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某些疾病狀態(tài)相對(duì)比較少見，因?yàn)樯僖娀蛘邔儆诩膊〖毙誀顟B(tài)的判斷或處理，所以臨床高級(jí)別的證據(jù)很難獲得，乏共識(shí)或者指南，也很難找到權(quán)威的論述。這也是本綜述精選系列所解決的問題之一。此系列會(huì)尋找頂級(jí)雜志的相關(guān)論述，盡量給予相對(duì)權(quán)威的解答。 
本期收集乳酸酸中毒的內(nèi)容 前一周值班，呼機(jī)滴滴急促聲起，原來是血液病化療后出現(xiàn)乳酸酸中毒情況，詢問無糖尿病史、血糖不高、未用任何降糖藥物。非要我會(huì)診給出對(duì)策，只能粗略概述原則，簡單來講就是發(fā)現(xiàn)和解除潛在的缺氧狀態(tài)（呼吸、貧血）、注意肝功能障礙導(dǎo)致代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)化障礙，注意循環(huán)和腎臟情況是否能支撐代謝產(chǎn)物排泄、注意能量代謝消耗增加的情況，以及檢視所有近期使用的藥物情況等等。當(dāng)然，作為血液疾病化療后出現(xiàn)的乳酸酸中毒，病因極可能就在血液疾病的治療導(dǎo)致或貧血導(dǎo)致。處理上維持上述途徑通暢或糾正上述異常，剩下的就是對(duì)癥支持治療
譯文參考自： 重癥行者翻譯組 藍(lán)雨 單可記 公眾號(hào) 重癥醫(yī)學(xué) 有修改
乳酸酸中毒是乳酸和氫離子在體液中積聚的結(jié)果，常常預(yù)后不佳。乳酸酸中毒的影響取決于其嚴(yán)重程度和臨床情況。當(dāng)乳酸酸中毒伴隨著低流量狀態(tài)或敗血癥時(shí)，死亡率增加近三倍，并且乳酸水平越高，結(jié)局越差。盡管高乳酸血癥通常歸因于組織缺氧，但也可能由其他機(jī)制引起。觸發(fā)條件（病因）的控制是唯一有效的治療手段。然而，對(duì)其病理生理特征的了解和導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙的因素方面的進(jìn)展，可能促使治療新方法的出現(xiàn)。這篇乳酸酸中毒的綜述，著重強(qiáng)調(diào)乳酸酸中毒的病理生理學(xué)，以及診斷和治療。我們將討論局限于與L-乳酸鹽積聚有關(guān)的疾病，這代表了絕大多數(shù)臨床上遇到的乳酸酸中毒病例。
病理生理學(xué)特征
正常的乳酸代謝 乳酸產(chǎn)生和消耗的完整反應(yīng)方程如下：丙酮酸+NADH+H+?乳酸+NAD+. 
丙酮酸主要由無氧酵解（Embden-Meyerhof途徑，糖酵解途徑）產(chǎn)生。丙酮酸鹽和乳酸鹽的氧化還原偶聯(lián)相互轉(zhuǎn)換發(fā)生在胞質(zhì)（胞漿）中，并且由乳酸脫氫酶（LDH）催化，LDH是一種具有5種亞型的四聚體，每個(gè)亞型由兩種亞基LDHA和LDHB的不同組合組成。與LDHB相比，LDHA亞基與丙酮酸具有更高的親和力以及更強(qiáng)的還原性；因此，組織中LDH亞型的性質(zhì)可以影響乳酸代謝。血乳酸：丙酮酸比率通常為10:1，但會(huì)隨著NADH濃度（[NADH]）與NAD +濃度（[NAD +]）（氧化還原狀態(tài)）比例升高而增加。 每天在人體內(nèi)產(chǎn)生約20mmol乳酸鹽/kg體重，主要通過含有富含LDHA的LDH（例如骨骼?。┑母叨忍墙徒饨M織生成。乳酸可以在富含LDHB亞型的器官，如肝臟、腎臟或其他組織的線粒體中再轉(zhuǎn)化為丙酮酸進(jìn)而被消耗。