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32、太陽與陽明合病者，必自下利。葛根湯主之。 簡句：太陽明合病，下利葛根湯 （1）、傷寒論古今研究【釋義】 太陽與陽明合病，是指二者同病，不分先后，言既有發(fā)熱惡寒， 頭項強痛，無汗（從使用葛根湯得知必為表實證）之表證，又有下利之里證?！匀欢恢^，說明下利并非由誤治而成，亦非三陰病里虛不足之下利。這是由于太陽之邪不得外解，內(nèi)迫于陽明，致使大腸傳導(dǎo)失職，清陽不升，水谷不別，并走于下，于是出現(xiàn)下利一證。就下利一證而言，是屬里證，但由里邪內(nèi)迫而引起，病變中心在表，證侯表現(xiàn)除下利外，也是表證，故不須治里，只須解表，所以用葛根湯治療，即“表和則里自愈之謂。方用葛根湯而不用麻黃湯，是因葛根湯不僅能治療表實證，而且葛根能升津液，鼓舞胃氣上行而止利，如此可一舉兩得。 【選注】龐安時：凡陽明證俱宜下，唯中寒惡寒為病在經(jīng)，與太陽合病屬表可發(fā)其汗。二陽合病脈必浮大而長，外證必頭痛，腰疼，肌熱，目疼，鼻干也。浮大者，太308中篇原文陽受病也。長者，陽明也；頭，腰，太陽也；肌，目，鼻，陽明也。 成無己：傷寒有合病，有并病。本太陽病不解，并于陽明者，謂之并病；三經(jīng)俱受邪相合病者，謂三合病。合病者，邪氣盛也。太陽陽明合病者，與太陽少陽合病，陽明少陽合病，皆言必自下利者，以邪氣并于陰，則陰實而陽虛，邪氣并于陽，則陽實而陰虛，寒邪氣甚，容于二陽，二陽方外實而不主里，則里氣虛，故必下利。與葛根湯以散經(jīng)中甚邪。（后學(xué)按：之乎者也，不知所以） 柯琴：下利即胃實之始，《內(nèi)經(jīng)》所謂暴注下迫皆屬于熱也。麻桂以治太陽之寒，葛芍以潤陽明之燥。 程應(yīng)旄：太陽與陽明合病者，太陽之惡寒發(fā)熱等證，與陽明之喘渴。胸滿等證，同時均發(fā)，無有先后者。兩陽交應(yīng)驟盛于表，則里氣暴虛，升降不及，故不利則嘔。治法只須解表，表解而里自和（后學(xué)按：此中醫(yī)之妙，曾治余老祖，惡寒氣促，無汗，大便二日未行，口渴喜飲，小便日夜十余行，舌淡嫩，苔少，手足發(fā)麻，脈緩弱。診為太少感，以灸草3克、炙麻黃3克、炮附片3克，一劑汗出，惡寒氣促皆除，大便也通。故對此“表解而里自和”，頗有體會）。葛根湯從升，利則主之（后學(xué)按：藥之升降浮沉，非西藥學(xué)可解）。嘔加半夏，所以降也。（后學(xué)按：此條程師注解最妙） 徐大椿：合病全在下利一證上審出，蓋風(fēng)邪入胃則下利矣。 山田正珍：此章有誤字，有錯置，有衍文，當作太陽與陽明合病而下利者，葛根湯主之。蓋自字與而字，檢之韻鏡，四聲雖殊，音則相近，故傳寫者，不覺致此誤耳。少陰篇，真武湯條，自下利之“自”字，<玉函經(jīng)》‘（千金翼》，俱作而字；可證矣。蓋古昔難有五音之別，而四聲呼法，未正也。如而之為爾，爾之為汝；汝之為若，可見矣。所謂太陽，承前條葛根湯證言之，陽明指所交陽明輕證一二而言也。若一其下利與嘔，殊是所兼客證，猶小青龍小柴胡等湯下，有或以下諸兼證也。非合病中必有之正證也。自成無己以降，皆謂為合病中正證，非也。按論中冠合病并病者，才數(shù)條矣，其不冠合病并病而實為合病并病者，反居多，何也？（后學(xué)按：素惡日人，然于科學(xué)之客觀平允，不得不嘆其族秀矣）蓋彼舉合并名目，以略合并病證，此舉合并病證，以略合并名目，互略之而已。 陳念祖：太陽之惡寒發(fā)熱，頭項強痛等證，與陽明之熱渴目疼鼻干等證。同時均發(fā)，無有先后，名曰合病。合病者，兩經(jīng)之熱邪并盛，不待內(nèi)陷，而胃中之津液為其所逼而不守，必自下利，雖然下利，而邪猶在表，未可責之于里，既非誤下邪陷之里虛，斷不可以協(xié)熱下利之法治之，仍將以兩經(jīng)之表證為急，故以葛根湯主之。 尤怡：傷寒之邪，在上則為喘滿，入里則為下利，兩陽合病，邪氣盛大，不特充斥于上，抑且浸淫于里，故曰必自下利。其不下利者，則必上逆而嘔。（后學(xué)按：邪為何物？） 唐宗海：修園以兩經(jīng)之邪熱內(nèi)陷，非也。觀下文葛根黃芩黃連湯證，方是邪熱內(nèi)陷。玩其文法，下節(jié)云桂枝證，而此二節(jié)所謂太陽，即可知其為麻黃證矣。麻黃證本系傷寒，乃陰邪也，陰邪內(nèi)合陽明，陷于大腸，則自下利，逆于胃中則但嘔。理中湯之治嘔利，以寒單在里，故以溫里為急。葛根湯之治嘔利，則以寒自外來，故仍以發(fā)表為主，使寒仍從外解也。修園解為熱邪內(nèi)陷與方不合，且下節(jié)利不止，并加脈促者三字以別之，以見熱邪內(nèi)陷，脈數(shù)而歇至，與寒邪內(nèi)陷之脈不同也。 【討論】 究竟怎樣來看太陽陽明合病，是正確認識本條的關(guān)鍵所在，上述絕大多數(shù)注家，雖然提法不盡相同，但基本精神是一致的，他們認為太陽病是指發(fā)熱惡寒等證，阻明是有肌熱目赤鼻干脈長等證，換句話說，所謂陽明，是指陽明熱證而言。509下利的形成，他們認為二陽合病，邪氣盛大，浸淫于里所致。上述認識”乍一看來似乎順理成章，但仔細推敲則非仲景原意。我們認為，太陽病是傷寒表實無疑，而陽明證非陽明經(jīng)腑證之謂，是指胃腸二者，也就是說，此處陽明是指病位而言，如原文中195、196、197、199、200等條文皆是指病在胃腸，而非指陽明經(jīng)腑證，故不能一見陽明病三字，即認為是“胃家實”。徐大椿說：“合病全在下利一證上審出，蓋風(fēng)邪入胃則下利矣?！彼囊馑紝嶋H上亦說陽明是指胃腸部位而言。唐容川更為明確的指出本證是“陰邪內(nèi)合陽明，陷于大腸，則自下利。 （2）、陳慎吾《傷寒率講義》：《醫(yī)宗金鑒》:太陽與陽明合病者，謂太陽之發(fā)熱惡寒無汗與陽明之煩熱不得眠等證。均病表里之氣,升降失常，故下利也。治法解太陽之表，表解而陽明之里自和。 ’ 方有執(zhí):必，定然之詞。自，謂自然而然也。傷寒無他故，自然而然下利者，此經(jīng)中之邪氣盛，胃氣弱，不化谷,不分清雜并走注。 【講義】 陽明病者，里病也。又，腸胃病之屬陽性者為陽明，屬陰性者為太陰。陽明內(nèi)實，乃熱盛水分被奪，糞便燥結(jié)于腸所致。今因消化不良，腸內(nèi)水分未及吸收即下走而利，表里證同時并見者，治以先表后里。葛根湯是先解表，使水分分消于表,不致偏盛于腸，下利不治而自愈矣。葛根湯之治太陽陽明合病者必自下利，非一般陽明病皆能治之。 【附注】 太陽與陽明合病必自下利，葛根湯主之。發(fā)表。太陽與少陽合病必自下利，黃芩湯主之。和解?！ ￡柮髋c少陽合病必自下利，大承氣湯主之。攻里。觀以上治利之法各有不同。本證無項背強幾幾者，蓋因下利，其水毒由下排除，項背自然減輕也。仍用葛根湯者，緩和也。本方加苓、術(shù)、附治脊髓炎、脊髓癆倶效。 （3）、姜春華《傷寒論識義》：柯琴：“不言兩經(jīng)相合何等病，但舉下利而言，是病偏于陽明矣。太陽主表，則不合下利，下利而曰必，必陽并于表，表實而里虛耳。葛根為陽明經(jīng)藥，惟表實里虛者宜之。按：里虛有語?。畱?yīng)作里熱。太陽為表，陽明為里，今脈浮，頭項強痛，惡寒、無汗等表證，復(fù)有自下利之里證，二者同病故名。實即治下利而有熱者。可能即今急性腸炎。 淺田氏說：”夫表熱熾盛不能汗出。一時迫及里，則里氣不得發(fā)越其勢必擾如下奔而下利，乃謂之二陽合病，于是與葛根湯逆挽邪氣于表，則不治下利而下利自愈?！睖\田氏推理之論表熱迫里，何以他條表熱不迫里而下利？ （4）、李翰卿《傷寒講義集要》：[太陽]指無汗的太陽病言。（后學(xué)按：如此推理，如有汗合下利之病，又該如何？） [陽明]指下利而言?！ 合病]同時具備二經(jīng)的證狀，叫做合病?！ 自下利]下利是大便稀糞，沒有使用攻下藥而自然下利的叫做自下利?！ 『喜?原稿“合病”在“太陽”、“陽明”二注之上，據(jù)全書通例移之。 需要溫補治療的虛寒下利，叫做太陰，反之，屬之陽明。 【按語】這是表證兼下利證的又一種治法。這種治法，是表里兼治的，和先溫里后解表的治法不同。臨床之際，以脈之浮沉和表里之輕重為標準。如脈浮，表證 重而里證輕者，先治其表，如太陰病脈浮者，用桂枝湯之例。脈浮表里證俱重者，雙方兼顧，如本方之例。脈沉里證重而表證輕者，治下利為主，兼散其外邪，如理中加桂枝，或先溫里后解表之治法，情況很多，將來詳述于泄瀉門，茲不贅。