原題回放

火眼金睛第 73 期

本期難度系數(shù)★★★★☆

M/31，因反復(fù)心悸 1 個月入院，超聲心動圖未見明顯異常。圖 1、圖 2 分別為心悸發(fā)作時與緩解后記錄的心電圖。

圖 1 

圖 2

請問，圖1的診斷最有可能是什么？（單選）

A.  室上性心動過速伴右束支傳導(dǎo)阻滯

B.  室上性心動過速經(jīng)旁路前傳

C.  逆向型房室折返性心動過速

D.  室性心動過速

答案 D 

來看看大家的答題情況吧！

解讀

圖 1 符合寬 QRS 波（QRS 波≥120ms）心動過速（＞心率 100 次/分）表現(xiàn)。對于寬 QRS 波心動過速（WCT），A 至 D 四個選項(xiàng)都需要考慮。

圖 2 未見右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）表現(xiàn)，圖 1 中 V1 導(dǎo)聯(lián)主波正向，且 I、V6導(dǎo)聯(lián)可見寬（時限＞40ms，且超過 R 波時限）S 波，需考慮室上速致頻率依賴 RBBB；但I(xiàn)導(dǎo)聯(lián)、V1 導(dǎo)聯(lián)存在起始 q 波，不符典型 RBBB 表現(xiàn)；而且 V1 導(dǎo)聯(lián)起始向量為負(fù)向（形成 q 波），與竇性心律時 V1 導(dǎo)聯(lián)起始向量（正向，形成 r波）相反，不支持室上速伴 RBBB。典型的室上速伴 RBBB 心電圖表現(xiàn)為 V1 導(dǎo)聯(lián)呈 rsR’ 形，V6 呈 Rs 形，本例與上述特點(diǎn)不符。因此答案 A 可能性小。

室上速經(jīng)房室旁路前傳與逆向型房室折返性心動過速（A-AVRT），均以房室旁路為前傳途徑。圖 1 中 V1 導(dǎo)聯(lián)主波正向，呈「右束支阻滯形態(tài)」的寬 QRS 波心動過速，假設(shè)答案 B 或 C 正確，則旁路位于左側(cè)。對于左側(cè)旁路，V1 導(dǎo)聯(lián)起始向量通常和竇性心律時一致，胸前 V1→V6 導(dǎo)聯(lián) QRS 波主波方向通常表現(xiàn)為一致正向，且 QRS 波起始部常出現(xiàn) δ 波，本例與上述特點(diǎn)不符。如果心動過速時經(jīng)房室旁路前傳，體表心電圖表現(xiàn)為完全性心室預(yù)激波形，可見 QRS 明顯增寬（常?！?40ms），此時各導(dǎo)聯(lián)也可見明顯的 δ 波，圖 1 與此不符。而且圖 2 竇性心律時未見心室預(yù)激δ波，因此答案 B 與 C 可能性均較小。

本例心動過速心電圖 QRS 波輕度增寬，V1 導(dǎo)聯(lián) qR 形，V4~6 導(dǎo)聯(lián)呈 rS 形，胸前 V1→V6 導(dǎo)聯(lián) R 波振幅遞減，S 波振幅遞增；在肢導(dǎo)上 QRS 形態(tài)符合左前分支阻滯（主要表現(xiàn)為 aVL 導(dǎo)聯(lián)主波向上，起始可見 q 波，下壁導(dǎo)聯(lián)主波向下，呈 rS 型），上述特點(diǎn)為典型來自左后分支區(qū)域折返的室速表現(xiàn)。因此答案D正確。 

本例若采用 Vereckei 單一 aVR 導(dǎo)聯(lián)鑒別法來區(qū)分室速或室上速，因 Vi/Vt＞1，支持室上速；然而，此鑒別法并不適用于起源鄰近希浦系統(tǒng)的室速鑒別。

綜上所述，圖 1 為左后分支起源的左室特發(fā)性室性心動過速。此心律失常常見于青年男性，通常無心臟結(jié)構(gòu)異常，容易被維拉帕米終止。本例經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實(shí)診斷，并成功射頻消融。

本題在編寫過程中得到北京協(xié)和醫(yī)院心臟電生理組陳太波副教授悉心指導(dǎo)！

*文中所有圖片均由作者提供

本期《從醫(yī)開始：協(xié)和八的奇妙臨床筆記》獲獎?wù)撸?span style="">188****9565