這些通路包括科里循環(huán)（在肝臟和腎臟里通過消耗ATP生成葡萄糖（糖異生）），以及肝臟、腎臟、肌肉、心臟、大腦以及其他組織中的三羧酸循環(huán)和氧化磷酸化（丙酮酸被氧化為二氧化碳和水，并產(chǎn)生ATP）。乳酸的消耗通過器官內(nèi)和器官間的乳酸穿梭推動(dòng)的，而乳酸穿梭是通過單羧酸轉(zhuǎn)運(yùn)（MCTs）推動(dòng)的，MCTs介導(dǎo)乳酸伴氫離子的流入和流出。正常情況下，乳酸的產(chǎn)生和消耗是相等的，從而導(dǎo)致血乳酸濃度處于穩(wěn)定狀態(tài)。乳酸的產(chǎn)生可以明顯的升高，例如在做極限運(yùn)動(dòng)過程中可以升高幾百倍，但是在停止運(yùn)動(dòng)、癲癇或者外源性乳酸輸注后，也可以被快速的消耗。 乳酸產(chǎn)生的生物能量學(xué)可以總結(jié)如下：依靠糖酵解產(chǎn)生乳酸離子的同時(shí)，伴有等量氫離子的釋放，這些氫離子來源于ATP的水解。相反的，乳酸的消耗清除等量的氫離子，從而吃維持體內(nèi)的酸堿平衡。
當(dāng)乳酸生成超過消耗時(shí)就會(huì)出現(xiàn)高乳酸血癥。它也意味著氫離子的增加等于乳酸離子的增加，不管當(dāng)時(shí)的酸堿平衡狀態(tài)。明確高乳酸血癥發(fā)病機(jī)制對(duì)治療是有指導(dǎo)意義的。無論是全身組織缺氧還是局部組織缺氧，乳酸過量產(chǎn)生和利用不足均是線粒體氧化功能受損的結(jié)果。即使全身氧輸送降低并不足以引起全身缺氧時(shí)，微循環(huán)障礙就可以導(dǎo)致局部組織缺氧與高乳酸血癥。共存的酸血癥導(dǎo)致肝臟清除乳酸的能力下降；嚴(yán)重缺氧和酸血癥可以使肝臟變成一個(gè)純粹的乳酸生成器官。高乳酸血癥也可以由有氧糖酵解造成，這個(gè)術(shù)語表示由有別于組織缺氧因素導(dǎo)致亢進(jìn)的糖酵解亢進(jìn)。有氧糖酵解在應(yīng)激過程中激活，即使效率不高，但也是是一種有效的、快速的生成ATP的機(jī)制。在膿毒癥高動(dòng)力循環(huán)階段，β2腎上腺素受體激動(dòng)劑直接的或通過增強(qiáng)細(xì)胞膜Na-K-ATP酶（大量消耗ATP）來增加糖酵解通量。腎上腺素水平升高的其他疾病，例如重癥哮喘（特別是β2受體激動(dòng)劑過度應(yīng)用的）、嚴(yán)重的創(chuàng)傷、心源性或失血性休克或嗜鉻細(xì)胞瘤，可以通過這種機(jī)制導(dǎo)致高乳酸血癥。在炎癥狀態(tài)下，有氧糖酵解也可以被細(xì)胞因子依賴性刺激的細(xì)胞葡萄糖攝取所驅(qū)使；在堿血癥障礙下，有氧糖酵解也可以被6-磷酸果糖激酶活性增強(qiáng)所驅(qū)使。有氧糖酵解和組織缺氧并不是相互排斥的；在某些情況下，都有助于高乳酸血癥的產(chǎn)生。有些藥物損害氧化磷酸化，例如抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物和異丙酚等，這些藥物可以增加乳酸的產(chǎn)生，在一些罕見情況下可以導(dǎo)致嚴(yán)重的乳酸性酸中毒。接受這些藥物治療的患者應(yīng)該得到仔細(xì)的監(jiān)測。肝臟可以清除70%的乳酸。在膿毒癥患者中，即使他們的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及肝功能正常，乳酸清除率也是降低的，可能是通過抑制丙酮酸脫氫酶造成的。慢性肝病加重膿毒癥或其他疾病的高乳酸血癥，但是在缺乏這些疾病的情況下，即使嚴(yán)重的肝硬化也很少引起血乳酸水平升高。然而，高乳酸血癥通常出現(xiàn)在急性暴發(fā)性肝臟疾病中，這反映了乳酸清除率下降和生成增加，并且是影響預(yù)后的重要因素。