（后學(xué)按：套用一句話，李老之書，干貨尤多）使用本湯應(yīng)注意的主證，是具有無汗、惡風(fēng)寒、脈浮的表證，沒有內(nèi)熱證，或兼背強，或兼下利。至于鼻干、目痛等證，從實踐上看意義不大。 （5）、倪海廈《人紀》：無汗、惡風(fēng)、項背強、喉嚨痛、咽干、口渴, 就是葛根湯證?！碧枴迸c”陽明”合病,必自下利,葛根湯也可以治療下利,為什么叫太陽與陽明合病者,太陽代表”表”,陽明代表”里”,表被寒束到了,水到表面出不去,就回流,水出去再回來,溫度就不夠,水就到小腸,小腸是火,小腸本身不是受水的,水一到小腸就聽到咕嚕咕嚕的拉出來了,中醫(yī)叫作”熱利”,病人的大便濃稠、散的、很臭,如果有表證又兼有了利,這時候也是葛根湯證,就是”太陽”、”陽明”并病?？扛鸶涯c胃中的水拉上來,下利就止掉了（后學(xué)按：此解最通俗易懂，卻可能最切合仲景精神）,”葛根湯”為下利初起兼有表證之特效良方。這是一種治痢的方法；以后還會教到其它方式,例如和解的方法,還有利尿的方法等等。用葛根湯治療表證兼有下利,有一種情況要注意,遇到中焦很濕熱的人,舌苔黃而濕膩,用了葛根湯,結(jié)果臉都紅起來,濕熱都被升提上來了；所以素有中濕之人,喜歡吃油膩的東西,比較胖的人,應(yīng)該加茯苓下去,讓濕熱從小便排出來（后學(xué)按：此示后學(xué)以因人不同而用藥各異）。 治小兒驚風(fēng)角弓反張,屬于剛痙,就是小孩腦膜炎、昏迷、抽筋,這時候葛根湯重用到六七錢的,麻黃用四錢,桂枝用三錢,大劑的下去。 凡表里兩病皆實者,當先解表而后治其里,如果表實里虛的時候,先解表再治里,臨床上,有的時候一起用,有的時候病人已經(jīng)三四天不大便了,又得到葛根湯證一起攻出來沒有關(guān)系。 后面我們會學(xué)到,太陽與少陽合病,就是用小柴胡湯；少陽與陽明合病,就是用大柴胡湯。 （6）、聶惠民《聶氏傷寒學(xué)》：【闡論】“太陽與陽明合病”是太陽陽明同時發(fā)病。此多因邪氣過盛，同時侵犯兩經(jīng)， 產(chǎn)生兩經(jīng)證候。其表現(xiàn)既有惡寒發(fā)熱、頭項強痛的太陽表證，又有面赤、目痛、鼻干、額頭作痛、臥而不寧的陽明經(jīng)表證。這里所說的陽明表證，不是白虎湯證。 因為一提陽明經(jīng)證，多以為是白虎湯證，故須加以說明。據(jù)《傷寒總病論》和《類證活人書》的記載，陽明經(jīng)脈受邪所發(fā)之病，稱為經(jīng)表證。又據(jù)《醫(yī)宗金鑒》對陽明經(jīng)證稱“葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒身無汗，目痛鼻干臥不寧”的論述來看，葛根湯證才是陽明經(jīng)證。由于陽明經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣被遏，才出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒等表證。今兩經(jīng)同時受邪，陽明之氣抗邪于表，而不能主里，則腸胃之氣不和，因而必自下利；太陽表邪閉塞，必定影響里氣不和，以致大腸傳導(dǎo)失職，也必下利。兩經(jīng)同病，外有表證，內(nèi)見下利，治用葛根湯，疏解兩經(jīng)之邪，待表解后里氣自和，下利則愈。 本條文所論的二陽合病，臨床表現(xiàn)既有發(fā)熱惡寒、頭痛身痛之表證，又有下利之里證，即太陽和陽明兩經(jīng)證候共存。臨床上若從雜病范圍認識，本證與挾食外感有近似之處。因外邪束表，內(nèi)迫胃腸，致升降失職，運化不健，以致表證兼見嘔吐下利。若從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，此證類似胃腸型感冒，治療原則都是以解表邪為主，取“表解里和”之理。 （7）、冉注傷寒論：金鑒曰：太陽與陽明合病者，謂太陽之發(fā)熱惡寒無汗，與陽明之煩熱，不得眠等證，同時均病，表里之氣，升降失常，故下利也。治法解太陽之表，表解而陽明之里自和矣。 方中行白：必，定然之詞。自，謂自然而然。膀胱主水，胃主谷，寒為陰，陰氣主下降，故太陽陽明合?。ê髮W(xué)按：屁話連連，不知所云），經(jīng)中之邪熱甚，胃氣弱，不化谷，不分清，雜進而走注，所以謂之必也。但用葛根湯散經(jīng)中之寒邪，而以不治治利，以不治治利者，麻黃散太陽之表，葛根解陽明之肌，桂枝主營衛(wèi)之和，姜棗健脾胃之弱，甘草者和中之國老，芍藥者緩中而佐使。夫如是，而經(jīng)中之邪散，則胃中之正回。不分清者自分清，不顯治者而治在其中矣。 成無己曰：太陽與陽明合病，必自下利，黃芩湯主之。陽明與少陽合病，必自下利，大承氣湯主之（后學(xué)按：倪海廈說：太陽與少陽合病,就是用小柴胡湯；少陽與陽明合病,就是用大柴胡湯。難不成古之三陽與今之三陽不同為一物）。三者皆合病下利，一者發(fā)表，一者攻里，一者和解，所以不同也。下利家何以明其寒熱邪，且自利不渴屬太陰，以其藏寒故也。下利欲飲水者，以有熱也。故大便溏，小便自可者，此為有熱。自利小便色白者，少陰病形悉具，此為有寒，惡寒脈微，自利清谷，此為有寒。發(fā)熱后重，泄色黃赤，此為有熱。皆可理其寒熱也。（后學(xué)按：成師以渴、欲飲水、小便自可、小便色白、惡寒脈微、自利清谷等臨床可驗之證，教人辨證，甚?。?br> 唐容川曰：陳注以為兩經(jīng)之邪熱內(nèi)陷，非也。觀下文葛根黃芩黃連湯證，方是邪熱內(nèi)陷，玩其意法，下節(jié)云桂枝證，而此二節(jié)所謂太陽，即可知其為麻黃證矣。麻黃證本系傷寒，乃陽邪也。陰邪內(nèi)合陽明，陷于大腸，則自下利，逆于胃中，則但嘔。理中湯之治嘔利，以寒單在里，故以溫里為急。葛根湯之治嘔利，則以寒自外來，故仍以發(fā)表為主，使寒仍從外解也。陳注解為熱邪內(nèi)陷，與方不合，且下節(jié)利不止，并加脈促者三字以別之，以見熱邪內(nèi)陷。脈數(shù)而歇至，與寒邪內(nèi)陷之脈不同也。即下一節(jié)，定此二節(jié)，而知此二節(jié)所言，是太陽寒邪，內(nèi)合陽明之證。讀仲景書，正須從文法間探討。 冉雪峰曰：此條與上條，同用葛根湯。上條是將入陽明，未入陽明。此條是已入陽明，太陽未罷，而為太陽與陽明合?。ê髮W(xué)按：冉師之解，一矢中的）。書中含義，上條是防其由太陽而陷入陽明。此條乃由陽明而轉(zhuǎn)出太陽，其出其入，作用均在經(jīng)輸。故均用轉(zhuǎn)經(jīng)輸?shù)母鸶鶞２殛柮鞑√峋V，內(nèi)經(jīng)標出的，為身熱目痛，而鼻干，不得臥。傷寒論標出的，為胃^ 103 ^家實。本條雖病合陽明，并未敘列這些陽明證狀，唯有必自下利四字，下利并非陰明主證，六經(jīng)提綱，唯太陽有自利益甚句，厥陰有下之利不止句，與此渺不相屬。一部傷寒論，他處亦無陽明必自下利說法。徐靈胎云；合病全在下利一證上審出。究竟為什么必自下 利，下利為甚么可審出是陽明證，亦未切實直質(zhì)解說。這個肯檗值得鉆研。蓋本條是在太陽篇內(nèi)，是在太陽篇論列麻黃湯證欄內(nèi)。前第一四條桂枝加葛根湯，是桂枝證中有葛根證。湯雖取名葛根，又仍歸諸麻黃。證雖兼及陽明，治仍側(cè)重太陽，病既至于下利，趨勢向里，邪果全陷，必成正陽明的胃家實。此時邪初犯血，正能勝邪，驅(qū)之下出，所以下利，陽明主闔，下行為順，所以必自下利。但表證尚在，故療法不從陽明之闔，而從太陽之開。這就是后賢譬說的逆流挽舟法。腹?jié)M燥實痛，是胃家實。自下利，是胃家虛。一實一虛，二者可作正比例。因提綱標出一個胃家實的實字，故人多將虛的方面忽略過去，自下利不用下利療法，合陽明不用陽明療法，此中奧旨，學(xué)者須猛下一參。 （8）、于書本《傷寒解要》：解:陽明病是內(nèi)熱，此條當是太陽表寒兼內(nèi)熱腹瀉,所以稱太陽陽明合病,但內(nèi)熱并不大，治以葛根湯升陽解表其瀉自止，以藥測證，可以想見引起腹瀉的原因是表寒不解,淸陽下陷，葛根鼓舞胃氣上行，兼能淸涼退熱，就起到止瀉作用。事實上某些疏風(fēng)藥,不僅在肌表起作用，也可以在腸胄等起作用。