2020年3月25日內(nèi)鏡新知舉辦的《痔在必行，套扎精品課（一）》線上課程，子敬通過回放視頻整理出學習筆記，現(xiàn)分享如下。

一、內(nèi)痔的微創(chuàng)治療（內(nèi)鏡下套扎術(shù)的應(yīng)用及思考）——武漢協(xié)和醫(yī)院劉俊教授。

1、流行病學：痔瘡是一種常見病和多發(fā)病。“十男九痔，十女十痔”，以我國18 周歲以上人口為基數(shù)測算，約5.2 億人不同程度的患有肛腸疾病，其患病率遠遠高于一般常見疾病，且肛腸疾病患者中98.08%患者有痔瘡癥狀，內(nèi)痔占痔發(fā)病人數(shù)的59.86%，99.47%內(nèi)痔為I-III度，說明絕大多數(shù)內(nèi)痔可以通過內(nèi)鏡微創(chuàng)治療解決。

2、痔瘡的大體分類：痔不等于靜脈曲張；痔是直腸末端粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴張和屈曲所形成的柔軟靜脈團，包含微小動靜脈的吻合，結(jié)締組織、神經(jīng)組織等海綿樣的正常組織結(jié)構(gòu)，起到協(xié)助排便，控制排便的重要作用。內(nèi)痔由內(nèi)血管叢組成，而外痔則由外血管叢組成。將內(nèi)痔與外痔血管叢分開的解剖學邊界是齒狀線。 

正常的內(nèi)痔血管叢由3個軟性充血墊組成，稱為肛墊或“痔”，因此，如果從嚴格定義來看，術(shù)語“內(nèi)痔”并不表示疾病狀態(tài)。臨床實踐中“內(nèi)痔”僅用于描述由肛墊的異常增大引起的疾病，沒有這些痔，肛門可能會失禁。更確切地說，這種定義限于有癥狀性痔瘡疾?。杭?/span>肛墊在出血和/或脫垂時被稱為“痔瘡”或“痔病”，嚴重的痔瘡可以導(dǎo)致排便困難。 

3、痔瘡的發(fā)生機理：肛門關(guān)閉時痔動脈、靜脈血是充盈的，排便時，大便擠壓痔組織，血排出去，痔就會縮小，協(xié)助大便排出。四個核心病理生理都得到普遍認可：長期大便擠壓，導(dǎo)致肛墊的滑動；墊子的結(jié)締組織毀損和惡化；痔是閉合肛門的組織，排便期間擠壓血竇到SRV和MRV的靜脈回流減少，導(dǎo)致痔腫脹，不能縮?。粩U張叢內(nèi)的血液停滯，失去海棉樣功能，因此排便困難。由于直腸靜脈內(nèi)沒有瓣膜，加壓腹壓，可限制靜脈竇內(nèi)血回流，導(dǎo)致內(nèi)痔叢的小動脈-小靜脈吻合異常擴張。便秘是痔瘡發(fā)展的重要危險因素，堅硬的大便直接阻止靜脈回流，排便時對肛墊施加強烈的肛門內(nèi)力，長時間排便導(dǎo)致重復(fù)和無效的排便，進一步阻礙痔的靜脈回流。手術(shù)送檢痔組織顯示：脫垂內(nèi)痔部位直腸壁粘膜下層結(jié)締組織纖維解離，破碎。 

4、內(nèi)痔常見部位：內(nèi)痔叢接收來自上和中直腸動脈的血液。在大多數(shù)情況下，這些動脈在直腸后面形成叢。形成3個主要的末端分支，穿過直腸壁，最終在齒狀線上方的肛門下粘膜下端3個位置：左側(cè)，右前側(cè)和右后側(cè)（截石位3、7、11點）位置。

5、痔瘡的常見癥狀及鑒別診斷：隨著疾病的程度而變化。通常為：血便（約 60％），瘙癢（約 55％），肛周不適（約 20％），臟污（約 10％）或這些癥狀的某種組合。無并發(fā)內(nèi)痔或外痔的患者很少發(fā)生嚴重疼痛，除非發(fā)生并發(fā)癥（伴有嵌頓和缺血或血栓形成的脫垂）。嚴重疼痛的存在增加了其他病癥的可能性，包括肛裂，直腸周圍或陰道周圍感染，膿腫和其他炎癥。肛周皮炎，結(jié)腸直腸癌，炎癥性腸病，憩室病，血管發(fā)育不良，肛門疣，肛門息肉或直腸潰瘍患者也可能出現(xiàn)出血，刺激或疼痛。