高乳酸情況下細(xì)胞功能障礙是復(fù)雜的。如果存在缺氧，那么這是主要因素。如果細(xì)胞的周圍環(huán)境也是嚴(yán)重酸中毒，那么細(xì)胞功能障礙有可能加劇。單獨(dú)的嚴(yán)重酸中毒就能降低心肌收縮力、心排量、血壓以及組織灌注；可以導(dǎo)致心律失常閾值降低；同時(shí)削弱心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺類藥物的反應(yīng)性。一些研究顯示，與高乳酸血癥相比，酸血癥是細(xì)胞功能障礙和臨床預(yù)后更好的預(yù)測因素。然而，在由于酸-堿紊亂時(shí)酸血癥通常是不單獨(dú)顯示的。全身酸度和血乳酸之間的相互作用和他們對(duì)臨床預(yù)后的影響需要進(jìn)一步研究。高乳酸血癥本身是否是對(duì)細(xì)胞功能存在影響依然是不清楚的。體外實(shí)驗(yàn)提示乳酸可以抑制心肌收縮力，但是在心臟手術(shù)后，輸注乳酸鈉溶液使血乳酸水平至15mmol/L并不能抑制血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。
表1中列出了乳酸性酸中毒的主要原因及推測機(jī)制。通常情況下，這些原因被分為組織缺氧型（A型）和無組織缺氧型（B型）。然而，組織缺氧的證據(jù)可能是微妙的，并且高乳酸血癥可以是由組織缺氧和非組織缺氧共同造成。心源性和低容量性休克、嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重創(chuàng)傷以及膿毒癥是乳酸性酸中毒最常見的原因，能對(duì)絕大多數(shù)病例給予解釋。
嚴(yán)重心肺疾病、SIRS、膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷以及容量不足的證據(jù)對(duì)于診斷乳酸性酸中毒提供了重要的線索。血清陰離子間隙升高，尤其是高于30mmol/L時(shí)，可以提供支持性證據(jù)。然而，陰離子間隙升高的其他原因，例如：酮癥酸中毒和有毒酒精攝入，應(yīng)該始終被考慮到。陰離子間隙的升高（△AG）可以反映血乳酸的水平，但是它們之間的緊密聯(lián)系并不可能不會(huì)總是被發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槌巳樗嵋酝獾钠渌庪x子也經(jīng)常使△AG升高。正常的陰離子間隙不能排除乳酸性酸中毒。在一項(xiàng)研究顯示，血清乳酸水平在5-10mmol/L之間的患者中有50%并沒有出現(xiàn)陰離子間隙升高。血清白蛋白校正的陰離子間隙可以提高其敏感性，但是在許多情況下仍然不能被檢測到。因此，血清陰離子間隙作為乳酸性酸中毒的篩查工具是缺乏敏感性和特異性的。由于在酮癥酸中毒情況下經(jīng)常出現(xiàn)△AG與血清碳酸氫根[HCO3-]濃度降低程度（△HCO3-）是1:1的關(guān)系，偏離這一比率提示有酸堿平衡紊亂共存。在乳酸酸中毒中，△AG: △HCO3?的比值常常大于1，部分的原因是因?yàn)闅潆x子的表觀分布容積大于乳酸；因此，比值的增加并不總能常常提示共存有酸堿失衡。血乳酸升高是診斷的必要條件。在臨床化驗(yàn)室之間，血乳酸水平的正常值下限是一致的，為0.5mmol/L；而正常值上限是相差很大，從1.0mmol/L到2.2mmol/L不等。因此，各個(gè)實(shí)驗(yàn)室之間異常的臨界值是不同的。在重癥病人中，正常值上限的乳酸水平與死亡率增加相關(guān)。于是，正常值上限水平的乳酸濃度或較以前基線值輕度增加的血乳酸濃度（盡管在正常范圍內(nèi)），均可以提示患者預(yù)后較差，并且需要密切監(jiān)測患者情況。此前乳酸性酸中毒的定義包括PH≤7.35以及血清[HCO3-]≤20mmol/L。