譬如痛瀉要方用防風(fēng)，葛根芩連湯用葛根，補中益氣湯，升陽益胃湯，補脾胃瀉陰火升陽湯用升麻,柴胡、羌活、獨活，防風(fēng)等，都明顯是取其升發(fā)胃腸功能的目的。經(jīng)驗證明有的胃腸濕熱，用芩連清15熱燥濕久治不愈，加以防風(fēng)、羌活、升麻之類升發(fā)藥迅速收效。前表里先后證治項中，說到表證兼里寒下利，里癥為急，應(yīng)先溫里后 解表，這條葛根湯證下利是表證為主，表證不解，下利也難以治好，所以以解表為主解表即能止利。后世有用人敗毒散治痢疾兼表證的，叫做逆流挽舟法也是升陽解表以止痢的方法。這也體現(xiàn)了中醫(yī)整體治療的原則，調(diào)整整體功能達到局部治療的目的。（后學(xué)按：從臨床看這類解說最為有益） （9）、廖厚澤《傷寒金匱匯證詮解》：太陽表證，同時又見陽明裏證，名曰太陽陽明合病。文中所云“自下利”，非誤下所致，而是太陽表證同倶，陽明熱邪內(nèi)結(jié)所致。自下利屬陽明證，是太陽表證之下的熱邪內(nèi)結(jié)、清陽不昇所致。此局偏重於太陽之表，故當從表治，用葛根湯解肌並提昇陽明，故選用葛根湯兩解二陽。又，傷寒表證初起，即伴隨下利者，俗名漏底傷寒（后學(xué)按：新名詞）。如屬表寒輕而裏熱重之溫病，可用葛根芩連二陳加石膏湯。（后學(xué)按：治療經(jīng)驗） （10）、傷寒論闡釋（成友仁）：【注釋】合?。憾?jīng)或三經(jīng)之證，同時并見，謂之合病。下利：此處指腹瀉。 【譯解】太陽病，同時見下利一證者，謂之太陽陽明合病，應(yīng)當以葛根湯主治之。 【參考】陸淵雷氏說：“舊注皆謂，有太陽證又有陽明證者，為太陽陽明合病，今驗之方藥，葛根湯但治太陽證兼下利者，若有陽明證，輒不效……本條殆以下利為陽明里證，故謂之合病耳”〔《傷寒論今釋》卷二）。（后學(xué)按：臨床家言） 成無己氏說：“太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之。太陽與少陽合病，必自下利，黃芩湯主之。陽明與少陽合病，必自下利，大承氣揚主之。三者皆合病下利，一者發(fā)表，一者攻里，一者和解，所以不同也。蓋六經(jīng)以太陽陽明為表，少陽太陰為在半表半里，少陰厥陰為在里。太陽陽明合病為在表者也，雖曰下利，必發(fā)散經(jīng)中邪氣而后已，故與葛根湯以汗。太陽與少陽合病，為半表半里者也，雖曰下利，必和解表里之邪而后已，故與黃芩湯以散之。陽明少陽合病，為少陽邪氣入腑者也，雖曰下利，必逐去胃中之實而后已，故與承氣湯以下之……下利家，何以明其寒熱耶？且自利不渴，屬太陰，以其臟寒故也。下利欲飲水者，以有熱也。故大便溏，小便自可者，此為有熱，自利小便色白者，少陰病形悉俱，此為有寒，惡寒脈微，自利清谷，此為有寒，發(fā)熱后重泄，色黃赤，此為有熱，皆可理其寒熱也” 《傷寒明理論》卷三〉。 【按語】前條“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之。”本條太陽病之外，兼見“自下利”一證，仍然是“葛根湯主之”，這該怎樣解釋呢？湯本求真說：“此自下利，非真正之里證，乃示因無汗當自表排泄之水毒，迫于里之所致也。換言之，乃暗示此下利之原因，不在腸而在表，故不問其自下利，而以本方解其表證，則自下利可不治而愈矣”《《皇漢醫(yī)學(xué)》。這就是說，本條之自下利，是由于表證不解所引起，所以只要表證得解，則下利不治自愈。由此可知，仲景隨證治之的原則，并非一例見證治證之謂。 【實例】吳婦忽腹大痛大泄，醫(yī)投以消滯行氣之品，愈甚。予診脈浮數(shù)，且兼表證，知為太陽陽明合病也。但仲景止云下利，并未言痛，然證與書，每每不能恰合（后學(xué)按：實為經(jīng)驗之談，如陸淵雷師所言：病并不按書而生），當以意消息得之，仍投以葛根湯，汗出而《珍本醫(yī)書集成》醫(yī)權(quán)初編） （11）、劉紹武《傷寒論闡釋》：闡釋：陽明病證是不大便，這是必自下利，屬太陰證，既然外頭有表證，又有下利，是太陽與太陰的臺病，而不是太陽與陽明合病。應(yīng)該有治太陰的方子，為啥這里是用葛根湯治呢，不用換其它方子治下利，一是里部已有了太陰的基礎(chǔ)，一見表部影響里部，因此出現(xiàn)了太陰的下利，葛根湯是能兼治太陰病，因它中間有桂枝湯，所以無需換其它方子。（后學(xué)按：此解新穎?。?br> （12）、張正昭《傷寒論歸真》：【講析】此條論二陽合病下利的證治。所謂太陽與陽明合病，即起病既有太陽病脈浮、頭項強痛而惡寒的特點，又見陽明病發(fā)熱、腹?jié)M、口燥咽干等反映胃家熱實的表現(xiàn)。單純太陽病時，由于正氣趨外抗邪、氣血盛干體表，胃中清氣亦 398隨之上升，以助體內(nèi)津液之外達，故一般不會發(fā)生下利;單純陽明病時，隨著里熱漸盛，促使胃家逐漸燥實，故也不會形成下利。而太陽與陽明同時發(fā)病，則外有邪氣束閉，津液不能外出作汗；內(nèi)因胃家被邪熱所困，不能正常地升發(fā)，于是津液便下趨大腸而為利（后學(xué)按：此津液已非津液，而為濕濁之邪，即生理物質(zhì)異化為病理物質(zhì)了）。所以，太陽陽明合病，下利一癥便成為常見癥狀，故云“必自下利'。由于引起下利的關(guān)鍵在于肌表不開，津液不得上升、外達，故治療應(yīng)以開表升津（后學(xué)按：此語精當）為原則。肌表一開，津液即可隨著正氣趨外抗邪之勢而外泄，胃中清氣亦可因葛根之升發(fā)而上達，與此同時，陽明之邪熱也隨陽熱的散發(fā)而泄越。如此則不淸里而里熱自除，不止瀉而下利自止，此即人體氣機升降之理。故清，趙晴初《存存齋醫(yī)話稿》云: “下既不通，必反上逆；不得上達，轉(zhuǎn)為橫格；上游閉塞，下必不通; 中結(jié)者，不四布，過泄者，必中虛。” （13）、李培生《傷寒論講義》：【分折】“太陽與陽明合病”，是太陽陽明同時受病，但從“葛根湯主”來看，則本條當以太陽表證為主，因而發(fā)熱、惡寒、無汗、頭痛、脈浮緊等為必具之證。與此同時兼有下利，下利為大腸傳導(dǎo)太過，故屬陽明。這種下利是由太陽表邪不解，內(nèi)迫大腸，使之傳導(dǎo)太過所致（后學(xué)按：有前賢解此為津液下行，此解為大腸傳導(dǎo)太過，一著眼于病理物質(zhì)，一著眼于臟腑功能失調(diào)，兩者合參，甚為全面）。稱“自下利”者，說明既非誤治，亦非里虛，而是因風(fēng)寒所及，下利自然而作之意。下利多為水糞雜下，而無惡臭及肛門灼熱感（后學(xué)按：腹瀉之糞質(zhì)特點，此臨床特點當謹記），且見于太陽傷寒證中。 太陽兼陽明下利，雖屬表里同病，但證以太陽為主，故治療自當以發(fā)汗解表為先，使表解而里自和。何況葛根一味，既可解表，又能升津止利（后學(xué)按：經(jīng)典方中，此類一藥二用甚至多用例子甚多）。葛根湯在上條治太陽病兼項背強幾幾，本條治太陽病兼下利，兼證雖有所異，而主證為風(fēng)寒表實之機理則同，故可異病同治。 【選注】方有執(zhí)：必，定然之辭，自，謂自然而然也……傷寒無他故，自然而然下利者，太陽陽明合病，經(jīng)中之邪熱甚，胃氣弱不化谷，不分淸，雜迸而走注，所以謂之必也。以必定自然而然下利，故但用葛根湯，散經(jīng)中之寒邪，而以不治自利。 《傷寒論條辨，太陽篇》 【案例】朱XX，男，12歲.發(fā)熱惡寒，頭項強痛.汗不出，大便泄瀉，苔白。此太陽陽明合病，擬葛根湯：葛根二錢，麻黃一錢，桂枝錢半，白芍錢半，炙甘草一錢，生姜二錢，紅棗五枚，服二劑，病即告愈。 （14）、張橫柳《傷寒論解讀與臨床運用》：此條述外邪未解，內(nèi)迫陽明下利的證治。 初起兩經(jīng)主證同時出現(xiàn)，稱為“合病”，凡合病的病勢必有偏重于一方。從“必自下利”分析，若病情當偏重于陽明之里而從熱化，似應(yīng)改用葛根芩連湯以清熱止利。因太陽病未解，而邪熱內(nèi)陷，腸熱下利，故葛根芩連湯中重用葛根半斤（比葛根湯中葛根加倍量）本條病情則偏重于太陽，因汗不得出，使水液下走大腸而引起下利，仍宜用葛根湯，待表解則利自止。由是，葛根湯主治的病證有二： 一是表實兼項背強證;二是表邪未解兼下利證，且病勢偏重于表，即表邪未解與下利兩者的矛盾主要方面在于表邪未解。又可視為太陽陽明合 病，病勢偏于太陽。若表邪不解兼不下利，但嘔者，則葛根湯加半夏來治療(見第33條） （一）古、近代醫(yī)家對本方的運用 1.