王某，女，52歲，2004年4月15日初診。

患者頭暈頭痛伴失眠5年，西醫(yī)診斷為“高血壓”、“高脂血癥”。最近因天氣轉(zhuǎn)暖而頭暈、頭痛加重，每日雖服用西藥降壓藥及鎮(zhèn)肝潛陽中成藥（具體用藥不詳) ，但血壓仍高。

現(xiàn)癥：頭暈而午后較重，頭痛綿綿，睡眠較差，血壓155/110 mmHg，時覺心悸氣短，乏力，口苦。其體形偏胖，舌淡而胖，苔薄潤，脈沉弱無力。

處方一：五苓散加味

桑寄生 20g     桂枝 15g      茯苓 20g

川牛膝 20g     豬苓 20g      白術(shù) 20g

草決明 10g     白芍 15g      澤瀉 30g

水煎服，每日1劑，連服7劑

4月22日二診：頭暈頭痛較初診減輕，自訴服藥4劑之后血壓即在正常范圍之內(nèi)，本次測得血壓 130/80 mmHg，但患者仍感心悸乏力，口苦，眠差，舌脈同上。

處方二：處方一減去草決明、桑寄生，加生曬參 10g、五味子 10g、川芎 20g，7劑，水煎服。

4月29日三診：患者血壓穩(wěn)定在130/80 mmHg左右，頭暈頭痛大有改善，氣短乏力亦明顯減輕，惟心悸仍存，舌脈依舊。

處方三：處方二去川芎、五味子，加制附子 30g(先煎40分鐘）、生姜 15g、大棗 10g，5劑，水煎服。

5月6日四診：患者血壓穩(wěn)定，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，諸癥皆愈。

處方四：處方三中制附子減至10g , 繼續(xù)服藥2周。并囑患者如若血壓偏高則可服用此方數(shù)劑。

【侍診心得】 患者因陽氣不足，三焦水氣不布而致水液壅滯，甚則水氣上泛。水飲并于脈管之內(nèi)則血壓升高；寒水凝滯，膏脂凝聚，故體形偏胖，血脂升高。本案證為三焦氣化不利，水濕停聚，予鎮(zhèn)肝潛陽之方藥，藥不對證，故治無必效之功。恰當(dāng)?shù)闹畏☉?yīng)化氣行水，導(dǎo)水外走，五苓散是體現(xiàn)該法的代表方。

加桑寄生以補益肝腎，川牛膝以引血下行，草決明、白芍以平肝柔肝。二診時患者頭暈頭痛改善明顯，且血壓已在正常范圍，故減去草決明、桑寄生。但仍覺心悸乏力。心悸之成因，既與水氣凌心有關(guān)，又與心陽虛損有關(guān)，尚與心脈痹阻有關(guān)，故加人參合桂枝溫補心陽，加五味子、川芎安心神、通心脈。三診時患者血壓一直穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，氣短乏力也明顯改善，但仍覺心悸，舌質(zhì)依舊淡而胖。

陳老言：《傷寒論》曰“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲辟地者，真武湯主之。”考慮單用五苓利水行水之力較強，溫陽之功不足，遂合用真武湯。方中附子與人參、桂枝合用，則振奮心腎陽氣之功尤彰。四診之時，血壓穩(wěn)定，心悸消失，精神較佳，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅活，說明心腎陽氣來復(fù)。故減附子至10g，繼續(xù)服藥2周以鞏固療效。

【按語】

（1） 此案患者，頭暈而兼見心悸、氣短，舌淡而胖，顯系腎陽不足，氣化不及，水停三焦，上干清陽之證，用五苓散加味，雖然血壓降到正常，但其心悸乏力依然存在，提示心陽亦虛，并非僅因水邪凌心所致，故三診、四診先后加入人參、附子溫補心陽，心悸乏力之象才漸消失。由此可見，臨床應(yīng)當(dāng)擴大視野，主次兼顧，綜合分析。

（2） 桑寄生、川牛膝、草決明、白芍據(jù)中藥藥理研究顯示有良好的降壓、降脂作用。本案以五苓散加上述降壓、降脂藥，與胡光慈治肝陽偏亢，肝風(fēng)上擾之眩暈，于平肝清肝藥中配入杜仲、益母草、桑寄生而創(chuàng)制的天麻鉤藤飲如出一轍，反映陳老不拘成法，兼收并蓄之大師風(fēng)范。

（3） 隨著社會的發(fā)展，人們生活水平普遍提高，肥甘厚膩飲食不絕于口，脾胃運化功能失常，不能布散津液，水濕內(nèi)停，容易聚濕生痰。痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降，痰濁上擾清竅，則頭目昏眩，故朱丹溪 “無痰不作?！敝?，對于當(dāng)今治療眩暈之疾，尤有指導(dǎo)意義。臨證辨治高血壓，萬不可拘泥于陰虛陽亢一端，水濕阻滯亦為常見。

目前部分中醫(yī)師多以“肝腎陰虛，肝陽上亢，肝風(fēng)上擾”立論，機械地照搬鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤飲一類，收效甚微。今選眩暈數(shù)案，介紹陳老治療水氣上逆型眩暈的經(jīng)驗，以期逐步提高中醫(yī)治療眩暈的臨床療效。

——本文摘自《陳潮祖醫(yī)案精解》