然而，由于并存有酸堿失衡，沒有一個(gè)或兩者這些特征并不能排除乳酸性酸中毒。例如，并存呼吸性堿中毒情況下可以是血PH處于堿血癥范圍；反之，并存有代謝性堿中毒是可以導(dǎo)致高重碳酸氫鹽血癥和堿血癥（圖1與2）。相反，并存呼吸性酸中毒可以導(dǎo)致嚴(yán)重的酸血癥（圖2）。由于癲癇大發(fā)作導(dǎo)致的乳酸性酸中毒的患者血鉀通常是正常的，因?yàn)槿樗岷蜌潆x子同時(shí)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)消除了為保持電中性而對(duì)鉀離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外需求。然而，由于常常合并腎功能衰竭，所以危重癥患者中高血鉀是常見的。此外，組織破壞也釋放鉀離子。然而，當(dāng)β2受體激動(dòng)驅(qū)使血鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)時(shí)，可以出現(xiàn)低血鉀。一些病例報(bào)道出現(xiàn)血清滲透壓間隙超過20mOsm/L的情況（實(shí)際血清滲透壓與計(jì)算值之差為滲透間隙，異常情況下，血液中內(nèi)源性溶質(zhì)增多，外源性毒物、藥物等增多都可以使血清滲透壓間隙增大，可以粗略地反映細(xì)胞線粒體和溶酶體損害的程度，反映損害的細(xì)胞外溢的溶質(zhì)數(shù)量），可能反映存在滲透活性的溶質(zhì)從缺血組織中釋放。然而，其他以滲透壓間隙增加和高乳酸為特征的疾病應(yīng)該被排除（例如有毒醇類中毒）。
在治療乳酸性酸中毒患者過程中，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)紊亂患者的組織灌注是必要的。血管加壓素和正性肌力藥物應(yīng)按需使用。酸血癥降低兒茶酚胺類藥物的敏感性，從而需要增壓所需的劑量。高劑量的兒茶酚胺類藥物可以通過減少組織灌注或者過度刺激β2受體而加重高乳酸血癥。因此，使用劑量應(yīng)該仔細(xì)調(diào)整。在恢復(fù)組織灌注方面，晶體液和膠體液是同樣有效的。然而，報(bào)告的有關(guān)人工合成羥乙基淀粉膠體液相關(guān)的急性腎損傷、出血，以及增加死亡率方面的證據(jù)限制了它的應(yīng)用。如果需要膠體，可以使用白蛋白。生理鹽水的使用可以導(dǎo)致或加劇正常陰離子間隙性代謝性酸中毒、降低血鈣水平以及降低心功能的因素。此外，富含氯離子的溶液可以導(dǎo)致急性腎損傷。含有碳酸氫鹽或其前體（平衡鹽溶液）的晶體液，例如乳酸林格、醋酸以及葡萄糖酸Plasma-Lyte溶液，這些溶液不會(huì)導(dǎo)致正常陰離子間隙酸中毒，并可減少急性腎損傷的機(jī)會(huì)。但是偶爾可導(dǎo)致代謝性堿中毒。據(jù)報(bào)道，與輸注生理鹽水相比，在重癥患者中輸注平衡鹽溶液可以減少對(duì)腎替代治療的需求，但是關(guān)于應(yīng)用那個(gè)液體更好的問題上，目前存在分歧。含有D-乳酸和L-乳酸消旋混合物的溶液產(chǎn)生的堿基與等摩爾的僅含有L-乳酸的溶液一樣多。輸注大量的乳酸林格可以導(dǎo)致血乳酸水平升高，但是在沒有乳酸清除率異常的情況下，這種增加是非常小的。含有檸檬酸鹽的溶液可導(dǎo)致微血栓的形成。需要隨機(jī)對(duì)照研究來確定最有效和安全的晶體。氧輸送到組織依賴于心排量、局部血流量、血紅蛋白濃度，以及氧分壓（PO2）。給予紅細(xì)胞輸注以使血紅蛋白濃度維持在70g/L以上。通過保證適當(dāng)?shù)奈鯘舛葋砭S持充足的PO2，必要時(shí)給予氣管插管以及呼吸及機(jī)械通氣。有創(chuàng)通氣可能還需要防止高碳酸血癥，特別是酸血癥持續(xù)存在或者惡化。