宋陳師文等《太平惠民和劑局方》以上方去生姜、大棗，用肉桂易桂枝,加黃芩，亦名 “葛根解肌湯”。用治傷寒，溫病，時行寒疫，頭痛項強，發(fā)熱惡寒，肢體拘急，骨節(jié)煩疼，腰脊強痛，胸痛煩悶。 2.明童養(yǎng)學(xué)《傷寒六書纂要辨疑》用上方去生姜、大棗，加黃芩，名“解肌湯”。主治瘟病天行，頭痛壯熱，春感溫邪，不惡寒者。 （二）現(xiàn)代醫(yī)家對本方的運用 1.頭痛王氏認為，外感風(fēng)寒之邪常使頭部絡(luò)脈氣血流行不暢，造成經(jīng)脈不利而頭痛，葛根湯辛散表邪，濡潤疏通經(jīng)脈。臨床用于太陽寒邪在經(jīng)，經(jīng)輸不利，及表邪郁而化熱，而見頭額作痛之證。臨證中，偏于寒者，加羌活、荊芥、防風(fēng);偏于熱者，加連翹、菊花、黃芩; 痛甚者，加細辛（后學(xué)按：細辛為止痛之藥）;鼻塞者，加辛夷花;眉棱骨痛者，加蔓荊子（后學(xué)按：蔓荊子為眉棱骨痛專藥？）;兼有氣滯血瘀者，加當歸、川彎、桃仁、紅花（后學(xué)按：活血）。 2.眩暈虞氏受日本矢數(shù)氏“葛根湯加味治療嗅覺脫失癥”、“口服葛根湯提取劑振奮精神”及日本河野氏“葛根湯加味治療肩手麻木”的啟示，在臨床中應(yīng)用葛根湯來治療常規(guī)中醫(yī)藥無效的某些眩暈病例，如慢性鼻炎、低血壓、頸椎病等伴有眩暈的病證中，獲得了較好的效果。 3.腹瀉李氏用葛根湯加減，治療小兒秋季腹瀉33例.其中，服藥3劑，治愈22例，顯效5例，好轉(zhuǎn)4例，無效2例，總有效率93%，嘔吐者，加半夏;腹脹者，加厚樸（后學(xué)按：厚樸為治脹之藥）；咳嗽，加陳皮；表熱較盛者，加薄荷（后學(xué)按：此藥與浮萍效用如何？）；里熱較盛者，加黃連。 4.其他焦氏⑷在治療風(fēng)邪入表、郁而化熱、郁熱不能透發(fā)、影響血分的蕁麻疹病例中，用葛根湯來發(fā)汗泄熱，以赤芍藥易白芍藥，合牡丹皮，以清血熱;加荊芥祛血中之風(fēng)，則熱清血平而愈。同時，焦氏認為面神經(jīng)麻痹多由營衛(wèi)不和，不能抵御外邪，使風(fēng)邪乘虛而入，耗傷氣血，致血不養(yǎng)筋，筋脈拘急而致病。故用葛根湯加桑枝（后學(xué)按：《本草圖經(jīng)》：不冷不熱，可以常服?！侗静荽橐罚旱霉鹬χ渭绫郾酝?；得槐枝、柳枝、桃枝洗遍身癢。）、當歸，發(fā)汗解表，養(yǎng)筋舒脈而取得良好效果。 【按語】葛根湯既可用于表邪入里化熱、熱及營血的皮膚疾病，又可用于外邪入里影響氣血、經(jīng)脈不舒的麻痹癥。對于風(fēng)寒風(fēng)熱引起的頭痛疾患，亦可加減運用。同時，還可根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，考慮治療其他一些疑難疾病，但須抓住發(fā)汗解表、升津舒經(jīng)的主要功效，才能達到舉一反三的效果。如有嘔吐的，可用葛根加半夏湯，故用此方加減，尚可用于消化系統(tǒng)的疾病。 （15）、承淡安《傷寒論科學(xué)化新注》：解曰：”太陽病”之頭痛、發(fā)熱、惡寒、無汗而兼腸胃病之下利，稱曰”太陽”與”陽明”合病。若見自下利證，以”葛根湯”主之，仲景稱腸胃病為”陽明病”或”太陽病”也。 本條之自下利，為水飲下趨於腸中，與熱邪下陷之下利不同（后學(xué)按：熱邪下利當有熱象），故發(fā)其汗則下趨之水自減輕，不必治其利而利自止。且以仲景治病之定則，凡表裏兩病皆實者，當先解表而後治其裏（后學(xué)按：仲景治則一）。本條原為表證多，以水飲無法從表排除，乃趨於裏，故以”桂枝湯”加”麻黃”發(fā)汗解表，”葛根”升其陽氣，汲引水飲而達外，則水之下趨者可止矣。陳修園氏謂：”有熱、渴、目疼、鼻乾等”陽明證”者”，非也。湯本求真氏謂：”有脈浮、頭項強痛、惡寒之表證，且有自下利之裏證，因設(shè)二陽合病之名目。但其真意，此自下利非真正之裏證，乃示因無汗當自表排洩之水毒迫於裏之所致也。換言之，乃暗示此下利之原因，不在腸而在表，故不問其自下利，而以本方解其表證，則自下利可不治而愈矣之意也。” 本方之止利作用，由諸藥之協(xié)力，使水毒由皮膚而排除之，其主力則在”葛根”與”芍藥”，以”葛根”含澱粉甚多，有緩和筋肉痙攣，協(xié)同”白芍”抑制與緩和腸之蠕動亢進也。（后學(xué)按：現(xiàn)代藥理之釋？） 總之，”葛根湯”為下利病初起兼有表證之特效良方。不論時令，不論男婦老幼，凡下利有發(fā)熱、惡寒者，用之立效。此為編者近年喜用之劑，與時方”人參敗毒散”治痢疾初起有表證者同一功效。就經(jīng)驗言，”葛根湯”不特治下痢初起有表證者特效，治小兒驚風(fēng)角弓反張亦有特效。（后學(xué)按：用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之觀點，小兒驚風(fēng)與痢疾初起應(yīng)當有共同的內(nèi)在病理，不知有學(xué)者作此研究否？） 本條之脈證、舌證：脈當為浮濡或浮細；舌當為白苔，或舌根厚白苔，舌質(zhì)正常。 本條之針法：中脘Τ、天樞Τ（臍旁兩寸。取穴時，可采用仰臥的姿勢，天樞穴位于人體中腹部，肚臍向左右三指寬處。直刺 l～1.5寸）、風(fēng)府Τ、合谷Τ、經(jīng)渠Τ、外關(guān)Τ。 取”天樞”、”中脘”止自利；”風(fēng)府”止頭痛、項強等；”合谷”、”經(jīng)渠”、”外關(guān)”發(fā)汗，退熱。 （16）、邢錫波《傷寒論臨床實驗錄》：【闡述】傷寒有合病，有并病。本太陽病不解，而又發(fā)現(xiàn)陽明病者，謂之并病。若發(fā)病之初，二經(jīng)癥狀同時發(fā)現(xiàn)者，謂之合病。凡合病的發(fā)生，表現(xiàn)的癥狀和機制較為復(fù)雜，辨證時，應(yīng)詳為分析，嚴加防范，方不致使病情迅速發(fā)展。所謂太陽與陽明合病，即太陽之發(fā)熱惡寒，無汗頭痛等之太陽證，與陽明之煩熱不得眠等證同時發(fā)現(xiàn)。表邪不解，水邪下趨，而為下利。此與熱邪下陷之協(xié)熱下利不同；故發(fā)其汗，則水邪外散，陽氣上達，而下利自止，不必用藥另治其下利。故仲景冶病之定則，凡表里皆病，都屬于實證的當先解表，而后治其里。本條原為表證多，故以麻桂發(fā)汗以解表，葛根升陽以提其水氣，表散而利自止。 （17）、王占璽《傷寒論臨床研究》：這條與前條互參，則好象“異病同治”，反之則為“同病多法”。然“本”相同，因一本可生很多證。“本”者病機也，本于陰陽。 “必自下利”：此證明顯，欲知其太陽與陽明合病，按文法講應(yīng)有頭項強痛而惡寒來說明太陽病。陽明者發(fā)熱汗出，不怕冷，怕熱。不是如此雜亂，是以太陽病為主，同時少許陽明病證的胃府癥狀，本有內(nèi)熱盛，可見此病不是由太陽傳來，而是與太陽一起來的，“胃腸有熱，外有風(fēng)寒”。故用葛根湯，以淸外面風(fēng)寒。此下利不同于“熱利”，此熱不能用石膏（后學(xué)按：也可視為石膏禁忌證之一），石膏淸無形之熱，況且在腑之熱不是主要的，所以用葛根湯，沒有專門治利。而從根本治療太陽病，與31條的病機相同，有點陽明稍熱,因而下利用葛根淸熱卽可,從“必自下利”字眼分析，一定是表熱無汗，外邪不能外泄，而內(nèi)入陽明，下走大腸，故云必下利。55^葛根湯的現(xiàn)在用法：對急性胃腸炎，或胃腸型感冒用葛根湯效果很好。證見怕冷發(fā)熱，下利。利是瀉肚子，不是膿血痢。 所謂“漏底傷寒”（后學(xué)按：廖澤厚老也有此論），其一是外有風(fēng)寒，內(nèi)下利，由外有風(fēng)邪引起的下利，以表證為主。其二是太陰證：276條“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂技湯”。這些治法都屬于“逆流挽舟”，下利用表藥拉回來（后學(xué)按：一直搞不懂何為“逆流挽舟”之法，現(xiàn)明白矣），卽用表散藥治拉利。熱甚者多加點發(fā)表藥，否則卽用葛根湯。后人用“人參敗毒散”（后學(xué)按：人參敗毒草苓芎，羌獨柴前枳桔同；生姜薄荷煎湯服，祛寒除濕功效宏。組成：柴胡 前胡 川芎 枳殼 羌活 獨活 茯苓 桔?！∪藚⒏?g 甘草5g），亦為逆流挽舟法。 茲舉葛根湯治療胃腸型感冒一例： 病歷號9308，男性33歲?