6、2018美國結(jié)直腸外科學會痔瘡治療指南：1）改變飲食和生活方式：適當?shù)囊后w和纖維攝入，良好的排便習慣。2）藥物治療：多種不同的藥物治療選擇，期望以最小的傷害、最大程度緩解癥狀，如靜脈張力劑、黃酮類藥物，局部外用油膏等。3）器械治療：Ⅰ、Ⅱ級和部分Ⅲ級內(nèi)痔，如果藥物治療無效，可進行：套扎、硬化劑等治療（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)，1A）。橡皮筋套扎是最有效的方法。4）外科手術(shù)治療：適用于有癥狀的外痔、內(nèi)痔和外痔合并脫垂（Ⅲ-Ⅳ級），包括痔瘡切除術(shù)、吻合痔瘡切除術(shù)、多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)。

7、中國痔病臨床診治指南（2006版）痔病的治療原則：小痔瘡，大學問！痔是人體關(guān)閉肛門必需的生理結(jié)構(gòu)，把痔當成靜脈曲張來處理是不對的。無癥狀的痔無需治療。痔病的治療目的：重在消除脫垂、減輕痔的癥狀，不是消滅痔墊。痔病的效果標準：解除痔的癥狀較改變痔體的大小更有意義。 

8、內(nèi)鏡下反轉(zhuǎn)套扎術(shù)：80%的Ⅱ期痔瘡患者療效良好。與III期痔瘡患者相比，II期痔瘡患者療效更好（80% VS 54%，p<0.01）。患者對內(nèi)窺鏡逆行結(jié)扎術(shù)的耐受性良好，套扎數(shù)量個體化，因人而異，一般結(jié)扎三點便可解決問題，主要非致命性并發(fā)癥發(fā)生率為4%。內(nèi)鏡下套扎對脫垂治療的成功率高于內(nèi)鏡下注射硬化，需要重復(fù)治療的比例較低，但疼痛評分較高。內(nèi)鏡下反轉(zhuǎn)密集結(jié)扎術(shù)對脫垂的療效更好。

9、內(nèi)痔套扎治療的并發(fā)癥：一篇有關(guān)套扎治療內(nèi)痔伴出血和脫垂的系統(tǒng)綜述：II-III期內(nèi)痔的療效在72%-100%；術(shù)后常見的并發(fā)癥為：疼痛和出血。術(shù)后疼痛為8%-80%；術(shù)后出血為1.2%-50%。密集套扎要慎重！痔是人體關(guān)閉肛門必需的生理結(jié)構(gòu)，我們的目標是治療痔瘡和脫垂，不是消滅痔墊。

10、套扎VS硬化：套扎直接把肛墊縮小，一項針對 I 級至 III 級痔瘡的各種治療方法的18項隨機試驗的薈萃分析結(jié)論：結(jié)扎術(shù)比硬化療法更有效，并且治療后患者不太可能需要后續(xù)治療；結(jié)扎術(shù)的效果不如痔切除術(shù)，但套扎并發(fā)癥少，疼痛少，因此被認為是一線治療。橡皮筋結(jié)扎的長期成功率（至少6個月）在Ⅳ期以下痔瘡患者中約為90％，其中20％的患者需要重復(fù)程序。硬化療法是一種簡單安全的姑息療法，并發(fā)癥少，僅在三分之一的患者中長期緩解，且對脫垂的影響被認為是不足的。

11、內(nèi)痔套扎治療我們需要考慮的問題：是否需要清腸？（要）；套扎部位選擇？套扎點位選擇？多點VS密集？如何避免并發(fā)癥？是否需要應(yīng)用抗生素？（一般不用）；是否需要住院？（可日間手術(shù)）；如何避免過度治療？（防止鉛管肛門）。

