隨著國家經(jīng)濟的快速增長，居民保障意識也不斷在提高，購買商業(yè)健康險的人越來越多，整個商業(yè)健康險市場進入高速發(fā)展的階段，保費規(guī)模超過5,000億元人民幣。

同時，中國的保險滲透率仍顯著低于發(fā)達國家，而在整個醫(yī)療支出的比例中，個人支付占比也過高，隨著老齡化的來臨，社保支出呈壓，商業(yè)健康險將成為國民保障體系中重要的一環(huán)，國家也發(fā)布了多個相關(guān)政策，鼓勵商業(yè)健康險的發(fā)展。預(yù)計未來，商業(yè)健康險將持續(xù)保持高速的增長。

然而行業(yè)高速發(fā)展的同時，銷售模式傳統(tǒng)、信息化程度低、第三方服務(wù)不足也成為制約行業(yè)發(fā)展的幾大因素。但最近幾年，隨著互聯(lián)網(wǎng)的滲透和信息技術(shù)的進步，行業(yè)內(nèi)出現(xiàn)了大量的創(chuàng)新型企業(yè)，通過互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、AI等技術(shù)，為行業(yè)提供了全新的解決方案，提升了各個環(huán)節(jié)的經(jīng)營效率和用戶體驗。

今天，凡卓資本聯(lián)合動脈網(wǎng)、蛋殼研究院發(fā)布《2019創(chuàng)新商業(yè)險報告》，報告圍繞商業(yè)健康險的全產(chǎn)業(yè)鏈，以從上到下的框架，通過調(diào)研、走訪等方式，梳理整個商業(yè)健康險的市場規(guī)模、驅(qū)動因素、行業(yè)現(xiàn)狀及競爭格局，并著重展示產(chǎn)業(yè)鏈各個環(huán)節(jié)的創(chuàng)新模式。

▌本文要點提示：

1. 在消費升級、疾病譜變化的趨勢下，消費者保障意識不斷提高，加上國內(nèi)醫(yī)療支出個人比例過高，而人口老齡化導(dǎo)致的社保支出承壓，社會對商業(yè)健康險產(chǎn)生了巨大的需求。

2. 國家的多項政策直接或間接地為健康險行業(yè)的發(fā)展帶來利好。

3.商業(yè)健康險的創(chuàng)新型機會主要集中在上游的TPA服務(wù)、中游的產(chǎn)品設(shè)計，以及下游的銷售平臺

4.互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)及AI等科技手段，重塑了各個鏈條的經(jīng)營模式。 

5.未來健康險行業(yè)將進一步與新科技結(jié)合、產(chǎn)銷分離的程度進一步提升、產(chǎn)品更加豐富以覆蓋更多人群、產(chǎn)業(yè)鏈逐漸走向融合。

醫(yī)療變革時代下商業(yè)健康險的爆發(fā)

在消費升級、疾病譜變化的趨勢下，消費者保障意識不斷提高，加上國內(nèi)醫(yī)療支出個人比例過高，而人口老齡化導(dǎo)致的社保支出承壓，社會對商業(yè)健康險產(chǎn)生了巨大的需求。同時，國家也推出了多項政策，直接或間接地為健康險行業(yè)的發(fā)展帶來利好。

縱觀國際保險業(yè)的發(fā)展歷史，保險行業(yè)的繁榮需要一定的經(jīng)濟基礎(chǔ)進行支撐。近5年來，我國的人均GDP水平從6,214美元增長到9,195美元，正好處于第一波快速發(fā)展階段的臨界點上，預(yù)示著我國的保險行業(yè)將進入一個持續(xù)高速增長階段。

我國城鎮(zhèn)化加速推進和中等收入群體的崛起，激發(fā)了對高質(zhì)量、多樣化的商業(yè)健康險需求。在2013-2018年間，我國城鎮(zhèn)化從53.73%增長到59.58%。2017年中國中等收入家庭人口占全國家庭總?cè)丝诘谋壤秊?7.4%，預(yù)計這一比例將在2020年達到43%，2025年達到50%。

人類疾病譜的變化加大了對商業(yè)健康險的依賴。國際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》最新研究結(jié)果表明，中國的高發(fā)病率和致死率排名前列是以中風(fēng)和缺血性心臟病等為代表的慢性疾病。而慢性病加劇了醫(yī)療資源的耗費，在現(xiàn)行醫(yī)療保障體系收支缺口不斷擴大及醫(yī)?？刭M加強的形勢下，廣大的慢性病群體難以依賴基本醫(yī)療保障體系完全解決醫(yī)療負(fù)擔(dān)，急需商業(yè)健康保險的介入。

