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溫病條辨下焦篇：二十、時欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黃湯主之。 邪在血分，不欲飲水，熱邪燥液口干，又欲求救于水，故但欲漱口，不欲咽也。瘀血溢于腸間，血色久瘀則黑，血性柔潤，故大便黑而易也。犀角味咸，入下焦血分以清熱，地黃去積聚而補陰，白芍去惡血、生新血，丹皮瀉血中伏火，此蓄血自得下行，故用此輕劑以調(diào)之也。 犀角地黃湯方（甘咸微苦法） 干地黃（一兩） 生白芍（三錢） 丹皮（三錢） 犀角（三錢） 水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。 青龍試注：本方來自《備急千金要方》卷十二吐血門犀角地黃湯 治傷寒及溫病應(yīng)發(fā)汗而不汗之內(nèi)蓄血、及鼻衄、吐血不盡，內(nèi)余瘀血，大便黑、面黃，消瘀血方。 犀角（一兩） 生地黃（八兩） 芍藥（三兩） 牡丹皮（二兩） 上四味 咀，以水九升煮取三升，分三服。喜妄如狂者加大黃二兩，黃芩三兩。其人脈大來遲，腹不滿自言滿者，為無熱，但根據(jù)方不須有所增加。 通過孫思邈描述大家可以看出本方用于傷寒化熱，或者溫病熱邪入營血，導(dǎo)致各種吐血出血證。具體表現(xiàn)大便黑，面黃，其作用可以消瘀血。方后加減喜妄如狂加大黃黃芩清熱攻下，屬于加減法。那么從傷寒論來看熱邪入里影響神志如狂描述有桃核承氣湯，嚴(yán)重可以抵擋湯，然后此兩方屬于攻瘀，非消瘀之方； 《瘟疫論》云：初則晝夜發(fā)熱，日晡益甚，既投承氣，晝?nèi)諢釡p，至夜獨熱者，瘀血未行也，宜桃仁承氣湯。服湯后熱除為愈，或熱時前后縮短，再服再短，蓄血盡而熱亦盡。大勢已去，亡血過多，余焰尚存者，宜犀角地黃湯調(diào)之。 這里吳又可用于攻瘀之后，瘀血發(fā)熱，未盡血虧不易再攻，改犀角地黃湯消瘀，他是尊孫思邈之意。因此可以看出本方消瘀同時還能補血滋陰，其中生地作用出一藥兩用，消瘀補血。 葉天士醫(yī)案： 陳 夜熱。邪迫血妄行。議清營熱。 犀角 鮮生地 丹皮 白芍 青龍試注：夜熱入血分迫血旺行，有吐血跡象，因此給與犀角地黃湯，是學(xué)習(xí)吳又可經(jīng)驗。 尹 環(huán)口燥裂而痛。頭面身半以上。發(fā)出癮疹赤紋。乃陽明血熱。久蘊成毒。瘦人偏熱。頗有是 癥。何謂醫(yī)人不識。犀角地黃湯。 青龍試注：口唇痛，全身隱疹赤紋，考慮陽明血熱，瘦人多火，雖然沒有脈舌，也可治血熱，犀角地黃湯涼血散瘀止血。 葉天士加減法犀角地黃湯 王（十四） 脈左數(shù)右長。頸項結(jié)癭。時衄。（癭） 青龍試注：犀角生地丹皮涼血散血止血，夏枯草土貝母清熱散結(jié)，梔子清肝，鉤藤平肝，薄荷辛涼疏肝 ，屬于透熱轉(zhuǎn)氣法，量大顯然丸方。 溫病條辨當(dāng)中，吳鞠通犀角地黃湯方證論述口干不欲咽水這句是金匱要略語，大便黑是孫思邈語，簡單總結(jié)是熱入血分，吐血便血這些吳氏雖然沒有提到，只是簡略而已?？偨Y(jié)來看以上就是犀角地黃湯演變繼承。 臨床應(yīng)用： 程杏軒醫(yī)案鼻血案 汪氏婦，夏月初患齒衄，衄止旋吐血，血止鼻又衄，大流三日，諸治不應(yīng)。診脈弦搏，知其肺胃火盛，非寒涼折之不可，乃用犀角地黃湯，取鮮地黃絞汁，和童便沖藥，外用熱酒洗足，獨蒜搗涂足心，一晝夜衄仍不止。因憶門人許生曾言∶人傳止衄奇法，先用粗琴線數(shù)尺，兩頭各系錢百文，懸掛項下，再用手指掐定太溪穴(太溪穴在兩足內(nèi)踝下動脈陷處，)神驗。 外治之法，于病無傷，今既諸治罔效，姑一試之，衄竟止。惟神形疲困，頭昏少寐，思血去過多，真陰必傷，改用麥易地黃湯加龜板、石斛、白芍、女貞、沙參、阿膠、旬日霍然。識此以廣見聞。 丁甘仁醫(yī)案： 楮左 傷寒兩感證已半月，疊投溫經(jīng)達(dá)邪，諸恙向安，昨忽吐血，鼻衄、牙齦舌衄俱見，晝夜不止，盈盞成盆，幸脈象濡中不洪，神識尚清，蓋由氣分大傷，邪熱入營，逼血妄行，雖曰衄解，然尚在危險中也。今擬大劑育陰清營，以制炎上之火，未識能得挽回否？ 西洋參（三錢） 京玄參（三錢） 大麥冬（三錢） 大生地（一兩）生白芍（三錢） 犀角片（煎沖，四分） 粉丹皮（二錢） 側(cè)柏葉（二錢） 鮮藕（切片入煎，四兩）鮮竹茹（三錢） 【二診】 服育陰清營之劑，諸衄已見輕減，原方去犀角，加川石斛（三錢）。 