如果持續(xù)存在微循環(huán)異常，可以預(yù)示患者臨床惡化和死亡。幾種藥物（包括多巴酚丁胺、乙酰膽堿和硝酸甘油）已經(jīng)被證明可以改善微血管灌注（這種作用與全身血流動(dòng)力學(xué)無關(guān)）、降低高乳酸血癥，并且甚至改善預(yù)后。拯救微循環(huán)的措施可能在未來是最先采取的治療措施。復(fù)蘇的工作應(yīng)該輔以針對(duì)乳酸性酸中毒的原因措施。這些措施包括：應(yīng)用適當(dāng)抗生素治療膿毒癥；處理心律失常、心臟再同步治療，以及左室輔助裝置治療晚期心衰；急性心肌梗死的冠狀動(dòng)脈介入治療；針對(duì)創(chuàng)傷、組織缺血以及中毒性巨結(jié)腸的手術(shù)；應(yīng)用透析去除毒素或藥物；停用某些藥物；縮小腫瘤的大小。鑒于酸性環(huán)境的潛在有害作用，一些臨床醫(yī)生把靜脈輸注碳酸氫鈉治療嚴(yán)重酸血癥（pH<7.2）作為推薦療法。然而，碳酸氫鈉治療在降低死亡率和改善血流動(dòng)力學(xué)方面的價(jià)值依然沒有被證實(shí)。沒有證據(jù)表明碳酸氫鈉治療是有益的，主要是歸因于發(fā)生在治療期間的兩個(gè)不良事件：由于碳酸氫鈉治療后二氧化碳聚集和離子鈣水平PH值依賴性的降低導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)酸化，這是心肌收縮力的調(diào)節(jié)器。由于嚴(yán)重循環(huán)衰竭阻礙了二氧化碳從組織和肺部的清除，當(dāng)這些患者快速輸注大量碳酸氫鈉時(shí)，細(xì)胞內(nèi)酸化被認(rèn)為是更頻繁和嚴(yán)重的。規(guī)避這些并發(fā)癥才可能顯現(xiàn)出碳酸氫鈉治療可能的益處。應(yīng)用透析來提供碳酸氫鹽可以防止鈣離子的減少、防止容量過負(fù)荷和高滲（碳酸氫鈉輸注的潛在并發(fā)癥）、以及清除乳酸性酸中毒的相關(guān)物質(zhì)（例如二甲雙胍）。通過堿化作用，堿化治療，無論是輸注或透析，增加乳酸凈產(chǎn)量。透析可以大量清除乳酸，盡管在嚴(yán)重乳酸性酸中毒中，這些清除的數(shù)量遠(yuǎn)低于乳酸產(chǎn)生的量。連續(xù)透析相對(duì)于間斷性透析往往更受青睞，因?yàn)檫B續(xù)透析可以以較低的速度輸注碳酸氫鈉，并且在那些血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中有著更少的不良反應(yīng)。關(guān)于透析在乳酸酸中毒中的作用的對(duì)照研究是必要的。其他一些緩沖劑已經(jīng)被開發(fā)出來，這些緩沖劑可以產(chǎn)生最少的二氧化碳，包括THAM（三羥甲基氨基甲烷）和Carbicarb（混合碳酸鈉和碳酸氫鈉的1:1混合物）。目前臨床上只有THAM可用，但是關(guān)于這些或其他緩沖劑（與酸反應(yīng)不產(chǎn)生二氧化碳的新型復(fù)合物；甚至更好的可以消耗二氧化碳復(fù)合物）的進(jìn)一步研究在治療代謝性酸中毒中確定他們的潛在角色是必要的。Na+-H+交換酶在乳酸性酸中毒過程中被激活，導(dǎo)致心臟內(nèi)有害的鈉和鈣超載；抑制它的激活可以減輕細(xì)胞損傷。在由于膿毒癥、低氧血癥、失血性休克以及心臟驟停導(dǎo)致的乳酸性酸中毒試驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，NHE1抑制劑可以減輕乳酸性酸中毒和低血壓、改善心肌功能和提高組織氧輸送、啟動(dòng)復(fù)蘇、并且降低死亡率。