隨著臨床診療的不斷進(jìn)展，心臟起搏器及心臟再同步化治療在臨床治療中的廣泛應(yīng)用，越來越多的患者從中受益。2013年ESC（歐洲心臟病協(xié)會）心臟起搏器和心臟再同步治療指南，根據(jù)緩慢性心律失常的發(fā)作特點(diǎn)分為持續(xù)性緩慢型心律失常和陣發(fā)性緩慢型心律失常。具體指南詳見如下：

一、持續(xù)性緩慢型心動過緩的起搏治療

1、竇房結(jié)功能不全

　　I類：患者有明確的與心動過緩相關(guān)的臨床癥狀時，建議植入永久性起搏器。

　　II b類：患者的臨床癥狀可能和心動過緩相關(guān)，可以考慮植入永久性起搏器。

　　III類：當(dāng)患者沒有臨床癥狀，或者造成心動過緩的誘因可以去除時，不建議植入永久性起搏器。

2、獲得性房室傳導(dǎo)阻滯

　　I類：二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，無論有無臨床癥狀，均應(yīng)植入永久性起搏器。

　　II類：二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯阻滯患者有明確相關(guān)的臨床癥狀，或者電生理檢查證實(shí)傳導(dǎo)延遲位于希氏束及其以下水平，可以考慮植入永久性起搏器。

　　III類：如果造成房室傳導(dǎo)阻滯的誘因可以去除，則不建議植入永久行起搏器。

二、陣發(fā)性緩慢型心律失常

1、有心電圖記錄的緩慢型心律失常：有明確心電圖記錄緩慢型心律失常的患者，滿足以下兩點(diǎn)要求，則建議植入永久性起搏器：①平素?zé)o癥狀但心電圖表現(xiàn)為持續(xù)性竇性心動過緩（心率40~50次/分，如記錄到有竇性停搏或者竇房傳導(dǎo)阻滯并伴相關(guān)的臨床癥狀；②慢快綜合征患者在快速型心律失常終止后出現(xiàn)長時間的竇性停搏。發(fā)作性房室傳導(dǎo)阻滯（包括房顫合并緩慢心室傳導(dǎo)）患者的起搏器植入指征與持續(xù)性房室傳導(dǎo)阻滯相同，僅二度Ⅱ型和三度房室阻滯是指南推薦的適應(yīng)證。大量臨床研究表明，反射性暈厥出現(xiàn)發(fā)作性心動過緩或心臟停搏患者即使接受心臟起搏治療，對于緩解癥狀、預(yù)防再次暈厥發(fā)作方面并無明顯獲益，因此一般情況下該類患者并不推薦植入起搏器，除非患者年齡偏大（40歲以上）、反復(fù)出現(xiàn)無征兆的暈厥發(fā)作、心電圖明確記錄到心動過緩或者竇性停搏的證據(jù)（II a類推薦）。

2、可疑心動過緩發(fā)作（無客觀心電記錄）：對于束支傳導(dǎo)阻滯伴原因不明暈厥的患者，在決定其下一步治療方案之前，需要首先進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查評估。如HV間期＞70 ms，或在心房遞增起搏時出現(xiàn)二度至三度希氏束- 浦肯野纖維傳導(dǎo)阻滯，則推薦植入永久性起搏器；如電生理檢查結(jié)果為陰性，是否需植入起搏器則應(yīng)很慎重，需綜合評估其獲益風(fēng)險（Ⅱ b類推薦）。在束支傳導(dǎo)阻滯患者中，還有一類發(fā)生率雖較低、但可能迅速進(jìn)展成為完全性房室傳導(dǎo)阻滯的心律失常——交替性束支傳導(dǎo)阻滯，此類患者的心電圖特點(diǎn)是在一份心電圖上記錄到雙束支阻滯交替出現(xiàn)或呈三分支阻滯，或者一份心電圖上表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支阻滯，而另一份心電圖上表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯合并左后分支阻滯，這些患者需要立即植入起搏器。而如果患者是除外交替性束支傳導(dǎo)阻滯的其他類型束支阻滯，又沒有相應(yīng)的臨床癥狀，則不推薦起搏治療。對于心臟抑制型頸動脈竇綜合征并反復(fù)發(fā)作原因不明暈厥的患者，目前已有足夠的臨床研究證明植入起搏器可以顯著降低暈厥復(fù)發(fā)次數(shù)（約75%）。DDDR是公認(rèn)的最理想的起搏模式。對于血管迷走性暈厥，如果是非心臟抑制型，則不推薦植入起搏器；如為心臟抑制型，當(dāng)患者年齡較大（40歲以上）、暈厥反復(fù)發(fā)作、其他治療無效，可考慮植入起搏器（Ⅱ b類推薦），此時起搏模式同樣推薦DDDR。