【三診】 加清阿膠（三錢）。 青龍試注：丁甘仁老用犀角地黃湯，而又合增液湯麥冬玄參生地養(yǎng)陰，側(cè)柏葉新鮮藕節(jié)等加強止血，竹茹止嘔，一診奏效！可見犀角地黃湯其涼血止血力量甚大！ 一：劉渡舟醫(yī)案：顏面過敏性皮炎：曹某某，女，45歲。2000年5月8日初診。 患面部過敏皮炎，顏面起紅斑腫脹，脫屑，瘙癢，中西藥治療月余，竟無寸效。我曾從發(fā)于頭面高部，癥以風(fēng)癢為主考慮，用荊防敗毒散3劑，也無效。1個月后，情如故，患者瘙癢難忍，再次來求診，我遂將其介紹給劉老診治，劉老診完看了一眼患者的面部，問了一下二便，得知大便干燥難解，一周一行，隨處下方：水牛角15g(先煎)，生地16g，丹皮10g，赤芍10g，玄參16g，黃連6g，黃芩10g，大黃3g，山梔子10g，連翹10g，蒲公英10g，紫花地丁，枇杷葉16g。此方僅服1劑，面部腫消，服完3劑，為之痛苦數(shù)月的皮炎痊愈。后再未發(fā)作。(作者張文選) 青龍試注：孫思邈有加大黃黃芩手法，劉渡舟老不僅加大黃黃芩，還加黃連梔子公英紫花地丁枇杷葉等。揣摩劉老犀角地黃湯是合方三黃瀉心湯之意再加五味消毒飲(連翹公英紫花地?。?，加枇杷葉是學(xué)習(xí)醫(yī)宗金鑒清肺枇杷飲之意，是發(fā)展藥王孫思邈手法總結(jié)后世諸家經(jīng)驗。 二：低熱鼻衄 劉渡舟醫(yī)案：孫某某，男，20歲，1992年1月8日就診?；嫉蜔?、鼻衄已四年之久，累服中、西藥治療無效?；颊呙坑谖绾蠛疅嵬鶃?，其特征是：先是惡寒、頭痛，繼之發(fā)熱，體溫徘徊在37.5~38℃，隨之則鼻衄不止，衄后則頭痛，發(fā)熱隨之減輕。面色萎黃，形體消瘦，納差，口苦，問其二便尚可。舌邊紅，苔白膩，脈弦細(xì)。辨為少陽經(jīng)郁熱內(nèi)伏，迫動營血，血熱妄行之證。 治宜和解少陽邪熱，清火涼血止衄。 柴胡15克，黃芩10克，水牛角15克，丹皮12克，白芍20克，生地30克。 服7劑，寒熱不發(fā)，鼻衄亦止。唯口苦、脈弦仍在，又與小柴胡湯加白芍、丹皮而愈。（《劉渡舟臨證驗案精選》1996:12） 張伯臾醫(yī)案變應(yīng)性亞敗血癥 陳x*女書安 門診號：75/1659 一診1975年5月14F日 發(fā)熱皮容關(guān)節(jié)痛反復(fù)發(fā)作延今兩載，經(jīng)某醫(yī)院住院治療， 會斷為查應(yīng)性亞收血癥，出院后仍經(jīng)常發(fā)熱關(guān)節(jié)痛?，F(xiàn)早晚先寒后熱，熱勢漸高，得汗熱退，五日來胸背發(fā)出紅斑，間有粒疹，有灌漿狀，脈細(xì)濇，舌光邊暗，口干便軟。陽癥陰脈，正虛邪熱化毒，侵犯營血。擬犀角地黃湯加味。 廣犀角9.0克（先煎）生地30.0克炒丹皮9.0克赤白芍各30.0克金銀花30.0克帶心連翹15.0克白花蛇舌草30.0克炙升麻9.0克生黃芪克12.0克生甘草9.0克紅藤30.0克敗醬草30.0克 七劑 二診1975年6月4日 皰疹紅斑已退，體溫亦退四日，惟仍感煩熱如火迫，舌光質(zhì)暗，便軟脈小。仍擬原法出入，從熱毒施治，佐以化瘀之品。 廣犀角9.0克（先煎）大生地18.0克炒丹皮12.0克赤白芍各9.0克金銀花15.0克帶心連翹15.0克漢防已12.0克生黃芪12.0克生甘草9.0克紅藤30.0克敗普草30.0克杜紅花6.0克 七劑 三診I975年6月11日 四日來身熱又起，達(dá)38℃，前發(fā)紅斑漸回，但又有新紅斑出現(xiàn)，納呆口干苦，大便不爽，舌光紅邊青，二便均有熱感，脈細(xì)。正虛邪實，前法宜參益腎之品。 仙靈脾15.0克仙茅15.0克炒知柏各9.0克全當(dāng)歸15.0克廣犀角9.0克(先煎）大生地18.0克炒丹皮9.0克赤白芍各6.0克白花蛇舌草30.0克炙黃芪12克，土大黃30克敗醬草30.0克 連服十四劑 四診順975/年7.月2日 身熱一周未發(fā)，胸背紅斑已回，但右手臂紅斑尚來退凈作癢，怕冷多汗，二便可，脈細(xì)苔薄邊質(zhì)暗。再擬前法出入。 仙茅仙靈脾各15克，知母黃柏各9克，灸黃芪12克，廣犀角4.5克分吞，赤白芍各9克，炒丹皮9克，大地龍9克，紫草白鮮皮各12克，生甘草9克。 本方加減30多劑停藥，后防半年只有一兩次低熱，一二日可退，未服激素。 |
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