；颊哂?965年1月21日在勞動中汗出 受涼之后，全身無力酸痛，鼻塞噴涕，身熱有汗不多，隨卽拉稀， 一曰二、三行，便黃稀薄而臭氣不堪，口干喜飲，但無咳嗽。舌苔 薄黃，左脈無力右浮數(shù)。此外感之邪協(xié)熱作利，用葛根湯加味：葛根12.0克麻黃10.克桂枝6.0克白芍6.0克生姜10.0克甘草6.0克大棗4枚去核銀花10.0克杏仁6.0克。每日煎服1劑。服藥1劑利止，2剤后身痛等證巳去大半，服3劑而痊愈，愈后于4月20日隨訪未發(fā)。 （18）、傷寒論現(xiàn)代解讀：合?。簝山?jīng)同時受邪而發(fā)病。 解讀 陽明病的臨床表現(xiàn)主要是胃腸道感染引起的癥狀，如嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹?jié)q、大便秘結(jié)等 ，太陽與陽明合病即太陽與陽明兩經(jīng)同時受邪而發(fā)病，病人同時患有感冒及消化道感染癥狀如腹瀉等，這是胃腸型感冒的表現(xiàn)，所以，如果在感冒時還有腹瀉，也用葛根湯治療。葛根具有收縮和舒張平滑肌的作用，對因寒冷刺激或者細菌毒素刺激引起的胃腸道痙攣都具有緩解作用；葛根含淀粉10~14%（中草藥學(xué)，491），遇水即膨脹，具有吸附作用可以止瀉；葛根還具有解熱作用。此處葛根湯可以認為是太陽病與陽明病之間的過渡型。 （19）、陳亦人《傷寒論譯釋》：淺釋 太陽為表證，陽明為里證，表里證同時出現(xiàn)，因名二陽 合病。一般把陽明病專屬于胃腸燥實證，是片面的說法。手陽明大腸，足陽明胃，所謂陽明病，就是胃與大腸病，熱實證為陽明病，虛寒證也是陽明病。本條二陽臺病的陽明病就是指下利證而言，而不是腸府燥實證。這種下利，是因感受風(fēng)寒之邪內(nèi)迫陽明大腸所致，所以治宜葛根湯解肌發(fā)表，表邪外解則利自可止。這一治利方法，后世稱為‘逆流挽舟。” 選注 成無己，傷寒有合病，有并病，本太陽病不解，并于陽明者，謂之并病，二經(jīng)俱受邪，相合病者，謂之臺病，合病者，邪氣甚也。太陽陽明合病者，與太陽少陽合病，陽明少陽合病，皆言必自下利，有以邪氣并于陰，則陰實而陽虛，邪氣并于陽，則陽實而陰虛。寒邪氣甚，客于二陽，二陽方外實，而不主里，則里氣虛，故必下利，與葛根湯以散經(jīng)中甚邪。 汪苓友；太陽之里為膀胱，其府主水，陽明之里為胃，其府主谷，二府之氣不和，則水谷雖運化而不分清，所以必自下利也。治法與葛根湯，以發(fā)散二經(jīng)中合病之表邪，而利自止。（后學(xué)按：中醫(yī)之理，膀胱為水液代謝功能之別稱，胃腸為消化功能之別稱。如用車前子利尿以止腹瀉，名曰：利前陰以實后陰。如葛根湯之逆流挽舟法，等等，非常奇妙。但總說不出所以然，各有各的說法，各有各的標準） 張令韶：下利者，氣下而不上也（后學(xué)按：此“氣”者，可理解為水液水濕津液否？），葛根湯主之，葛根之性延蔓上騰，氣騰于上，利自止矣（后學(xué)按：葛根延蔓上騰可治瀉，但并非延蔓上騰之藥皆可治瀉，可見延蔓上騰之性與治瀉并無必然聯(lián)系，此類中醫(yī)之解甚多，應(yīng)當活看，故中醫(yī)難學(xué)，此其一也）。 按語 二陽合病，固然是指兩經(jīng)癥狀同時出現(xiàn)，但究其病機卻偏重在表，下利由表邪內(nèi)迫所致，所以不是兩經(jīng)同治，而是專治其表，表解則利自止。從表象來看，存在著兩種矛盾，從實質(zhì)來說，表邪是主要矛盾，于是集中力量去解決表邪問題，這是極其寶貴的經(jīng)驗總結(jié)，充滿了辯證法思想，也是仲景專門提出合病并病證治的意義所在。（后學(xué)按：哲學(xué)，訓(xùn)詁學(xué)，考古學(xué)，歷史學(xué)，社會學(xué)，如此種種學(xué)科，皆融合于中醫(yī)之學(xué)，甚是有趣；但學(xué)臨床之人重點需在臨床，因每一學(xué)科都為浩瀚之學(xué)，窮其畢生也不可能科科精通，其他學(xué)科稍具基礎(chǔ)即可） （20）、李克紹《傷寒論語釋》：【語釋】陽明為水谷之海，其津液精微，由脾歸肺，輸送于皮毛。如果太陽表邪郁閉過重，使胃中津液不能正常運行（后學(xué)按：似乎差一個環(huán)節(jié)，即“太陽表邪郁閉過重”到“使胃中津液不能正常運行”），就會被迫下趨大腸而下利，或上逆于胃而作嘔。下利或嘔，是病在大腸和胃的癥狀，所以叫做太陽陽明合病。312太陽陽明合病，或下利，或不利但嘔，其主要原因是由太陽影響到陽明。其嘔出物和瀉出物僅是少量的水液，既非粘穢酸濁的熱證，又不是清沏鴨溏的寒證，所以治療時重點以解太陽之邪為主。太陽之邪解了，津液能正常運行，下利或嘔，自會消失。下利的，可用葛根湯，方中桂枝湯加麻黃開太陽之表，葛根于解表之中，又能升津止利。若不下利。但嘔的，須再加半夏以降逆止嘔，即葛根加半夏湯主之。（后學(xué)按：如同西醫(yī)之對因治療與對癥治療一樣，此半夏之用，止嘔之用）葛根加半夏湯方 葛根四兩麻黃三兩去節(jié)甘草二兩炙芍藥二兩桂枝二兩去皮生姜二兩切半夏半升洗大棗十二枚（擘〉 上八味，以水一斗，先煮葛根麻黃，減二升，去白沫〔2〕， 內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，復(fù)取微似汗。【?？薄可骸犊砂l(fā)汗篇》及《成本》均為三兩；白沫：《玉函經(jīng)》作上沫。方解半夏加入葛根湯中，就成了葛根湯與小半夏湯的合方。小半夏湯是治嘔吐的基本方，與葛根湯合用，適用于由表證引起腸胃癥狀之兼嘔者。 （21）、程郊倩：太陽與陽明合病者，太陽之惡寒發(fā)熱等證，與陽明之喘渴胸滿等證同時均發(fā)（后學(xué)按：喘渴胸滿，皆屬陽明），無有先后也。兩39陽交應(yīng)驟盛于表，則里氣暴虛，升降不及，故不利則嘔，治法只須解表，表解則里自和。葛根湯從升，利則主之；嘔加半夏，所以降也（后學(xué)按：藥勢，葛根為升，半夏為降）。合病之證，凡太陽之頭痛惡寒等，與陽明經(jīng)之目痛鼻干等，但見一證便是，不必悉具。并病亦如是看，仍須兼脈法斷之。（后學(xué)按：應(yīng)為經(jīng)驗之談） （22）、趙桐《傷寒述義》：此太陽陽明經(jīng)邪內(nèi)侵也。葛根湯發(fā)汗，知此必無汗之傷寒證也。麻桂辛熱，所合陽明定非胃家實之陽明證也（后學(xué)按：由證而方為正推，由方測證為反推，前者重在方以療病家，后者重在證以釋經(jīng)文）。乃傷寒外束肌表，由太陽內(nèi)侵陽明之里。外束內(nèi)侵則升降失令，上逆則嘔，下攻則利，故以葛根湯汗之。寒外散則內(nèi)得職，嘔利斯止。此與理中主里寒之嘔逆（一五五）不同也（后學(xué)按：將下利之二因葛根湯證與理中湯相比較，算此解一特）。夫下利清谷者，不可發(fā)汗，汗則脾虛而脹，當先溫之，以里虛也。茲由表寒內(nèi)侵而利，必由汗表，解表即以祛寒，祛寒即以止利。且中虛下利者，脈必遲微，此證脈不遲微，顯而易辨也。 （23）、新世紀傷寒學(xué)：本條敘證簡約，后世注家有從證候補充者，有從病機闡發(fā)者，其中有可取處，亦有可商榷處。從證候言，《醫(yī)宗金鑒》曰：“太陽與陽明合病者，謂太陽之發(fā)熱，惡寒無汗，與陽明之煩熱不得眠等證，同時均病，表里之氣，升降失常，故不下利，則上嘔也。故治法只須先解太陽之表，表解而陽明之里自和矣。若利則宜葛根湯表而升之，利自可止”《訂正仲景全傷寒論注.辨合病并病脈證并治》）。汪苓友云：“太陽陽明合病者，太陽惡寒發(fā)熱、頭項強痛等證，與陽明熱渴、目疼、鼻干等證，同時均發(fā)，無有先后也?！畾獠缓停瑒t水谷雖運化而不分清濁，所以必自下利也。治法與葛根湯，以發(fā)散二經(jīng)中合病之表邪，而利自止”（《傷寒論辨證廣注丨辨太陽病脈證并治法中》《醫(yī)宗金鑒》謂太陽所合為“陽明之煩熱' 汪氏云所合之陽明證為“熱渴、目疼、鼻干”，實難茍同。蓋以外感發(fā)熱，謂其目疼、鼻干，似無可厚非，若謂“熱渴”，或“陽明之煩熱”，則陽明燥熱顯現(xiàn)，而非本方所能主治。從病機言，成無己曰：“合病者，邪氣甚也。太陽陽明合病，與太陽少陽合病，陽明少陽合病，皆言必自下利，有以邪氣并于陰，則陰實而陽虛，邪氣并于陽，則陽實而陰虛，寒邪甚，客于二陽，二陽方外實而不主里，則里氣虛，故必下利。