同時，我國老齡化嚴(yán)重和個人醫(yī)療支出比例過高導(dǎo)致醫(yī)療需求快速增長。從1990年起，我國老年撫養(yǎng)比連年增長，2018年最新的數(shù)據(jù)顯示為17%，勞動人口減少，繳納社會保險費的人越來越少，社會醫(yī)療保險制度受到巨大的挑戰(zhàn)。

2018我國個人醫(yī)療支出占總支出的比例為39.4%，高于德國12.5％、日本14％，也高于發(fā)達國家平均的10％-20％區(qū)間，“看病貴、看病難”、“因病致貧”、“因病返貧”一直是嚴(yán)峻的社會議題，而健康險是補充社會基本醫(yī)療保險的有效手段。

除市場供需缺口不斷擴大外，近年來政府也在不斷釋放政策紅利來促進保險行業(yè)發(fā)展。

同時技術(shù)驅(qū)動商業(yè)健康險的進一步發(fā)展。保險公司引入大數(shù)據(jù)和物聯(lián)網(wǎng)后，可通過數(shù)據(jù)分析來搭建用戶分層分級體系，準(zhǔn)確預(yù)測風(fēng)險并確定個性化定價水平和保險資格，比如保險公司可以獲取客戶投保前連續(xù)十天的血壓、心跳、作息等數(shù)據(jù)，并據(jù)此推測客戶是否屬于同年、同性客戶中的最優(yōu)群體，進而為其提供最為精準(zhǔn)的保費價格。上述方法有助于擴大保險產(chǎn)品的受眾，達到降低整體費率的良性循環(huán)，同時降低保險公司的成本，提升盈利水平。

解構(gòu)：中國商業(yè)健康險發(fā)展現(xiàn)狀

我國商業(yè)健康保險起步較晚，雖然保持持續(xù)高速增長，但發(fā)展水平仍處于初級階段，相比發(fā)達國家還存在較大差距。從保費深度和保費密度來看，相對2013年健康險占GDP比例僅為0.169%、人均保費83元，我國健康險迅速發(fā)展，2018年分別大幅提升至0.61%和390元/人。

同時，健康險賠付支出規(guī)模也呈增長趨勢，2018年賠付規(guī)模為1,744.3億元，增速為34.7%。巨大的賠付支出，也為相關(guān)的后端服務(wù)市場帶來的潛在的機會。

隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展和技術(shù)的進步，行業(yè)內(nèi)出現(xiàn)了大量的創(chuàng)新企業(yè)。賽道上的創(chuàng)新型機會主要集中在上游的TPA服務(wù)、中游的產(chǎn)品設(shè)計，以及下游的銷售平臺。

上游的TPA服務(wù)基本都是在2012年之后才開始發(fā)展，尚處于早期階段。隨著科技的賦能和健康險蛋糕的做大，愈來愈多的創(chuàng)新玩家出現(xiàn)在健康險TPA的賽道上，TPA服務(wù)商通過數(shù)據(jù)服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、數(shù)據(jù)風(fēng)控、理賠服務(wù)等角度切入，以下是國內(nèi)有代表性的健康險TPA業(yè)務(wù)的公司：

我國中游的專業(yè)健康險公司可大致分為四類：中資財產(chǎn)險公司、中資人身險公司、外資人身險公司和外資財產(chǎn)險公司。根據(jù)《中國商業(yè)健康保險報告》數(shù)據(jù)，2017年，我國人身險公司市場份額遠高于財產(chǎn)險公司，28家外資人身險與53家中資人身險公司健康險保費收入合計3,994.4億元，占全國健康險保費收入的91.02%。此外，2017年，43家外資保險公司(包含外資人身壽險及財產(chǎn)險公司)原保險保費收入為361.7億元，占健康險保費收入比例為8.3%；而我國保險公司保費收入市場份額則達到了91.7%，遠高于外資保險公司。

MGA則作為第四種保險中介引進中國，有著其他保險中介模式不可替代的優(yōu)勢，將成為國內(nèi)保險中介轉(zhuǎn)型發(fā)展的新方向。但目前國內(nèi)尚未成熟的MGA模式，多數(shù)玩家都是從細分險種、細分病種入手嘗試搭建MGA模式；或是占據(jù)了某個健康險鏈條的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，做大之后向上下游延展。但是未來隨著國內(nèi)健康險創(chuàng)業(yè)公司逐漸發(fā)展成熟，頭部公司一定會傾向于整合資源，打通多個鏈條成為真正的MGA玩家。目前MGA賽道玩家的切入方式主要有直接進入MGA市場、前端切入、后端切入這三類：

