)《傷寒論通釋》：本條通過與五苓散證的比較，以論述茯苓甘草湯證治。 仲景通過第71條與第72條已把五苓散證概括為脈浮或脈浮數(shù)、發(fā)熱、口渴、小便 不利。本條所述，“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之”，并沒有對(duì)五苓散證提出新的認(rèn)識(shí)，僅是以此比照茯苓甘草湯證。 本條文曰：“不渴者，茯苓甘草湯主之。” “渴”是癥狀，而“不渴”則不是癥狀， 因此不能以“不渴”作為應(yīng)用茯苓甘草湯的指征。那么，茯苓甘草湯證應(yīng)當(dāng)有哪些癥狀呢？歷來注釋多認(rèn)為“不渴”是因?yàn)閷傥钢型Ｋ?，津液尤能上達(dá)云云，或根據(jù)第356條中“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯”的論述，認(rèn)為本條“汗出下，當(dāng)有心下悸三字”。 第356條“傷寒厥而心下悸”，仲景選用茯苓甘草湯，但并不能以此推論本條之不渴者用茯苓甘草湯則一定有“心下悸”這個(gè)癥狀。這個(gè)道理是顯而易見的。 實(shí)際上，本條是用對(duì)比的方法，通過討論五苓散證與茯苓甘草湯證的不同，重點(diǎn)突出茯苓甘草湯方證的特點(diǎn)。其方法是把五苓散證與茯苓甘草湯證相同的癥狀進(jìn)行忽略，從而突出渴與不渴的反差，用渴與不渴鑒別五苓散證與茯苓甘草湯證的不同。由此可以得出結(jié)論，茯苓甘草湯證的基本癥狀應(yīng)當(dāng)是脈浮、發(fā)熱、小便不利。（后學(xué)按：方類似，癥也當(dāng)類似，故李師心機(jī)之解，較符臨床。） 綜上所述，①五苓散證與茯苓甘草湯證都具有脈浮、發(fā)熱、小便不利等癥狀。②五苓散證與茯苓甘草湯證都是外有輕微的表證，內(nèi)有停飲的里證。③在停飲方面，五苓散證較重，所以突出“口渴”這個(gè)癥狀，而茯苓甘草湯證則較輕，所以沒有口渴癥狀。水飲或水氣為病，根據(jù)病機(jī)和病情的輕重不同，既可以出現(xiàn)渴的癥狀，也可以沒有渴的癥狀。本論第40條、第41條“傷寒表不解”，“心下有水氣”之小青龍湯證，渴或不渴兩種可能都存在?？剩菤獠换?，病勢(shì)比較嚴(yán)重，水停結(jié)聚重篤，嚴(yán)重影響津液正常輸布。不渴，是氣不化津病勢(shì)輕微，水停結(jié)聚淺緩，水氣上潮所致。實(shí)際上，氣不化津，水停結(jié)聚，“渴”才是絕對(duì)的，不渴，乃是相對(duì)之辭。 對(duì)比而言，由于五苓散證表證輕微，而停飲比較嚴(yán)重，以小便不利和口渴為特點(diǎn)，故方中僅有桂枝一味宣化通陽以解散輕微之表邪，而其用又重在化氣行水，與茯苓、豬苓、澤瀉配伍重在利水邪以蠲飲，配白術(shù)助脾運(yùn)水以散精。茯苓甘草湯證的表證與里證對(duì)比，表證更突出一些，而水飲停聚相對(duì)則顯得輕微一些，故尚未至口渴的程度，僅小便不利。所以用生姜、桂枝、甘草重在解散表邪，而僅用一味茯苓配姜桂以化氣行水。 【啟示與范例I （一）某女，51歲，干部，1982年6月19日初診。自述大便困難，5~7日1次，病程長(zhǎng)達(dá)10余年。遍服中西藥無效。觀其面色萎黃，舌淡微胖，苔滑潤(rùn)；詢知四肢無力，余無所苦；審得六脈弦滑。診為便秘，辨為腎陽虛損，水津不布之證。立補(bǔ)脾溫腎，化氣行水法治之。方用五苓散：桂枝20g白術(shù)20g豬苓15g茯苓15g澤瀉15g。服上方1劑未盡，大便日解2次，連服6劑，便解暢利，每日1次。囑其3日1 劑，續(xù)服6劑，此證未再復(fù)發(fā)。（陳潮祖醫(yī)案） （二）李某，男，農(nóng)民。患傷寒，誤發(fā)汗，大汗出，脈沉弦而數(shù)，心跳每分鐘120次，舌苔白膩，手足心發(fā)熱，出冷汗，心慌不安，頭汗如珠，口流涎水而不渴。根據(jù)《傷寒論》第73條“傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之?！睉?yīng)用茯苓甘草湯（茯苓、桂枝、炙甘草、生姜），3劑而痊愈。（古人杰醫(yī)案） 劉渡舟《傷寒論講稿》：茯苓甘草湯方 奇山汗渴水蓄膀 表里兩解五苓良 中焦停水不渴者 治用茯苓甘草湯 一甘二桂溫心陽 溫胃化飲三兩姜 二兩茯苓暢三焦 通陽利水功效強(qiáng) 茯苓二兩桂枝二兩去皮生姜三兩切甘草一兩炙 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。 這一條以對(duì)比鑒別的方法，論述膀胱蓄水與胃脘停水證治之不同。 .汗出而渴者，五苓散主之.