與葛根湯，以散經(jīng)中甚邪”〔《注解傷寒論‘辨太陽病脈證并治法中》其“二陽方外實而不主里，則里氣虛，故必下利' 令人費解。汪苓友曰：“按成注云，寒邪氣甚，客于二陽，二陽方外實而不主里，則里氣虛，故必下利。愚以里氣虛，即為不和，不可作真虛看”（同上） （24）、高級傷寒學(xué)：【釋義】太陽與陽明合病，是太陽陽明同時發(fā)病，但從葛根湯主之來看，仍以太陽表證為主，有發(fā)熱、惡風(fēng)寒、頭痛、無汗、脈浮或浮緊等為必具之證，其病機為風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，自不待言。"必自下利"者，必，此處為或然詞，有"如果" 之意。即上述太陽傷寒證，如果同時下利，則病涉陽明胃腸，故稱太陽陽明合病。究下利之成因，無非風(fēng)寒之邪束于肌表，不得外解，而內(nèi)迫大腸致傳導(dǎo)太過所致。"下利" 前冠一 "自"字，是說下利因于本證之風(fēng)寒，既非誤治而成，亦非里虛、里熱等所致，可見用字之精到。既屬風(fēng)寒表證下利，則多為水糞雜下，而無臭穢及肛門灼熱感。 太陽表證與下利并見，從證候的表里屬性來看，亦可稱為表里同?。ê髮W(xué)按：可以理解為多系統(tǒng)為病否？），然則此證以太陽傷寒為主，而下利之性質(zhì)仍由表證引起，是從屬于表，故其治療當以發(fā)汗解表為先，使表解里自和。況葛根一味，既可辛散解表，又可升津止利。后世稱逆流挽舟法者屬之。 33條承32條而來，此與前述以太陽傷寒為主，同時影響胃腸之證候、病機大體一致。所不同者，33條為外感風(fēng)寒之邪不解，內(nèi)犯胃腑，使胃氣上逆，故兼嘔逆?？梢娞栮柮骱喜?，風(fēng)寒之邪兼犯胃腸，有重在胃、重在腸之區(qū)分（后學(xué)按：不知柯老臨床療效如何，但從注解言之，最是明白易曉），前者重在腸，故兼下利；后者重在胃，故兼嘔。筆者引申其義，若胃腸倶受其累者，即在太陽傷寒之同時，嘔利并作，此證既符合中醫(yī)學(xué)理論之邏輯推理，亦為臨床所常見，仍可投葛根加半夏湯治療。 31條為太陽病項背強幾幾，無汗惡風(fēng)，32條為太陽與陽明合病而下利者，33條為太陽與陽明合病而嘔者，此三條大同小異，所同者為太陽傷寒，所異者項強、嘔、利也。故均以葛根湯為主，解散風(fēng)寒，兼嘔者，加半夏以降其逆。 【選注】 成無己：傷寒有合病，有并病，本太陽病不解，并于陽明者，謂之并病。二經(jīng)俱受邪，相合病者，謂之合病。合病者，邪氣甚也。太陽陽明合病者，與太陽少陽合病，陽明少陽合病，皆言必自下利者。以邪氣并于陰，則陰實而陽虛；邪氣并于陽，則陽實而陰虛。寒邪氣甚，客于二陽，二陽方外實而不主里，則里氣虛，故必下利，與葛根湯，以散經(jīng)中甚邪。邪氣外甚，陽不主里，里氣不和，氣下而不上者，但下利而不嘔，里氣上逆而不下者，但嘔而不下利，與葛根湯以散其邪，加半夏以下逆氣?！础蹲⒔鈧摗嫣柌∶}證并治法中》〉 醫(yī)宗金鑒：太陽與陽明合病者，謂太陽之發(fā)熱、惡寒無汗，與陽明之煩熱不得眠等證，同時均病，表里之氣，升降失常，故不下利也，則上嘔也。治法只須先解太陽之表，表解而陽明之里自和矣。若利則宜葛根湯表而升之，利自可止；嘔加半夏，表而降之，嘔自可除也。（《醫(yī)宗金鑒‘訂正仲景全書^傷寒論注‘辨合并病脈證并治》〕 汪苓友：太陽陽明合病者，太陽惡寒發(fā)熱，頭項強痛等證與陽明熱渴、目疼、鼻干等證，同時均發(fā)，無有先后也。陽邪之氣交合，而病甚于表，表邪既甚，則里氣決不相和。太陽之里為膀胱，其腑主水，陽明之里為胃，其腑主谷，二腑之氣不和，則水谷雖運化而不分清，所以必自下利也。治法與葛根湯以發(fā)散二經(jīng)中合病之表邪，而利自止。―98 ―按成注云，里氣不和，下而不上者，當病下利，仲景法用葛根湯者，乃發(fā)中有升舉之義。又按成注云，寒邪氣甚，客于二陽，二陽方外實而不主里，則里氣虛，故必下利。愚以里氣虛，即為不和，不可作真虛看。此條合?。ㄖ?2條》，亦風(fēng)寒兩傷之證，風(fēng)寒之邪交合而病甚于表，表病則里氣亦不和。成注云，里氣上逆而不下者，但嘔而不下利。愚以其人胸中必有停飲故也，仲景法與葛根湯以發(fā)散二經(jīng)之邪，加半夏以下氣散飲。（《傷寒論辨證廣注，辨太陽脈證并治中》〉（后學(xué)按：皆是猜測之詞，不過另開胸中停飲一病機，也算新意） 尤在涇：傷寒之邪（后學(xué)按：何謂“邪”？中醫(yī)難解之題，作為一門學(xué)科，基礎(chǔ)詞匯尚且如此不解，故難學(xué)也不奇怪矣?。?，在上則為嘔滿，入里則為下利，兩陽合邪，邪氣大盛，不特充斥于上，抑且浸淫于里，故曰必自下利，其不下利者，則必上逆而嘔。析而言之，合病下利者，里氣得熱而下行（后學(xué)按：何謂熱？），不下利但嘔者，里氣得熱而上行也。夫邪盛于外而之內(nèi)者，仍當先治其邪，葛根湯合用桂枝、麻黃而加葛根，所以解經(jīng)中兩陽相合之邪，其不下利但嘔者，則加半夏以下逆氣，而葛根解外，法所不易矣?！础秱炛榧柶稀?br> 陸淵雷：胃腸為津液之策源地，在腸之津液被迫（后學(xué)按：被何物所迫？），則下注而為利，在胃之津液被迫，則上逆而為嘔，各從其近竅出也（后學(xué)按：從其近竅而出——此語大妙，似有所得）。下利者得麻桂之啟發(fā)，葛根之升津，而利自止。嘔者，猶恐升津之力助其勢，故加半夏以鎮(zhèn)之，皆非所謂合病也?！磦摻襻?，太陽病脈證并治中〉）（后學(xué)按：西醫(yī)之對癥治療法？） 【評述】（醫(yī)宗金鑒》注釋此二條，明白曉暢，可從。成氏釋合病與并病之差別，亦為得當，然以邪并于陰、并于陽以及"二陽方外實而不主里，則里氣虛，故必下利"，令人費解，故汪氏按語云："里氣虛，即為里氣不和，不可作真虛看"，乃一語道破天機。汪、尤、陸三家闡述證候、病機、治法多有可取之處，然則汪氏謂所合之陽明證為熱渴、目疼、鼻干；〈醫(yī)宗金鑒》云陽明之煩熱等，值得商榷。蓋以外感發(fā)熱，謂其目疼、鼻干，似無可厚非，若謂"熱渴"或"陽明之煩熱"，則陽明燥熱巳顯，自非本方所能主治。觀以上二條，太陽與陽明合病而兼下利或嘔逆，本屬風(fēng)寒兼犯陽明之征象，不必見熱渴等，方為陽明。又汪氏謂嘔者"胸中必有停飲"，亦尚難肯定。尤氏"里氣得熱而上行"、"里氣得熱而下行"，亦不知"熱"之所云（后學(xué)按：柯師所述，正是后學(xué)所疑處）。然則尤氏意引《素問，至真要大論》："從外之內(nèi)，而甚于內(nèi)者，先治其外，后調(diào)其內(nèi)"以釋上二條之治法，頗為精要。陸注雖簡明扼要，惜以"皆非所謂合病也"為煞筆，乃智者一失也。 【治法】發(fā)汗解表，兼降逆止嘔。 【方藥】葛根加半夏湯方。 【方義】太陽傷寒而兼嘔者，乃風(fēng)寒之邪兼犯陽明胃腑，胃氣上逆所致，上條解釋葛根湯方義明晰，茲不重復(fù)。其加半夏者，須知葛根湯解散外感之風(fēng)寒，則胃腸不受其累，即為治嘔治利之大端也，況方中本有生姜，再加半夏，不惟不減發(fā)散之功，而更增止嘔之效。（后學(xué)按：此啟示后學(xué)，加藥減藥，當全盤考慮，不可顧此失彼） 【方論選】 徐靈胎：此條乃太陽陽明合病，故用葛根湯全方，因其但嘔加半夏一味以止嘔，隨病立方，各有法度?！础磦擃惙剑鸶鶞悺担?br> 周揚?。褐酗L(fēng)傷寒，自有定則，今雖嘔而無汗出證，所以不用桂枝加葛根湯，而仍葛根加半夏湯者，正以麻黃、葛根，祛兩經(jīng)之寒邪，半夏主上氣嘔逆，消心膈痰飲也?？梢娡恍耙玻瑖I者上逆，則不下走；后條（指32條）下利，則不上逆；倘有兼之者，是其勢已甚，恐又非此湯可以治也。（《傷寒三注丨合病篇》）（后學(xué)按：如此，當以何藥治之？） 王晉三：葛根湯升劑也。半夏辛滑，芍藥收陰，降藥也。太陽陽明兩經(jīng)皆病，開合失機，故以升降法治之。麻、葛、姜、桂其性皆升，惟其升極即有降，理寓其中。又芍藥、甘草安奠中焦，再加半夏以通陰陽，而氣遂下，嘔亦止，是先升后降之制也。（《絳雪園古方選注^汗劑》^ 【點評】以上三家之注釋，均屬精要，可從。王氏以升降理論詮釋制方之要妙，別具一格。周氏提出太陽陽明合病而嘔利兼有者，非本方所宜。筆者以為，病情如斯者，本方宜與不宜，當詳察病情，精審病機，若太陽傷寒證明晰可辨，而所兼之嘔利又非里熱、里寒、里虛，則本方在所當用，否則，不惟不可用，且不屬本條所述之病情，似無須憂慮。 