下游的互聯(lián)網(wǎng)人身保險第三方銷售平臺主要有大型互聯(lián)網(wǎng)公司、保險公司、互聯(lián)網(wǎng)中介公司三類參與主體，和2A、2B、2C三種業(yè)務(wù)模式。

2A賽道的競爭格局已較為穩(wěn)定，頭部的兩個玩家：I云保和保險師占據(jù)了較大的市場份額.2A模式競爭的核心是代理人用戶的粘性，以及代理人的人效，2A平臺通過產(chǎn)品策略、運營方式、工具賦能等手段，提升代理人的粘性和人效，提升平臺的競爭力。

2B賽道有兩類玩家，一是為中小銷售渠道提供產(chǎn)品和技術(shù)的整套解決方案的中臺系統(tǒng)服務(wù)商，該領(lǐng)域目前為“一超多強”的格局。二是企業(yè)團險類，該領(lǐng)域目前尚處于藍海市場，由于企業(yè)客戶的特殊性，團險服務(wù)商的競爭主要在于HRSaaS系統(tǒng)等增值服務(wù)。

2C賽道玩家也大致可分為兩類，一是銷售平臺模式，該模式通過上游與保險公司簽約產(chǎn)品，下游以投放加公眾號內(nèi)容運營的模式獲客，再通過自營網(wǎng)銷+電銷進行轉(zhuǎn)化，目前排名前5的平臺之間規(guī)模差距不大，平臺之間的競爭主要在于流量的爭奪，面對流量成本的不斷升高；二是場景模式，這類企業(yè)由于本身業(yè)務(wù)積累了大量的用戶，且業(yè)務(wù)場景與保險高度契合，如攜程基于OTA場景售賣航空意外險，水滴基于疾病互助場景售賣健康險，可以將場景流量進行變現(xiàn)。

剖析：標(biāo)桿企業(yè)案例分析

▌樂約健康：醫(yī)療大數(shù)據(jù)+保險科技公司

樂約健康創(chuàng)立于2014年，在行業(yè)內(nèi)首創(chuàng)了商保直付平臺，將傳統(tǒng)線下理賠升級為線上“一站式”自動化結(jié)算，理賠時間從最長的30天縮短到可實時結(jié)算。解決了商?；颊呃碣r難、報銷慢、手續(xù)繁的痛點，成為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民服務(wù)的創(chuàng)新亮點和國家電子健康卡的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用服務(wù)項目。

商保智能化結(jié)算平臺，讓健康險用戶看病后可以在手機端一鍵理賠。商保平臺通過互聯(lián)網(wǎng)收集整理被保險人就診信息，直接在線處理，完成理賠過程。

樂約健康在提供商保支付平臺服務(wù)的同時，將服務(wù)衍申到針對醫(yī)院的統(tǒng)一支付服務(wù)，針對患者的在線病案復(fù)印服務(wù)、

住院免押金服務(wù)。

▌因數(shù)：數(shù)據(jù)智能驅(qū)動的全流程健康險開發(fā)解決方案

因數(shù)云成立于2016年，擁有自己的AI技術(shù)核心——“醫(yī)學(xué)大腦”。在此基礎(chǔ)上，因數(shù)云構(gòu)建了數(shù)據(jù)智能技術(shù)驅(qū)動的全流程健康險開發(fā)解決方案，助力保險公司實現(xiàn)數(shù)字化轉(zhuǎn)型。

目前因數(shù)云的產(chǎn)品體系中主要有AI核保師與智能理賠平臺。其中AI核保師提供7*24小時的智能核保服務(wù)，實現(xiàn)臨界體線上實時核保，并在承保后對客戶風(fēng)險持續(xù)評估；智能理賠平臺采用OCR、NLP技術(shù)，幫助客戶實現(xiàn)線上全流程理賠，該平臺目前已完成超過600萬次的模型優(yōu)化訓(xùn)練，實現(xiàn)20萬次以上的日處理量。

▌善診：專注老年健康服務(wù)和健康保障的數(shù)據(jù)科技公司

善診成立于2015年，提供體檢定制、健康管理和健康保險開發(fā)等一體化解決方案。其產(chǎn)品體系主要包含健康服務(wù)于健康保障。

在健康服務(wù)方面，善診建立了目前國內(nèi)最大的互聯(lián)網(wǎng)體檢預(yù)約平臺，不僅為中老年用戶提供定制體檢服務(wù)和家庭醫(yī)生服務(wù)，同時也為超過1000家企業(yè)用戶提供員工的體檢服務(wù)。

在健康保障方面，善診聯(lián)合醫(yī)學(xué)團隊為中老年人定制了專屬健康課程，幫助父母養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，從源頭降低健康風(fēng)險。此外，基于善診長期對全國中老年人群進行健康服務(wù)的經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)研究成果，其醫(yī)學(xué)，大數(shù)據(jù)，保險精算三個團隊共同研發(fā)出了Alpha精準(zhǔn)風(fēng)控引擎，目前善診市場占有率億超90%。