這些在動(dòng)物身上取得的可喜的結(jié)果需要對(duì)照研究來驗(yàn)證對(duì)人是否有效。癌細(xì)胞通過利用有氧糖酵解并產(chǎn)生乳酸來作為主要的能量來源（Warburg效應(yīng)）。在腫瘤局部微環(huán)境中乳酸和氫離子的清除已經(jīng)成為癌癥進(jìn)展、修復(fù)以及轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵調(diào)節(jié)點(diǎn)。LDH和MCT乳酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑正作為一種有前景治療癌癥的方法被研究。這些復(fù)合物也可能在治療腫瘤誘導(dǎo)的或其他類型的全身乳酸性酸中毒中是行之有效的。患者監(jiān)測、治療目標(biāo)以及預(yù)后監(jiān)測的措施和推薦的治療目標(biāo)見表2。全面細(xì)致的評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)、氧合以及酸堿狀態(tài)是最重要的。組織缺氧的檢測對(duì)于復(fù)蘇效果的評(píng)估和用于匹配氧輸送和氧需求的其他方法需求的評(píng)估是重要的。盡管血乳酸水平的測量常常用于此目的，但是高乳酸血癥并不總是意味著缺氧。中心靜脈血氧飽和度已經(jīng)被建議作為替代或互補(bǔ)的措施，它的目標(biāo)值為≥70%。最近的膿毒癥研究表明與無中心血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的常規(guī)治療方案相比，應(yīng)用此測量指標(biāo)作為目標(biāo)的治療并未顯現(xiàn)出額外的益處。關(guān)于此問題的研究需要進(jìn)一步開展。檢測組織缺氧的新方法可能證明是有用的（例如監(jiān)測體液中缺氧誘導(dǎo)因子的濃度）。血乳酸的測量依然是乳酸性酸中毒監(jiān)測的基石。乳酸可以從動(dòng)脈血和靜脈血測量，因?yàn)樗鼈兊闹祵?shí)際上是可以替換的。床旁即時(shí)監(jiān)測裝置是可用的。盡管一次升高的乳酸水平經(jīng)常提示不良的預(yù)后，但是持續(xù)的高乳酸血癥與更差的預(yù)后相關(guān)。瞬間的高乳酸血癥并不一定能夠預(yù)測臨床預(yù)后不良。建議每間隔2-6小時(shí)測量一次乳酸，但是這個(gè)問題并沒有得到過嚴(yán)格的檢驗(yàn)。在不同疾病的住院患者中，持續(xù)升高的高乳酸血癥與死亡率大幅度增加相關(guān)，不管是關(guān)于休克或者是低血壓狀態(tài)。另外，在乳酸與死亡率之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系：乳酸水平越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。一些研究表明，酸血癥伴高乳酸血癥增加死亡率，但是全身酸度影響臨床預(yù)后的作用還有待進(jìn)一步研究。血乳酸的變化已經(jīng)被用于指導(dǎo)治療。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，血清乳酸水平每2小時(shí)降低至少20%作為第一個(gè)8小時(shí)復(fù)蘇的治療目標(biāo)；乳酸清除率實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)與發(fā)病率和死亡率下降相關(guān)聯(lián)。有證據(jù)表明，在極度危重患者中，即使正常范圍上限的乳酸水平與不良的臨床結(jié)果相關(guān)，但仍主張把血乳酸正?