【臨床應(yīng)用】由于本方是在葛根湯基礎(chǔ)上加半夏而成，主治功效大同小異，故后世醫(yī)家對此方闡述不多，應(yīng)用報道亦少，今僅選錄醫(yī)案2則以作參考。 1〕太陽陽明合病。任某，女，21歲。昨起感冒頭痛，頭暈，身疼腰疼，惡心欲嘔，惡寒，并素有腹痛大便稀。脈浮數(shù)，苔白。證屬太陽陽明合病，為葛根加半夏湯適應(yīng)癥，故與之：葛根、半夏各12，麻黃、桂枝、生姜、白芍各10，大棗4枚，炙甘草68。結(jié)果服1劑癥大減，2劑癥已?！督?jīng)方傳真，麻黃湯類方》） 2、太陽陽明合病。于某，男，40歲。初夏患感冒兼腸炎，腹瀉一日7?8次，發(fā)燒，腹脹，頭痛，頸項痛，嘔吐。經(jīng)用氯霉素治療后，雖腹瀉已止，但腹脹、腹痛、嘔吐仍不減，頭及頸項仍痛，畏寒怕風(fēng)，渾身亦痛，無汗，尿少而黃，舌淡苔薄白，脈浮緊。乃太陽與陽明合病，應(yīng)用葛根加半夏湯：葛根麻黃炙甘草白芍桂枝、生姜、半夏各9，大棗6枚，水煎服。藥后汗出，尿量增多，畏寒怕風(fēng)、頭及頸項強痛亦減輕；又服1劑，嘔吐腹痛大減，可進食（后學(xué)按：此方含麻黃，竟用第二劑，由此可知汗后不可用“麻黃”，僅指麻黃湯而言，非指含麻黃劑）；共服3劑，諸證消失而痊愈?！秱撫t(yī)案集‘葛根加半夏湯》） （25）、陸淵雷《傷寒論今釋》：成氏云：傷寒有合病，有并病，本太陽病不解，并于陽明者，謂之并病。二三經(jīng)俱受邪，相合病者，謂之合病。合病者，邪氣盛也。 方有執(zhí)《傷寒條辨》云：必，定然之詞。自，謂自然而然也。傷寒無他故，自然而然下利者，太陽陽明合病，經(jīng)中之邪熱甚（后學(xué)按：此熱何熱？），胃氣弱，不化谷，不分清，雜進而走注，所以謂 之必也，但以葛根湯瀉經(jīng)中之寒邪，而以不治治利也。 淵雷案：舊注皆謂有太陽證合有陽明證者，為太陽陽明合病。令驗之方藥，葛根湯但治太陽證兼下利者，若有陽明證，（后學(xué)按：因術(shù)語標準不統(tǒng)一，故各有所指，所指皆非同一物，于是猶如盲人摸 象，你說是圓的，他說是方的。處處陸師所說“陽明證”，不知具體是指何種證侯）輒不效。然則合病之說不足據(jù)也，辨在陽明篇二百二十七條。 本條殆以下利為陽明里癥，故謂之合病耳。其實，此證之下利，初非大小腸本身之病，何以知之？治方用葛根之升津，知津液之不上升，不外達。病屬表證，知正氣抗病之勢，固欲祛毒外出肌表，體內(nèi)積有祛毒之力，欲出而未能競出，則迫及腸中之津液，下注而為利矣（后學(xué)按：水庫發(fā)洪之水，如堤壩牢固，則轉(zhuǎn)而沖擊四邊田坎，田坎泥弱，一沖即毀，水即淹入良田，猶如邪走腸間矣。也所謂“邪之所湊，其氣必虛”。邪無出處，即往最軟弱之處攻擊；葛根湯之麻、桂、葛、姜，猶如大壩之水閘，開之，洪泄無以無患矣）。是此證之下利，正由表證造成，非里證也。葛根湯以芍藥破毒害性物質(zhì)之結(jié)（后學(xué)按：除血痹），且以緩弛腹內(nèi)組織血管之攣急，以麻桂開汗腺而祛毒出表，以葛根輸達津液，使消化管中之營養(yǎng)液，吸收于血管，灌輸于肌表，則項強自除，下利自止。至于麻疹天花猩紅熱等，其毒害性物質(zhì)必須排泄于肌表63第64頁者，得葛根湯，則疹點亦隨外達之津液而透發(fā)。由是言之，東洞創(chuàng)葛根加大黃湯，其未達古人立方之意乎？葛根湯，所以吸收津液，灌輸于肌表，大黃所以急速排除腸內(nèi)容物，使津液不及吸收。仲景方，未有葛根與大黃并用者，亦未有發(fā)汗與攻下同方者。賢如東洞，不免小疵，甚矣方伎之難也。 下利有寒有熱，葛根湯治熱利之有表證而無汗者（后學(xué)按：最為緊要者，無汗一癥），不可以治寒利?！睹骼碚摗吩疲合吕?，何以明其寒熱耶？且自利不渴屬太陰，以其臟寒故也（二百八十條）；下利欲飲水者，以有熱也（三百七十七條）；故大便溏，小便自可者，此為有熱（似二百三十五條存疑）；自利，小便色白者，少陰病形悉具，此為有寒（二百八十五條）；惡寒脈微，自利清谷，此為有寒；發(fā)熱后重，泄色黃赤，此為有熱，皆可理其寒熱也。 原注一云用后第四方者，謂用葛根黃芩黃連湯也?！肚Ы鹨怼芬嘧⒃?，一云用后葛根黃芩黃連湯。蓋二方皆治熱利，無汗惡寒，表熱盛者，宜葛根湯，汗出而喘，里熱盛者，宜葛根芩連湯。（后學(xué)按：此二方臨床運用之比較） 《漫游雜記》云：一兒年五六歲，病天行痢二日，發(fā)驚癇（后學(xué)按：此暴發(fā)性痢疾之類？），直視攣急，身冷脈絕，醫(yī)將用三黃湯。余止之曰，癇發(fā)于初病時，腹氣堅實，雖危不死（后學(xué)按：指內(nèi)科病言，外科除外，中醫(yī)一大治則）。今外證未散，而用三黃湯，則痢毒部積（案當云表熱內(nèi)陷），將遷延數(shù)十日而不愈，彼時腹氣虛竭，再發(fā)癇，則不可救矣。今日之政，唯須發(fā)散耳，乃以葛根湯發(fā)之，稍加熊膽，經(jīng)五日而痢愈（后學(xué)按：如此兇險之病，只治五日即愈，按常理說也算高效，然今之病家，于我小小診室，一劑熱仍發(fā)，早投醫(yī)院矣），癇不再發(fā)。 淵雷案：觀于此案，確當注意者二事焉。其一，小兒得急性熱病，熱高者，往往發(fā)痙攣，時醫(yī)謂之急驚風(fēng)，其實非真正腦病，急解其表熱，則痙攣自止。其二，病有表里證者！當先解其表，表解而里未和，然后乃攻其里。此皆治病之大法，學(xué)者宜拳拳勿失者也。（后學(xué)按：陸淵雷，真師矣） （26）、李心機《傷寒論通釋》：本條僅有下利一個癥狀，而只根據(jù)下利這個癥狀是不能做出太陽與陽明合病的診斷。本證仲景診斷為“太陽陽明合病”，當必有太陽病和陽明病的基本癥狀即高熱與惡寒。一個髙熱、惡寒與下利并見的證候，只能是三陽病，而不可能是三陰病。而在三陽病中，似不可能是少陽病，雖少陽病早期可見惡寒，但典型的少陽病則是以發(fā)熱為主癥，少有出現(xiàn)惡寒（臨床中，可有例外），因此，只可能是太陽病或陽明病。而始發(fā)的太陽病，則必無下利癥狀。典型的陽明病是胃家實，下利雖不是胃家實，但卻是胃家病，是胃腸道氣機紊亂。本證既不是典型的太陽病，也不是典型的陽明病，但卻具有太陽病和陽明病的某些特點，因此，在仲景的理論思路中，只能診斷為太陽與陽明合病，而不可能是其他。太陽陽明合病，可有多種表現(xiàn)，如第36條之“喘而胸滿”，而下利只是其表現(xiàn)形式之一。所謂“必自下利”，“必”，在此不是一定之辭，而是假設(shè)之辭。本證太陽陽明合病是以髙熱、惡寒、下利為特征；其下利，是由于太陽表邪外束，陽明氣機失調(diào)（后學(xué)按：此高明之處，既不能言其仔細，又須解釋致病之由，故用虛詞以代之，如五筆打字，某筆畫不能拆分，即以“Z”鍵代之?！癦”鍵，即所謂萬能鍵矣。中醫(yī)之虛詞，如“氣”、“邪”、“熱”等，比比皆是，可以包羅萬象，也可以一無所指，換句話說，包羅萬象者，即一無所指。絕對真理者，絕非真理。胡希恕師說“他這個中醫(yī)啊，什么他都要解釋，可是往往呢，他不是拿這個五行啊，拿這個臆測啊，再嘛拿現(xiàn)象解釋”），津液下迫所致；故仲景治以葛根湯，重用葛根至半斤。本方用葛根一方面意在配麻黃、桂枝以開腠發(fā)汗，解肌和表，宣透泄熱；另一方面，葛根，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“起陰氣”，所謂“起陰氣”即升提津液之意。一味葛根，在外可開太陽之肌腠以泄熱，在內(nèi)升陽明下迫之津液。太陽陽明合病癥見高熱、惡寒、下利，服用葛裉湯，表解邪散, 故津升利止。（后學(xué)按：葛根確有此能。曾治王幫寨一患者，當時未查有汗無汗，惡寒，高熱39度，泄下無度，便色黃稀而肛門灼熱，頭痛，用葛根芩連片（當初不知有葛根湯此方）1盒（24片）一次服之并輸液，輸完液后病家仍頭痛，熱仍不解，再與尼美舒利50毫克。次日復(fù)診，諸癥悉除）第31條所述之證，因項背強幾幾而用葛根湯；本證雖用葛根湯則非因項背強幾幾。 【啟示與范例】 (一）朱某，男，12歲，發(fā)熱惡寒，頭項強痛，汗不出，大便泄瀉，舌白，此太陽陽明合病，擬葛根湯：葛根10g麻黃3g桂枝5g白芍5g炙甘草3g生姜8g大棗5枚。服二劑，病即告愈。(楊扶國醫(yī)案） (二）郭某，男，1歲，1981年5月18日初診?