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一 流行病學(xué)背景

• 冠心病死亡率升高，超過70%歸因于膽固醇異常，冠心病防治關(guān)鍵為控制膽固醇；

  
  

• 近30年來，中國(guó)人群的血脂水平逐步升高，血脂異?；疾÷拭黠@增加，中國(guó)成人血脂異?？傮w患病率高達(dá)40.40%；

  
  

• 我國(guó)高膽固醇血癥（TC ≥ 5.18mmol/L）“三率”水平較低，尤其在農(nóng)村，我國(guó)兒童青少年高膽固醇血癥患病率也有明顯升高，預(yù)示未來中國(guó)成人血脂異?；疾〖跋嚓P(guān)疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重；

二 血脂致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制

• 血液中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）過多，會(huì)鉆入血管內(nèi)皮下方，被巨噬細(xì)胞吞噬；

  
  

• 巨噬細(xì)胞吞噬的LDL-C過多，壞死后，與LDL-C等一起形成粥樣物；

  
  

• 粥樣物向血管腔內(nèi)突起，血管失去彈性變硬變脆，形成粥樣硬化斑塊；

  
  

• 斑塊表面的纖維帽很薄，容易破裂，粥樣物自裂口逸入血流，遺留粥瘤樣潰瘍，容易形成血栓。

三 血脂檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義

臨床上血脂檢測(cè)的基本項(xiàng)目為 TC、TG、LDL-C 和 HDL-C。其他血脂項(xiàng)目如 Apo A1、Apo B、Lp（a）的臨床應(yīng)用價(jià)值也日益受到關(guān)注。

四 血脂異常的分類

血脂異常分類比較復(fù)雜，最簡(jiǎn)單的有病因分類和臨床分類二種 , 最實(shí)用的是臨床分類。

• 病因分類：繼發(fā)性、原發(fā)性；

繼發(fā)性高脂血癥：指由于其他疾病所引起的血脂異常，如：肥胖、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。此外，某些藥物如利尿劑、非心臟選擇性 β- 受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性血脂異常。

原發(fā)性高脂血癥——2016年及2017年血脂指南定義如下：

• 臨床分類：高膽固醇血癥、高TG血癥、混合型高脂血癥、低HDL-C血癥；

五 血脂篩查

• 建議20-40歲成年人至少每5年測(cè)量1次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；

  
  

• 建議40歲以上男性和絕經(jīng)后女性每年檢測(cè)血脂；

  
  

• ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)每3-6個(gè)月測(cè)定1次血脂；

  
  

• 因ASCVD住院患者，應(yīng)在入院時(shí)或入院24h內(nèi)檢測(cè)血脂；

六 血脂重點(diǎn)篩查對(duì)象

• 有 ASCVD 病史者；

  
  

• 存在多項(xiàng) ASCVD 危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；

  
  

• 有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患缺血性心血管病 ），或有家族性高脂血癥患者；

  
  

• 皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。

七 總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

——2016年血脂異常防治指南

血脂異常防治的核心策略是采取不同強(qiáng)度干預(yù)措施，而前提是依據(jù)ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，詳見下圖。

八 血脂異?？刂茦?biāo)準(zhǔn)

根據(jù)總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，我們需要對(duì)血脂進(jìn)行嚴(yán)格控制。

• 來自2019年ESC最新血脂指南提出的血脂控制目標(biāo)如下圖所示：

• 來自2016年我國(guó)血脂指南對(duì)血脂控制的目標(biāo)如下：

  
  

• 2019指南較2016指南降脂目標(biāo)更嚴(yán)格，其意義在于：

目前認(rèn)為心血管的獲益歸根結(jié)底來源于LDL-C的降低幅度，2014年JACC發(fā)表的一項(xiàng)meta分析指出：當(dāng)LDL-C在75~99mg/dl時(shí)，主要心血管事件下降44%，當(dāng)LDL-C在50~74mg/dl時(shí)，主要心血管事件下降49%，當(dāng)LDL-C小于50mg/dl時(shí)，主要心血管事件更是能下降達(dá)56%。目前尚未發(fā)現(xiàn)LDL-C降得“太低”會(huì)有什么不良反應(yīng)，相反在風(fēng)險(xiǎn)模型中當(dāng)LDL-C下降至30mg/dl時(shí)，心血管預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)可以下降至0?？梢奓DL-C水平越低，臨床心血管獲益越大。

九 降脂藥物的分類

• 主要降低膽固醇的藥物；

• 主要降低甘油三酯的藥物；

• 新型降脂藥物：近年來在國(guó)外已有 3 種新型調(diào)脂藥被批準(zhǔn)臨床應(yīng)用。

他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石；推薦將中等強(qiáng)度的他汀作為中國(guó)血脂異常人群的常用藥物，不同他汀類藥物劑量及降脂效果如下圖所示：

問：當(dāng)單用他汀類降脂藥物仍不能達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，該如何是好？

• 答：他汀不耐受或膽固醇水平不達(dá)標(biāo)者或嚴(yán)重混合型高脂血癥者應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用，其降脂效果大大增強(qiáng)。

2019年ESC血脂指南推薦降脂方案如下圖所示：

其不同降脂方案降脂效果如下圖所示：

十

高血脂患者

自身也許“管住嘴，邁開腿”

除了選擇藥物降脂外，飲食結(jié)構(gòu)與運(yùn)動(dòng)對(duì)于血脂控制也尤為重要。在滿足每日必需營(yíng)養(yǎng)需要的基礎(chǔ)上控制總能量，以降低LDL-C為目標(biāo)，合理選擇各營(yíng)養(yǎng)要素的構(gòu)成比例；控制體重，戒煙限酒，堅(jiān)持規(guī)律的中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)等。這都對(duì)于控制血脂大有裨益。

參考文獻(xiàn)：

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本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

本文作者：煙花

責(zé)任編輯：董小雯

版權(quán)申明

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