12、痔瘡PPH手術(shù)給我們的提示：PPH即吻合器直腸粘膜環(huán)切術(shù)，它是環(huán)形切除直腸下端2~3厘米粘膜和粘膜下組織，恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，使下移的肛墊回位，同時粘膜下組織的切除阻斷痔上動脈對痔區(qū)的血液供應(yīng)，術(shù)后痔體萎縮，被認為是PPH治療痔的機制。PPH僅切除直腸下端粘膜和粘膜下組織，在感覺神經(jīng)豐富的肛管和肛周不留切口，理論上減輕了術(shù)后疼痛，因吻合口位于肛管直腸環(huán)以上，括約肌損傷的機會相對較少。

PPH不針對痔核的治療，也能改善痔瘡癥狀（脫垂、排便困難、出血等）。外科PPH手術(shù)給我們的提示：對于伴有較重脫垂的痔瘡病人，交叉位套扎即使不針對痔核依然能改善脫垂等痔瘡癥狀。

13、套扎和硬化非手術(shù)治療是主流，并被認為是治療痔瘡的有效方法：橡皮筋結(jié)扎比硬化治療更有效，同時能改善脫垂癥狀。橡皮筋結(jié)扎有需要反復(fù)治療的次數(shù)也較少。硬化療法是一種簡單安全的姑息療法，主要用于內(nèi)痔伴出血；對改善脫垂被認為是不足。套扎治療更加適合伴肛門脫垂的內(nèi)痔病人（III級）。套扎治療后痔核的縮小和紅色征消失，可作為療效觀察指標之一。

14、需要制定科學的療效評判標準。

二、經(jīng)內(nèi)鏡痔上直腸粘膜套扎治療內(nèi)痔并脫出——貴州省黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院黃秀江教授。 

1、兩個學說：靜脈曲張學說（動靜脈吻合呈絲球體樣的結(jié)構(gòu)是肛墊內(nèi)獨特的血管模式，是肛墊的血量調(diào)節(jié)器。直腸的靜脈曲張屬于生理性擴張）。肛墊下移學說（肛墊具有特殊的黏膜上皮，豐富的動靜脈吻合，大量的Treitz肌纖維）。

2、兩線三點：兩線：齒狀線 肛直線。三點：3/7/11點母痔（截石位），左側(cè)臥位倒鏡下觀察7點即為11點，11點即為7點。 

3、常見癥狀：出血、脫出、疼痛、排便障礙。

4、內(nèi)痔分級：

5、內(nèi)鏡下內(nèi)痔分級：臨床分期為活動期和緩解期，活動期內(nèi)鏡下表現(xiàn)為痔黏膜充血水腫明顯，表面紅色征或血泡征，伴糜爛、潰瘍及活動性出血等。 

6、多種治療方法：膠圈套扎(RBL)療法、外剝內(nèi)扎術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)（PPH）、選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)（TST）、硬化療法、其他。

7、理想的痔病治療方案（超級微創(chuàng)理念）：消除癥狀、保持肛門結(jié)構(gòu)和功能的完整性、提高生活質(zhì)量（包括無痛化術(shù)后體驗）。

8、經(jīng)內(nèi)鏡痔上直腸黏膜套扎術(shù)：1）套扎的部位是痔上的直腸黏膜（母痔的上方），2）套扎后可即刻將脫出的痔向上牽拉，隨后套扎的粘膜缺血壞死并脫落，局部組織瘢痕化可形成持久牽拉作用，3）保持肛門結(jié)構(gòu)和功能的完整性、修復(fù)肛墊、不破壞或損傷痔組織，4）減少了吻合器痔固定術(shù)和痔膠圈套扎術(shù)所致的相關(guān)并發(fā)癥。

9、治療方法：1）可正鏡或在直腸壺腹部進行U型反轉(zhuǎn)，2）在肛直線上緣直腸黏膜進行套扎、避免吸入痔組織，3）避免在同一水平或相鄰部位多點套扎，因張力過大而導(dǎo)致組織損傷和膠圈滑脫等情況發(fā)生，4）在3/7/11點（截石位）母痔上方直腸粘膜套扎3-4個套扎環(huán)（可在11點處套扎2個套扎環(huán)）。 