3、不明原因暈厥：對于不明原因暈厥患者，如ATP試驗(yàn)陽性，可考慮植入起搏器以減少暈厥發(fā)生次數(shù)（Ⅱ b類推薦），否則均不推薦植入起搏器。

三、特殊情況下的起搏治療

在很多特殊情況下，當(dāng)患者出現(xiàn)各種緩慢型心律失常時，亦應(yīng)考慮心臟起搏治療，當(dāng)然也要綜合考慮其基礎(chǔ)疾病情況、其他器官臟器功能情況、血流動力學(xué)水平等，從而取得最佳獲益。

1、在急性心肌梗死患者當(dāng)中，如果出現(xiàn)新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯，甚至二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯，若該心律失常呈一過性，目前尚無證據(jù)表明心臟起搏可以改善預(yù)后，因此指南并不推薦給予傳統(tǒng)的針對心動過緩的起搏治療；若房室阻滯轉(zhuǎn)為永久性，則應(yīng)按照上述房室阻滯患者起搏器的植入指征進(jìn)行下一步治療。

2、心臟外科手術(shù)、介入治療動脈瓣膜置換術(shù)及心臟移植術(shù)后發(fā)生緩慢型心律失常的情況較多見，其中部分緩慢型心律失常可在術(shù)后數(shù)天內(nèi)消失，如心律失常在術(shù)后持續(xù)存在，則需參考非手術(shù)患者起搏器植入指征制訂下一步治療方案。對于術(shù)后發(fā)生高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的患者，指南推薦如7天以后仍未恢復(fù)則考慮植入起搏器，而在觀察期間患者發(fā)生逸搏心律的頻率較低、心臟傳導(dǎo)功能完全恢復(fù)的可能性較小時，這一周的觀察期可適當(dāng)縮短。對于術(shù)后出現(xiàn)竇房結(jié)功能不全的患者，指南推薦可以監(jiān)測其心律情況長達(dá)數(shù)周，然后決定是否植入起搏器。

3、肥厚型心肌病患者發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的概率較低，一旦發(fā)生則常提示患者可能合并有特殊病因，如PRKAG2 基因突變、法布里氏病、心肌淀粉樣變等，此類患者的心臟起搏治療規(guī)范與前述房室傳導(dǎo)阻滯的起搏治療相同。

4、在沒有特殊產(chǎn)科疾患的前提下，先天性房室傳導(dǎo)阻滯的孕婦一般可耐受常規(guī)的陰道分娩。如果孕婦的心電圖表現(xiàn)為穩(wěn)定的窄QRS波群的交界區(qū)逸搏心律，可以推遲到產(chǎn)后再接受心臟起搏治療；但如果心電圖記錄到緩慢型寬QRS波群的逸搏心律，則需要在妊娠期間植入永久性起搏器。指南推薦，對于有癥狀的心臟傳導(dǎo)阻滯的孕婦（尤其是孕齡8周以上的孕婦），在綜合評估其病情及風(fēng)險后，考慮在超聲引導(dǎo)下行永久性起搏器植入術(shù)。就起搏模式而言，指南更推薦單腔起搏模式。

5、一度房室傳導(dǎo)阻滯在大部分情況下被認(rèn)為是良性病變，不會引起特殊臨床不適，也毋需特殊治療；但少數(shù)一度房室阻滯患者（PR間期＞0.3秒）在運(yùn)動后可能會出現(xiàn)類似起搏器綜合征的臨床表現(xiàn)。由于PR間期過短，心房在舒張期過早開始收縮，造成心室充盈不足，肺毛細(xì)血管楔壓升高，壓力傳導(dǎo)到右心，進(jìn)而出現(xiàn)頸靜脈怒張、體循環(huán)淤血等表現(xiàn)。基于以上機(jī)制，指南推薦PR間期＞0.3秒且臨床有明顯一度房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)臨床表現(xiàn)的患者可考慮接受永久性起搏器植入術(shù)（Ⅱ b類推薦）。