，汗后太陽之氣被傷，膀胱氣化不利，水蓄下焦，津液不能輸布上承，故必見口渴、小便不利之證，治應(yīng)以五苓散。若汗后胃陽被傷，胃失腐熟之權(quán)，以致水停中焦，因其無關(guān)下焦氣化，故口不渴而小便自利，治應(yīng)以茯苓甘草湯溫胃化飲，以安心下之悸。與第C370條所載的茯苓甘草湯證合參，可知有.心下悸.。臨床推按此類病人的上腹部，可聽到振水音。 茯苓甘草湯由茯苓、桂枝、生姜、甘草組成，與前述苓桂術(shù)甘湯僅白術(shù)一藥之差，但其主治卻有所不同。茯苓甘草湯證為水漬入胃，阻遏清陽不伸，故以脘痞，厥而心下悸為主證；苓桂術(shù)甘湯證為心脾兩虛，不能鎮(zhèn)水于下，水氣上沖，故以心下逆滿、氣上沖胸、頭眩、心悸為主證。本方用生姜意在溫胃通陽以散水邪，用時(shí)應(yīng)注意生姜?jiǎng)┝?，一般?2g至15g為宜（后學(xué)按：一得。）。由于胃脘停水不易速消，故可連續(xù)多服幾劑，或與健脾方藥交替服用（后學(xué)按：二得。），才可使療效提高并得以鞏固。 胡希恕《傷寒論通俗講話》：汗汗出，而渴者，也就是表不解而煩渴的，還是有小便不利，還得用這個(gè)，他這個(gè)五苓散主之呀，他就讓你看頭前，他這個(gè)書啊就是這樣。假設(shè)要沒有這些話，那么就是傷寒，汗出而渴，就用五苓散，那是錯(cuò)的，尤其底下這句話，不渴了，那么就喝茯苓甘草湯了，就更錯(cuò)了，就不可理解了。主要這一段給五苓散與茯苓甘草湯并提出來，讓你鑒別，鑒別的方法就這兩個(gè)方劑是渴、不渴的關(guān)系。那么這個(gè)五苓散證呢，你得根據(jù)頭前這個(gè)說法，仍然有脈浮、小便不利而渴者，用五苓散。那么上證不渴的話，可以給茯苓甘草湯，是這么個(gè)意思。這個(gè)茯苓甘草湯啊也是桂枝甘草湯的加減方，加茯苓，加生姜。這個(gè)茯苓量用得非常重了，這個(gè)二兩是錯(cuò)的，在《玉函經(jīng)》就是三兩，頂少得擱三兩，因?yàn)檫@個(gè)方劑在厥陰篇里頭還有這么一段，他說的傷寒，厥而心下悸，應(yīng)該給這個(gè)茯苓甘草湯，他說不然的話，水氣入胃，必做利也，這個(gè)意思是什么意思呢？你看這個(gè)藥物組織就看出來了，既有桂枝，又有生姜，這個(gè)水氣沖逆，水往上合氣沖的氣，逆滿心下而心下悸，心下就是胃口這塊呀，這個(gè)水和氣都往上來，甚至于人就要嘔的，所以他心下悸，那么這個(gè)在這段都沒明說，這個(gè)在這段的主要意思，就是五苓散與茯苓甘草湯的鑒別點(diǎn)就是渴與不渴的問題。我們用這個(gè)方劑，只是不渴就用它，是錯(cuò)的，主要得心下悸，氣沖、心下悸，或者有嘔逆，這個(gè)生姜嘛，而小便不利，也得有小便不利，我們才能用茯苓甘草湯。他不渴，不但沒有豬苓，同時(shí)呢利尿的作用照五苓散差多了，他影響不到消渴的程度上。那么這個(gè)方劑呀也很常用，茯苓甘草湯，一般由于里有停水失眠啊，這個(gè)方劑也挺好使，這個(gè)方劑加上這個(gè)龍骨、牡蠣，治心悸、失眠，我常用這個(gè)方子，挺好使挺好使。假設(shè)遇到頑固的失眠證，那么他有這個(gè)心下悸得厲害，用其他的藥不行，你用這個(gè)藥，每每見效。龍骨、牡蠣都可以擱 12 克，一樣擱 12 克，很好使。這個(gè)茯苓可以加重，要是治失眠的話，茯苓起碼要擱 4 兩，4 兩就多了，4 兩就是 12 克，還可以加，茯苓關(guān)于神經(jīng)方面的證候用得相當(dāng)多。這兩個(gè)方劑的比較啊，其他都類似五苓散證，五苓散也有心下悸呀，也有茯苓嘛。那么同時(shí)五苓散治消渴，這個(gè)不渴。茯苓甘草湯方茯苓二兩桂枝二兩（去皮）甘草一兩（炙）生姜三兩（切）上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。 張長(zhǎng)恩《傷寒論臨證指南》：證象：胃脘部悸動(dòng)不寧，推按有水聲轆轆，四肢不溫，口不渴，苔白滑。證質(zhì)：胃陽不足，水飲中焦。證治：溫中化飲，通陽利水。方藥：茯苓甘草湯（茯苓6克桂枝6克炙草3克生姜9克）。[醫(yī)案]周，男，57歲。初診于01年3月15日。素有胃病，外出飲食不慎，昨晚胃脘發(fā)堵，按之有振水音，不嘔不渴，四肢欠溫，舌苔白滑，脈沉弦。此為胃陽不足，水飲停胃。治用茯苓甘草湯。茯苓6克桂枝6克炙草3克生姜9克。三劑愈?！瓚?yīng)用于急性胃腸炎、充血性心衰、心律失常、肺心病、產(chǎn)后尿潴留等，以心下悸，口不渴，手足不溫，小便不利等為辯證要點(diǎn)。 |
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