10、適應(yīng)癥：適用于內(nèi)痔并脫出和（或）出血等癥狀，包括II、III度內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分?；旌现痰膬?nèi)痔部分經(jīng)套扎后，其提吊作用使肛墊上移，外痔脫出也得到不同程度的改善。

11、禁忌癥：（1）有嚴重的心、肝、腎疾患及凝血功能障礙；（2）有盆腔放療史；（3）嚴重免疫功能缺陷；（4）直腸及肛管有嚴重感染或炎性病變。

12、并發(fā)癥：1）出血：是傳統(tǒng)RBL治療術(shù)后的常見并發(fā)癥，與套扎痔核后引起的潰瘍有關(guān)；避免在痔核上套扎，可避免術(shù)后并發(fā)出血。2）疼痛：與套扎位置不適合或低于齒狀線所致，在11、3、7點母痔上方套扎，避免密集套扎可減輕術(shù)后疼痛等不適癥狀；3）肛門墜脹感：套扎治療后（密集套扎）患者松弛的肛門得以收緊，部分患者會出現(xiàn)不適感；4）肛周感染：是一個威脅生命的并發(fā)癥，排尿障礙、疼痛加重或治療后發(fā)熱可能是肛周感染的初始癥狀，需對患者進行緊急評估。三、回答網(wǎng)友提問：

1、問：痔上粘膜套扎還可注射硬化劑嗎？

劉俊教授答：痔上粘膜套扎是解決痔脫垂，痔核向上牽拉后體積會縮小，如果表面粘膜出血，可打硬化劑，比在肛管打硬化劑更安全。如果一次性套扎聯(lián)合硬化治療，倒鏡操作硬化治療可能會受到結(jié)扎球的影響，如果順鏡做，是切線方向，可能不如倒鏡精準，所以建議分期治療。

黃秀江教授答：自己從2017年開始做硬化，后來開展痔上粘膜套扎，套扎后補充硬化治療，1ml左右的量就行了。后來跟梁斌主任交流后，就開始直接套扎痔上粘膜了，對炎癥明顯的病例，做套扎后可以分期再硬化治療。