；鳛槭滓闹委熌繕?biāo)，乳酸指導(dǎo)療法的有效性和乳酸的目標(biāo)仍在研究中。鑒于微循環(huán)在乳酸性酸中毒中的核心地位，各種干預(yù)措施前后對(duì)微循環(huán)評(píng)估可能是有用的。微循環(huán)直接可視化手持設(shè)備已經(jīng)出現(xiàn)，并且它們的臨床作用正在研究中。在嚴(yán)重循環(huán)損害的患者當(dāng)中，相對(duì)于動(dòng)脈或外周靜脈血，中心靜脈血反應(yīng)組織酸堿狀態(tài)更為準(zhǔn)確。然而，在嚴(yán)重低灌注患者當(dāng)中監(jiān)測中心靜脈血?dú)馐欠窀纳婆R床預(yù)后依然是未被證實(shí)的。當(dāng)然，評(píng)估肺的氣體交換時(shí)，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)馐潜匦璧摹?/section>
附：二甲雙胍和乳酸酸中毒 參考自UTD
雙胍類治療2型糖尿病(過去使用苯乙雙胍，現(xiàn)在使用二甲雙胍)可引起乳酸酸中毒。乳酸酸中毒的癥狀是非特異性的，可能包括厭食、惡心、嘔吐、腹痛、嗜睡、換氣過度和低血壓。在服用二甲雙胍的患者中，血清乳酸鹽濃度通常低于2mmol/L，不具有臨床意義。更嚴(yán)重的乳酸堆積通常伴隨休克發(fā)生，或在存在其他基礎(chǔ)疾病或誘因時(shí)。
基礎(chǔ)疾病和誘因 二甲雙胍誘導(dǎo)的乳酸酸中毒可發(fā)生于腎功能和肝功能正常的患者。在這些患者中出現(xiàn)乳酸酸中毒一般是由于超量使用二甲雙胍。此外，有母系遺傳性糖尿病伴耳聾(maternally-inherited diabetes and deafness, MIDD)這種遺傳性糖尿病綜合征的患者使用二甲雙胍治療后發(fā)生乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加。 這和線粒體DNA的缺陷所導(dǎo)致的能量代謝障礙相關(guān)。 在我國，苯乙雙胍在2016年最終被國家食品藥品監(jiān)督管理總局生產(chǎn)、銷售和使用，撤銷藥品批準(zhǔn)證明文件，所有相關(guān)藥品被要求在2016年底前召回并銷毀。市場上，“降糖靈”是“苯乙雙胍”的別名，經(jīng)常被不法分子使用；另外，近年來國家食藥監(jiān)總局曾多次曝光過在保健品中非法添加苯乙雙胍的行為。這些在用的苯乙雙胍都成為乳酸酸中毒的可能原因。 發(fā)生率 在使用二甲雙胍的患者中，乳酸酸中毒的發(fā)生率非常低。一項(xiàng)回顧性研究納入了11,800例患者，這些患者平均接受二甲雙胍治療了大約2年，其中僅2例患者發(fā)生乳酸酸中毒(發(fā)生率為9例/100,000暴露人年)。而服用苯乙雙胍的患者中乳酸酸中毒的發(fā)生率為40-64例/100,000患者年；苯乙雙胍撤出市場的最重要的原因就是乳酸酸中毒這種副作用。 上述大樣本的回顧性研究與一項(xiàng)薈萃分析的結(jié)果基本一致；該薈萃分析納入了347項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)和前瞻性隊(duì)列研究，二甲雙胍使用情況為70,490患者年，對(duì)照藥物使用情況為55,451患者年。乳酸酸中毒病例發(fā)生情況在二甲雙胍使用的患者和非二甲雙胍治療的患者中是相似的（4.3/10萬患者年 vs 5.3/10萬患者年）（Cochrane Database Syst Rev. 2010; ）。
易感因素 與二甲雙胍有關(guān)的乳酸酸中毒是罕見的，但高病死率使其仍是一個(gè)令人擔(dān)憂的問題。大多數(shù)乳酸酸中毒見于存在灌注不足和低氧血癥的易感因素的患者中如： 急性或進(jìn)行性腎損害 急性或進(jìn)行性心力衰竭 急性肺失代償 膿毒癥和脫水。