；純合娜栈纪飧袝r邪，發(fā)熱汗出兩天，第3日出現(xiàn)大便泄瀉，日10余次，口渴欲飲，飲后即瀉，泄則腸鳴、奔迫下注， 雖肛門紅腫，然不作里急后重，吮乳自可，小便清長，發(fā)熱不退，體若燔炭，體溫39^ ~40^C之間，曾以“急性腸炎”收治住院5天，療效不著。查，指紋紅紫粗明，已至氣關(guān)，尖紋指向虎口，舌質(zhì)紅潤、苔薄白，叩其腹部膨脹、呈鼓音。此因表傷風(fēng)邪，郁熱汗出，重感寒邪，以致郁邪入里，表寒未罷。此即《傷寒論》所謂“太陽陽明合病者，必自下利”之證，方用葛根湯主之：葛根12g麻黃6g桂枝6g白芍6g炙甘草4g生姜3片大棗3枚 水煎，每服2匙，1日5服，服1劑后見效，2劑立愈。（后學(xué)按：臨床小孩發(fā)高熱伴腹瀉多見，現(xiàn)在想來確為葛根湯證；此案一歲小兒用6克麻黃，桂枝。存疑）（后學(xué)又按：細看之下，原每次只服2匙。讀書不細，錯矣?。?童傳輝醫(yī)案） (三）劉某，男，4歲，1984年3月5日診?；純呵叭蘸购笫軟?，昨日起發(fā)生腸鳴腹瀉，大便清稀帶風(fēng)泡沫，日數(shù)次，伴見惡寒發(fā)熱，無汗，鼻塞流涕，納呆，舌淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)。證屬外感風(fēng)寒腹瀉，擬解表散寒為治，用葛根湯原方：葛根12g麻黃5g桂枝6g白芍10g大棗3g生姜2片甘草3g 藥進一劑，腹瀉減，表證除。再劑，則瀉止而痊。(石宜明醫(yī)案）（后學(xué)按：此案服法未明，然4歲小兒用麻黃5克，不知有何副作用。余對麻黃之藥，藥性不甚了解，需習(xí)之） （27）、劉渡舟《傷寒論講稿》：這一條論述太陽與陽明合病而見下利的證治。 兩經(jīng)或兩經(jīng)以上病證同時發(fā)生，無先后次第之分者，謂之合病。合病的發(fā)生，多是由于邪氣過盛，同時侵犯數(shù)經(jīng)，它的病勢也比一經(jīng)發(fā)病為重。.太陽與陽明合病.，在這里指的是太陽與陽明經(jīng)表同時受邪，既表現(xiàn)有惡寒發(fā)熱、頭項強痛等太陽經(jīng)表證，又有緣緣面赤、額頭作痛、目痛鼻干、臥寐不寧的陽明經(jīng)表證。關(guān)于陽明經(jīng)證，《傷寒論》中講得并不太清楚（按：劉老之論，如此條明晰者不多見），原文第C49條只提到.面色緣緣正赤.一證，很不全面。近年來，許多學(xué)者把白虎湯證作為陽明經(jīng)證，混淆了經(jīng)的概念，也不盡合適。嚴格地說，白虎湯證作為陽明熱證似乎較為貼切。根據(jù)龐安時《傷寒總病論》與朱肱《類證活人書》等書的記載，均以陽明經(jīng)脈為病才叫做經(jīng)證。《醫(yī)宗金鑒》對于陽明經(jīng)證又作了歌訣以概括：.葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒身無汗，目痛鼻干臥不寧。.這里所說的葛根湯證也就是陽明經(jīng)證，是陽明經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣被遏所表現(xiàn)的證候。因為它的經(jīng)也行于表，故也有發(fā)熱、惡寒等全身癥狀。二陽合病，由于太陽、陽明二經(jīng)受邪多少不同，病變也有所側(cè)重（按：劉老經(jīng)驗之談）（后學(xué)又按：有前賢謂合病，必有偏于一經(jīng)者）。如果太陽病證偏重的，可用麻黃湯（按：一得），如第C37條.太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯.就是個例子。這一條的二陽合病以陽明經(jīng)邪為重，這可從.必自下利.一證而知。太陽與陽明經(jīng)表受邪，尤以陽明經(jīng)邪為重，由于陽明之氣抗邪于表，不能顧護于胃腸之里，里氣不和，升降失常，故而出現(xiàn)自發(fā)的下利或嘔吐等證候。以下利為主的，用葛根湯解經(jīng)表之邪，升陽明之氣。表解則里和，下利必自止。葛根湯為陽明經(jīng)證的正治之方，又可兼解太陽表邪，方中主藥是葛根，不僅能解肌發(fā)表，且能入脾胃，升發(fā)清陽，鼓舞胃氣，善治泄利。因此，本方治二陽合病自下利者，最為合適。 （28）、胡希恕《傷寒論通俗講話》：葛根湯的應(yīng)用不止是（上條）這么一個狹窄的問題，（這一條）就把它的面擴展了。他這個“必自下利”是個倒裝句，他本來應(yīng)該這個樣子來看：“太陽與陽明合病，必自下利者，葛根湯主之”。這個太陽陽明合病不一定下利，如果他下利的話，可以用葛根湯主之。而且這種下利不是因為吃藥得的，他是自下利。那么怎么叫做陽明合病呢？它是同時發(fā)作的太陽病，而又有下利，下利屬于里呀（后學(xué)按：下利屬于里——病機一），這個里就是胃腸之里呀。那么胃腸之里，陽性證就是陽明病，陰性證就是太陰?。ê髮W(xué)按：胃腸之陽性證為陽明病陰性證為太陰?。?。那么這個他用葛根湯了，他是一種陽性證（后學(xué)按：反推之，葛根湯證為陽性證：要么不和，如經(jīng)氣不舒致氣血失和之項背強幾幾；要么有余，如本條之下利——邪之有余）。他所以叫作太陽與陽明合病，就是這個里陽證與這個表陽證同時發(fā)作（后學(xué)按：里陽證、表陽證為胡老闡述病理之獨有概念）。那么，在這個書里頭他有兩個合病與并病的分析。就是表病與里病同時發(fā)作，這叫作合病。如果先有表，由表傳里，表沒罷，里病也生了，這叫作并病，就是前一個病并到后一個病而發(fā)病，那就是并?。ê髮W(xué)按：如此分合病，并病，不知于臨床有何意義？）。同時發(fā)作的那就是合病，這個是同時發(fā)作，就是說他既有表證又有下利的里證，所以他叫作太陽陽明合病。那么這種合病也是變化多端呀，如果自下利，這個用葛根湯主之。這個大家要注意，我們在臨床上這是常遭遇。這個下利是一個病，這個下利以太陽里反應(yīng)出來了（后學(xué)按：此句所述不甚清楚），說明這個病有從表解的機會啊。所以中醫(yī)講辯證呀，不是我們說用葛根湯就治下利（后學(xué)按：葛根湯可治下利，但下利不一定是葛根湯證），我們不要這樣看，他是下利而現(xiàn)表證的話，如果無汗，可以用葛根湯（后學(xué)按：無汗為葛根湯證使用指征之一）。他這個病呀，我們頭前講太陽病，這個病，這種機制，在生理上抗御疾病的機制大致從表解。欲汗而不得汗，所以才發(fā)生太陽病（后學(xué)按：太陽病病理一），古人管他叫合病，其實就是表證。為什么用葛根湯呢？葛根這個藥呀，我們方才講一面，有解肌的作用，同時它有治下利的作用。那么當然是，你用其它的發(fā)汗劑就是不如葛根了，因為葛根同時有作用于下利，這個病在臨床上很常見的。以發(fā)汗的法子治下利，用近代醫(yī)學(xué)解釋它解釋不了，西醫(yī)認為用發(fā)汗治下利很奇怪。他也不是隨便用，要下利而有表證，要現(xiàn)無汗的話，大概葛根湯。要是有汗呢？大概是用桂枝湯了，我們后頭有，所謂“太陰病脈浮者可以發(fā)汗，宜桂枝湯”，跟這個可以同時互參（后學(xué)按：仍不脫有汗桂枝之意），我們講到那時再說吧，現(xiàn)在不要說的太多了。那么這一段呀，主要講的是這個下利而現(xiàn)太陽病的話，宜發(fā)汗為主治，用葛根湯，古人管他叫作太陽陽明合病。這個“必自下利”呀，不要這樣來理解，說太陽陽明合病一律得下利，這是不對的（后學(xué)按：有前賢謂傷寒論中“必”有時作“或”字解）。你看這第二段，他自己就說了。 （29）、張長恩《傷寒論臨證指南》：這種下利，既非邪氣入里，也非誤用下法（后學(xué)按：換句話說，原因不明）……[醫(yī)案選例]丁某，男，16歲，初診于1984年6月12日。自述昨天下午游泳受涼，回家后晚上即發(fā)熱惡寒，無汗，頭痛，腹瀉4次。曾服APC和黃連素未見好轉(zhuǎn)，次日下午邀余診治。問其上述癥狀仍在，舌質(zhì)稍紅，苔薄白，脈浮緊有力，據(jù)此診為太陽與陽明合病之表實下利證，治以發(fā)汗解表，生津止利。葛根12克，麻黃9克，桂枝6克，白芍6克，炙草6克，生姜3片，大棗4枚。2劑病愈。（后學(xué)按：張老此書之醫(yī)案，病家多按條文生病。） |
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