2、問：痔上粘膜套扎聯(lián)合硬化治療如何進行？

黃秀江教授答：先倒鏡套扎，肛墊上移后，痔核會縮小，可以鎮(zhèn)靜打硬化劑，原液或泡沫都可以，量可以少一些便可。

劉俊教授答：為什么聯(lián)合治療硬化治療，硬化目的應(yīng)該是解決出血的問題。

3、問：男性和女性套扎后并發(fā)癥有何區(qū)別？

黃秀江教授答：男性肛門墜脹感更明顯，有排尿困難的病例，中年女性由于肛門松馳，并發(fā)癥更少一些。

劉俊教授答：文獻報道并發(fā)癥沒有性別區(qū)別，男性發(fā)生率可能會高一些。硬化的涉及的問題更多，痔瘡一般都是人直系熟人好起。

4、問：套扎治療體位有什么要求？

黃秀江教授答：左側(cè)臥位多一些，有利于內(nèi)鏡操作，在11點、7點、3點母痔上方套扎多一些。

劉俊教授答：內(nèi)鏡下套扎基本都是左側(cè)位，內(nèi)鏡醫(yī)生比較少擺截石位操作。

4、問：核痔水平上方能否使痔核縮?。?/span>

劉俊教授答：在肛門上3cm以內(nèi)套扎，從解剖學看，套扎直腸粘膜對痔的血管是無效的，對穿支血管是無效的。

黃秀江教授答：直腸粘膜套扎后會提拉內(nèi)痔，痔核變小，從癥狀等隨訪近期效果是不錯的。

5、問：套扎術(shù)后是否需要常規(guī)用抗菌素？

劉俊教授答：套扎一定要先把內(nèi)痔回納，套扎一般很少用抗菌素，注射硬化劑較深者需要用抗菌素。

黃秀江教授答：套扎一般當天做，當天出院，術(shù)后電話隨訪，反映肛門墜脹感多一些，建議做完內(nèi)痔治療要充分吸氣，減輕腹脹等不適。

6、問：痔上粘膜套扎和直接套扎痔核哪種方法更好？

黃秀江教授答：套扎和硬化治療都是在痔核上方直腸粘膜進行的，沒有直接套扎痔核，梁斌主任有直接套扎痔核的，套扎在痔上方粘膜可以防止痔核出血。

劉俊教授答：內(nèi)痔以脫垂明顯，肯定是做痔上粘膜套扎，以痔核肥大為主，可以直接結(jié)扎痔核。

7、問：脫垂與出血同樣明顯的內(nèi)痔如何選擇？

劉俊教授答：脫垂和出血同樣嚴重的內(nèi)痔，行痔上結(jié)扎、痔核結(jié)扎都可以緩解脫垂，建議直接結(jié)扎痔核頂端，如果看到齒狀線，很容易把齒狀線吸進去，病人會疼痛，出血風險也會增加。硬化也可緩解部位脫垂。如果以出血為主，建議硬化，凝血功能差的患者硬化要比套扎的風險小。

黃秀江教授答：痔上粘膜結(jié)扎，聯(lián)合痔核硬化治療可避免出血。

四、黃秀江教授對內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)總結(jié)：

1、對肛墊下移學說的理解：肛墊具有特殊的黏膜上皮，豐富的動靜脈吻合，大量的Treitz肌纖維，肛墊下移包含直腸遠端黏膜（上）、肛門血管墊（中）、肛緣皮膚組織（下）的整體下移，有輕中重不同程度的表現(xiàn)。按照這樣的理論，套扎痔上直腸黏膜（上）對改善肛墊下移應(yīng)該更加有效。

2、對靜脈曲張學說的理解：動靜脈吻合呈絲球體樣的結(jié)構(gòu)是肛墊內(nèi)獨特的血管模式，是肛墊的血量調(diào)節(jié)器。直腸的靜脈曲張屬于生理性擴張。在肛墊下移的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致了小動脈-小靜脈吻合的異常擴張，出現(xiàn)血管墊（痔核）腫大，內(nèi)鏡下可以觀察到痔黏膜充血水腫明顯，表面紅色征或血泡征，伴糜爛、潰瘍及活動性出血等。對于療效的判斷除了癥狀的改善，內(nèi)鏡下也可以看到痔核的縮小，表面黏膜充血水腫減輕，紅色征或血泡征較少或消除。從內(nèi)鏡下活動期表現(xiàn)改善為緩解期表現(xiàn)，這應(yīng)該是一個客觀的指標。

3、套扎的部位：目前國內(nèi)醫(yī)師多在痔核上進行套扎，但痔核的套扎可能破壞部分肛墊，對肛墊的解剖及其功能產(chǎn)生一定的影響，比如肛門閉合不全，引起大便次數(shù)增多等；痔核上的套扎，套扎環(huán)脫落后可能增加出血的風險等；痔核上相對密集的套扎，可增加病人的肛門墜脹不適等。痔上直腸黏膜套扎（肛直線上緣直腸黏膜組織套扎），不破壞肛墊（痔組織），保留肛門結(jié)構(gòu)和功能的完整性，避免了可能的肛門閉合不全所致大便次數(shù)增多等，體現(xiàn)了令狐教授的超級微創(chuàng)理念；痔上直腸黏膜套扎可避免直接套扎痔核可能增加的出血風險，也可減少套扎后肛門墜脹感。

4、套扎的點位：一般選擇在截石位11點位的痔上直腸黏膜套扎第一點，然后三等分，在大約7點位、3點位痔上直腸黏膜套扎。對內(nèi)痔脫出不重的病人，比如II度內(nèi)痔，一般套扎三個點位；對于內(nèi)痔脫出嚴重的病人，比如III度內(nèi)痔，在三個點位的上方再進行交叉位套扎三個點位。

5、正鏡或是倒鏡套扎：內(nèi)鏡倒鏡觀察內(nèi)痔部位可以獲得滿意的觀察視野，在內(nèi)痔的診斷具有重要作用。倒鏡套扎是從下往上的吸引，有可能吸入更多的痔核組織或肛門齒狀線下的皮膚組織，導(dǎo)致病人疼痛等并發(fā)癥；若正鏡套扎，套筒的杯口下緣對準肛直線，是從上往下的吸引，則不易吸入更多的痔組織，更不會吸引套扎肛門齒狀線下的皮膚組織，避免的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