▌妙保：專注于“保險+健康管理”服務(wù)的互動式保單保險平臺

妙保創(chuàng)立于2014年，為個人及企業(yè)用戶提供風(fēng)險評估、保險咨詢、風(fēng)險安排、理賠服務(wù)。

妙保在健康險領(lǐng)域，集產(chǎn)、銷、服能力于一體，提供慢病管理+風(fēng)險保障+就醫(yī)服務(wù)的全套服務(wù)。

產(chǎn)：依托新型健康險數(shù)字化中臺，輸出智能核保、智能理賠、健康檔案等方案的保險用戶健康管理平臺;

銷：線下依托分支機構(gòu)和代理人團隊，線上深挖場景化分銷體系開展保險銷售;

服：建立保險服務(wù)供應(yīng)鏈網(wǎng)絡(luò)，成為連接醫(yī)療、保險及客戶端的服務(wù)解決方案提供商。

1. 科技將進一步賦能健康險行業(yè)。在大數(shù)據(jù)應(yīng)用上，企業(yè)內(nèi)部交易數(shù)據(jù)的打通，與行業(yè)、合作伙伴等海量外部數(shù)據(jù)相融合，同時結(jié)合專業(yè)的數(shù)據(jù)分析模型，更好地進行兩核風(fēng)險識別與防范，提升反欺詐能力；同時，企業(yè)數(shù)據(jù)庫的搭建，為預(yù)測分析模型、行為分析模型等人工智能應(yīng)用提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施。在人工智能上，自動化、智能化的處理流程，通過RPA技術(shù)實現(xiàn)承保、理賠、保單管理、支付、健康管理服務(wù)等相關(guān)流程的自動化；通過OCR技術(shù)，精確識別健康、醫(yī)療相關(guān)文檔，在提升業(yè)務(wù)流程處理效率的同時，進一步豐富行業(yè)數(shù)據(jù)；通過AI技術(shù)，包括NLP、機器學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)等，為客戶提供個性化、差異化的產(chǎn)品和服務(wù)，改善理賠的效率和體驗。

2. 銷售渠道體系更加完整。過去中國保險銷售渠道以保險公司個險代理人和銀保渠道為主，但隨著中介市場不斷規(guī)范，產(chǎn)銷分離是大勢所趨。保監(jiān)會在2010年發(fā)布了《關(guān)于改革完善保險營銷員管理體制的意見》，倡導(dǎo)保險公司加強與保險中介合作，建立穩(wěn)定的專屬代理關(guān)系和銷售服務(wù)外包模式。“產(chǎn)銷分離”是保險行業(yè)的大勢所趨，保險專業(yè)中介作為獨立的第三方機構(gòu)，對于鏈接消費者與險企起著至關(guān)重要的作用。

3. 產(chǎn)品更加細分，會出現(xiàn)更多個性化保險產(chǎn)品。在產(chǎn)品布局上，保司將不斷創(chuàng)新保險產(chǎn)品形態(tài)、完善產(chǎn)品矩陣，覆蓋更多人群的健康保障需求。針對不同年齡層以及不同性別的人群，將大數(shù)據(jù)技術(shù)與產(chǎn)品創(chuàng)新相結(jié)合，覆蓋特定的非標(biāo)群體，如兒童疾病、女性健康以及中老年人等。根據(jù)不同群體的特定疾病，通過更加個性化的產(chǎn)品和服務(wù)讓消費者擁有更適合自身情況的健康保險。

4. 產(chǎn)業(yè)鏈進一步融合，商業(yè)健康險話語權(quán)提升。保險公司開始嘗試建立自己的健康管理平臺，從事后理賠逐漸延伸到前期預(yù)防、中期治療、后期康復(fù)全流程，構(gòu)建管理型醫(yī)療保障服務(wù)閉環(huán)，實現(xiàn)獲客和控費雙贏。保險公司進行健康醫(yī)療布局路徑包括保險醫(yī)院、保險健康管理中心、互聯(lián)網(wǎng)保險等。從不同角度切入健康險賽道的創(chuàng)業(yè)公司也將積極通過內(nèi)生發(fā)展、外延并購等方式向上下游延展，不斷拓寬自己的服務(wù)邊界。通過搭建健康險生態(tài)，完成閉環(huán)，打通產(chǎn)業(yè)鏈上下的更多環(huán)節(jié)，實現(xiàn)更好的產(chǎn)品開發(fā)、產(chǎn)品定價、醫(yī)療服務(wù)與理賠風(fēng)控。