二甲雙胍標(biāo)準(zhǔn)禁忌證的確定也是基于這些考慮，包括腎功能損害、心力衰竭、肝臟疾病和過量飲酒。 以往對(duì)于二甲雙胍在腎功能上的要求也較為嚴(yán)格。 在實(shí)際臨床應(yīng)用中，接受二甲雙胍治療的患者中存在著上述這些禁忌證中的1種或多種(最常見的是腎損害或心力衰竭)的情況并不少見。在不同的病例系列研究中，這種情況發(fā)生的頻率是不同的，在大多數(shù)報(bào)告中發(fā)生的頻率范圍為14%-27%。即使如此，不少相關(guān)的報(bào)告提示二甲雙胍誘導(dǎo)的乳酸酸中毒的發(fā)生率并沒有增加。 基于上述發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍治療禁忌證已經(jīng)重新評(píng)估，尤其是格華止已進(jìn)行更新 ，更新后對(duì)于eGFR的要求已經(jīng)降低，重度腎功能不全3a期的患者仍然可以使用，為安全起見，3a期的患者需要調(diào)低二甲雙胍的劑量。格華止具體的說明書更新情況可見以往公眾號(hào)內(nèi)文章： 根據(jù)目前的研究證據(jù)，二甲雙胍的適應(yīng)癥在腎功能的要求上可能會(huì)進(jìn)一步放寬，一些學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)對(duì)eGFR大于30mL/min的患者重新審視二甲雙胍的應(yīng)用價(jià)值。
治療 在有乳酸酸中毒合并休克或組織缺氧的患者中，由于擔(dān)心碳酸氫鹽治療可能使細(xì)胞內(nèi)酸中毒加重，所以除在重度代謝性酸中毒外，尚未充分確定碳酸氫鹽治療的作用。 但是，這可能不適用于二甲雙胍相關(guān)的乳酸酸中毒，因?yàn)樵谕瑫r(shí)存在腎衰竭的患者中，碳酸氫鹽血液透析可以糾正酸中毒和清除二甲雙胍。二甲雙胍誘導(dǎo)的乳酸酸中毒的治療，將在別處討論。 (參見“二甲雙胍中毒”)
二甲雙胍乳酸酸中毒的易感因素/禁忌癥： 安全使用二甲雙胍的精確eGFR閾值仍不確定。觀察性研究顯示，合并心力衰竭、腎損害(eGFR為45-60mL/min)或慢性肝病伴肝損傷的糖尿病患者使用二甲雙胍后臨床結(jié)局可以改善。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了17項(xiàng)比較包括或不包括二甲雙胍的方案的觀察性研究，發(fā)現(xiàn)使用二甲雙胍與存在心力衰竭、腎損傷或慢性肝病伴肝損傷的患者的全因死亡率降低有關(guān)。此外，對(duì)于存在腎損傷或心力衰竭的患者，使用二甲雙胍還與心力衰竭所致再住院率下降有關(guān)。 上述數(shù)據(jù)之前美國FDA將女性血清肌酐小于等于1.4mg/dL(124μmol/L)和男性血清肌酐小于等于1.5mg/dL(133μmol/L)視為二甲雙胍的禁忌證。而目前美國FDA根據(jù)這些研究及其他研究，修訂了其二甲雙胍說明書。eGFR小于30mL/min仍然是二甲雙胍使用的禁忌證。對(duì)eGFR介于30-45mL/min的患者不推薦開始二甲雙胍治療。對(duì)服用二甲雙胍期間eGFR降至45mL/min以下的患者，應(yīng)評(píng)估繼續(xù)治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，而如果eGFR降至30mL/min以下則應(yīng)停用二甲雙胍。
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