五、黃秀江教授總結(jié)內(nèi)鏡下痔瘡治療術(shù)后注意事項： 

1、內(nèi)痔套扎術(shù)后病人會有肛門墜脹感，一般會持續(xù)幾個小時，部分病人可能持續(xù)到術(shù)后第二天上午才能逐步緩解，屬于正?，F(xiàn)象。如果出現(xiàn)肛門疼痛不能忍受，應(yīng)及時和內(nèi)鏡中心醫(yī)師聯(lián)系。

2、病人術(shù)后應(yīng)臥床休息一天，2周內(nèi)避免劇烈活動，避免久坐久站，不能騎自行車等。術(shù)后3天內(nèi)不要用力大便，以免套扎環(huán)過早脫落。

3、病人術(shù)后一般禁食6小時，必要時可在留觀室補液（口服補液鹽或靜脈輸液）；術(shù)后3天內(nèi)吃低渣飲食（稀飯、饅頭、面條、面包、牛奶、豆?jié){、新鮮蔬果汁等）；術(shù)后2周內(nèi)可進普通飲食，但不要吃辣椒，避免粗糙飲食，牛、羊、狗肉等熱性食品、避免飲酒等。

4、套扎環(huán)一般在術(shù)后5天左右脫落形成潰瘍，可能會有少量出血，屬于正常現(xiàn)象，如果不大便有出血或大便時出很多血，那是屬于出血現(xiàn)象，應(yīng)立即和內(nèi)鏡中心醫(yī)生聯(lián)系，以便急診處理。

5、少部分病人術(shù)后因麻醉影響、手術(shù)刺激、傷口疼痛等，引起反射性膀胱頸部括約肌痙攣致術(shù)后排尿困難?？删植繜岱?、改變體位、刺激膀胱，增強尿意以促使排尿。仍不能排尿者，應(yīng)和內(nèi)鏡中心醫(yī)生聯(lián)系，必要時給予導(dǎo)尿。

6、病人若有高血壓、糖尿病等疾病請告知內(nèi)鏡中心醫(yī)師，術(shù)后血壓增高會導(dǎo)致肛門出血、血糖增高不利于潰瘍的愈合等，應(yīng)每天監(jiān)測血壓、血糖等并控制在正常范圍。

7、若病人合并腸易激綜合征、功能性便秘等疾病伴有便秘、腹瀉、腹痛、腹脹等癥狀者，可口服兩種益生菌1-2月調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，進一步改善相關(guān)癥狀。

8、建議病人在術(shù)后1周、2周、4周分別進行肛門直腸檢查，患者無需做腸道準備，只需排空大便后（直腸腔處于空虛狀態(tài)），醫(yī)生用內(nèi)鏡觀察直腸肛門情況。以便醫(yī)生進一步了解術(shù)后治療效果，提高病人的安全性。

9、套扎治療后形成的潰瘍需2-4周時間愈合，瘢痕的牽拉作用可復(fù)位肛墊、縮小痔核，進一步改善癥狀。但一次治療并不能一勞永逸，部分痔脫出較重的病人需多次治療。健康的生活方式、良好的飲食習慣、保持大便的通暢等是減少痔瘡復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

以上是痔瘡術(shù)后注意事項。希望廣大痔瘡患者術(shù)后一定要嚴格遵循醫(yī)囑。

    子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）2020-03-25至2020-09-20整理于內(nèi)鏡新知舉辦的《痔在必行，套扎精品課（一）》線上課程。本次聽課給子敬較深的印象是紅色字體部分，感謝劉俊教授、黃秀江教授的辛勤付出和協(xié)助審稿！語音摘錄內(nèi)容不全，謹供各位老師參考。語音摘錄內(nèi)容可能存在不正確的地方，請各位老師批評指正，謝謝！

聲明：以上是子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）個人的學習筆記，部分圖片出自百度平臺，如有錯記、漏記、記錄不完整等情況，純屬于本人問題，與授課老師無關(guān)。