無論是物理治療師還是按摩治療師，激痛點（Trigger Point）和腰背痛都是平時工作中最常遇到的肌骨類疾病。疼痛是這兩者的主要臨床表現(xiàn)，但兩者除了局部疼痛之外，都還存在著放射性的疼痛，也就是疼痛往遠處擴散。前者的經典例子就是斜方肌激痛點在耳廓周邊呈“？“形狀分布的牽涉痛（Referred pain）（圖1），而后者最常見的病例就是椎間盤突出壓迫脊神經根而導致的神經根痛(Radicular pain)（圖2）。那么這兩種疼痛我們究竟如何來區(qū)別呢？毫無疑問，了解其發(fā)生機制可有助于我們在臨床上的判斷。今天我們重點來看一看牽涉痛。

圖1 斜方肌激痛點及牽涉痛

圖2 神經根痛

正文

牽涉痛是指除了疼痛刺激所在位點之外的其它部位所感受到的疼痛。這是因感覺神經纖維互相連接形成神經網所致，該神經網支配很多不同區(qū)域的組織。當該神經網中的某一部位出現(xiàn)損傷，到達大腦中的信號很有可能被認為是來自周邊的神經組織。

臨床解剖

有多個神經解剖和生理學學說證實，脊髓灰質后角神經元（Dorsal horn）(圖3)和腦干神經元負責接受各種組織匯聚來的傷害性感受器刺激信號。因此，高位中樞往往不能正確的識別其刺激信號的準確來源。新近理論表明脊髓后角和腦干神經元的可塑性扮演重要角色。在過去10年中，系統(tǒng)性描跡人體骨骼肌牽涉性痛分布區(qū)域的嘗試已經得以實現(xiàn)¹。

圖3 后角神經元

大腦高位神經纖維（如皮層）的感覺輸入（例如皮膚）以及大腦低位神經纖維(如腦干)的感覺輸入（例如胃）常匯聚在同一節(jié)段的脊髓（圖4）。這導致來自低位感覺輸入的信號在大腦中被誤認為來自高位區(qū)域，這導致大腦對疼痛的定位分布在同一脊髓節(jié)段所支配的皮層感覺區(qū)域³。

圖4 higer and lower brain

這一現(xiàn)象最主要的例子是心肌缺血時的疼痛感知。患者頸部，左肩以及左上臂均有疼痛(圖5)。這種牽涉痛的發(fā)生是因為多個主要感覺神經元匯聚在單一的上行傳導束中。當疼痛刺激出現(xiàn)在內臟感受器中，大腦不能區(qū)分是來自內臟感受器的信號還是來自更常見的軀體感受器的信號。這往往導致大腦更多的是認為來自軀體感受器而不是內臟感受器⁴。

圖5 心梗時的牽涉痛

Imman和Saunders認為牽涉痛遵循神經的膜層（Sclerotome）分布（例如肌肉，筋膜和骨）（圖6）多于遵循經典的皮層分布（Dermatome）¹。無論是臨床中還是實驗中，肌肉疼痛均表現(xiàn)為彌散性且放射至遠處的軀體組織，并且疼痛區(qū)域深層和淺層組織的敏感性均發(fā)生一定的改變¹。來自牽涉痛區(qū)域的外周神經信號可能也包含其中，但并非形成牽涉痛的必要條件。理論上認為骨骼肌傷害性感受器接受的信號經感覺傳入神經匯聚在脊髓后角神經元，從而介導牽涉性痛的產生¹。

圖6 Sclerotome

神經生理學學說

匯聚-投射學說（Convergence -projection theory）

這是最廣泛被人接受的理論。該理論認為導致疼痛的內臟器官輸入信號和處于同一脊椎節(jié)段的軀體傳入信號匯聚在一起。這些信號導致脊髓后角神經元的高反應性從而使大腦認為疼痛來自同一個皮層分區(qū)（Dermatome）。

病因學

最常見的牽涉痛來自于骶髂關節(jié)、內臟器官以及腫瘤，感染等部位^5.6。

應當注意，疼痛總是和這一特定區(qū)域的神經分布相關。例如，在內耳深處的牽涉痛總是和第9顱神經（舌咽神經）的分布相關。與之相比較的是，位于較淺層的牽涉痛總是和三叉神經（Trigeminal）的分布相關⁶。

臨床表現(xiàn)

牽涉痛（Referred pain）

• 牽涉痛的區(qū)域總是和原發(fā)傷害區(qū)域的疼痛強度和持續(xù)時間相關。

• 脊髓灰質后角神經元動作電位的時間性加成（temporal summation）是產生牽涉性痛的重要機制。

• 中樞神經元的高興奮性是牽涉痛范圍大小的重要因素。慢性肌骨疼痛患者在疼痛刺激后產生的牽涉痛區(qū)域明顯擴大。因此，在慢性骨骼肌疼痛患者中可見牽涉痛的近端擴散，而在健康人群中幾乎見不到。

神經根痛（Radicular pain）

無論是發(fā)病機制還是臨床表現(xiàn)，神經根痛和牽涉痛都完全不同。從生理角度看，神經根痛是脊髓后角神經根（dorsal root）或者神經節(jié)(ganglion)的異位放電而導致的疼痛⁷。椎間盤脫出是最常見的原因，而受累神經的炎癥反應是關鍵性的病生理過程⁹。

注意：正常神經的單純性壓迫或牽拉不會導致神經根痛。只有已經發(fā)炎的神經在接受機械性刺激時才可能出現(xiàn)神經根痛⁸.

神經根?。╮adiculopathy）

神經根病是另一個完全不同的名詞7。這是因外周脊神經或者脊神經根的傳導通路受阻而產生的神經學癥狀。當感覺神經纖維傳導受阻，通常出現(xiàn)麻木感，而當運動神經纖維受阻，通常出現(xiàn)肌肉無力感。另外，感覺神經纖維受阻或者運動神經纖維受阻都可能造成各類神經反射的減弱。麻木感的分布就是常說的皮層分布（dermatome）,而肌肉無力感的分布就是肌層分布（myotome）。因此，神經根病是根據(jù)上述神經學癥狀來定義的，而并不是根據(jù)疼痛來定義。雖然神經根病和神經根痛通常一起出現(xiàn)，但神經根病可不伴神經根痛，而神經根痛也可不伴神經根病。

在臨床上，如果癥狀表現(xiàn)明顯，則很容易判斷其疼痛性質。若是患者表現(xiàn)為下肢放射痛，且檢查時有下肢麻木和無力感，那很明顯就是同時患有神經根痛和神經根病。如果患者只是背部疼痛并放射至臀部和大腿，但沒有劇烈的電擊樣痛，也無神經學癥狀，那么他/她只是單純的傷害性后背痛伴軀體牽涉痛。

如果患者癥狀復雜，則不太容易判斷。若僅是椎間盤損傷，未對神經根造成壓迫，通常表現(xiàn)為局部的傷害性后背痛，雖也有可能放射至下肢，但這僅是軀體牽涉痛。如果出現(xiàn)椎間盤脫出或者炎癥性物質影響神經根，那么就會產生神經根痛，而神經根病也會因為神經水腫以及傳導受阻而隨之出現(xiàn)。

物理治療

最后簡單提一下牽涉痛的物理治療。

1.干針或針灸

2.按摩或推拿

3.冰敷或熱敷

4.經皮神經電刺激儀

5.乙基氯噴霧和拉伸技術

6.治療用超聲

7.各類手法治療

8.運動練習