【腸癰】

陸左。初診:痛在臍右斜下一寸，西醫(yī)所謂盲腸炎也，脈大而實(shí)，當(dāng)下之，用仲景法。生軍五錢，芒硝三錢，桃仁五錢，冬瓜仁一兩，丹皮一兩；二診:痛已略緩，右足拘急，不得曲伸，伸則牽腹中痛，宜芍藥甘草湯。白芍各五錢，生甘草三錢，炙乳沒各三錢。三診:右腳已伸，腹中劇痛如故，仍宜大黃牡丹湯以下之。生川軍一兩，芒硝七錢沖，桃仁五錢，冬瓜仁一兩，丹皮一兩。

——《經(jīng)方實(shí)驗錄》

解說：腸癰一病，病因多端，病情同中有異:臨床所見有以瘀滯證為主者，有以蘊(yùn)熱證為主者，有以毒熱證為主者。曹氏案以瘀滯為主，腹痛較重，故以本方合芍藥甘草湯加乳香、沒藥，以增緩急止痛之效。

【瘀經(jīng)閉】

某婦人，經(jīng)水不來三四個月，一醫(yī)以為妊娠，至五個月，產(chǎn)婆亦以為妊，施鎮(zhèn)帶(即妊娠帶)。其人曾產(chǎn)數(shù)胎，以經(jīng)驗故，亦信為妊。然至十一月，全無產(chǎn)意，于是乞診于余。余熟診之，腹?fàn)铍m似妊，實(shí)非妊也。因告以經(jīng)閉。夫婦聞之大驚，頻乞藥,乃與大黃牡丹湯，日用四服，服至四五日,下紫血壞血甚多，二十日許而止，腹?fàn)钊绯?。翌月月信來，自其妊娠，翌年?舉一子，此瘀血取盡之故也。

——《金匱要略今釋》引《方伎雜志》

解說:本案雖非腸癰，但臨床所見諸證仍屬濕熱瘀滯之象，故用本方加減而獲效機(jī)。說明病證有異，病機(jī)一致，都可謹(jǐn)守一方而治之，即異病同治之謂。

本方始見于漢代張仲景《金匱要略》。書中載:“腸癰者,少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時時發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈遲緊者,膿未成，可下之，當(dāng)有血；脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之?！?/span>

腸癰是腸內(nèi)產(chǎn)生癰腫而出現(xiàn)少腹部疼痛的一類疾患?！鹅`樞·上膈》認(rèn)為本病與“喜怒不適，食飲不節(jié)，寒溫不時”有關(guān)?！恶T氏錦囊秘錄》卷19認(rèn)為:“腸癰是膏粱積熱所致”?！锻饪普凇分^:“腸癰者……饑飽勞傷……或生冷并進(jìn)，致氣血乖違，濕動痰生，多致腸胃痞塞,運(yùn)化不通，氣血凝滯而成”；又云腸癰亦可由“暴急命走，以致腸胃傳導(dǎo)不能舒利，敗血濁氣壅遏而成”。《外科醫(yī)鏡》還認(rèn)為“登高蹲下，跳躍挫跌，致瘀血阻腸中，而成腸癰”，說明急暴奔走，跌撲損傷與腸癰的形成有一定的關(guān)系。

本方所治，為腸癰初起之證，由濕熱郁蒸,氣血凝聚,熱結(jié)不散，熏蒸腸腑，熱盛肉腐而成。右少腹為闌尾所在，為腸痛的好發(fā)部位，今濕熱瘀滯，內(nèi)結(jié)于此，熱盛肉腐，膿液內(nèi)蓄，腸絡(luò)不通，不通則痛，故右少腹疼痛拒按，甚則局部腫痞，累及右足屈而不伸，牽引則痛劇。病在腸腑，與膀胱氣化無關(guān)，故小便仍能自調(diào)。至于時時發(fā)熱，自汗惡寒，是熱在腸腑，氣血瘀積，正邪相爭，營衛(wèi)失調(diào)使然。舌苔薄膩而黃，為腸腑濕熱蘊(yùn)結(jié)之征。脈沉緊者,亦為實(shí)熱之征象。上述諸證，總以濕熱內(nèi)結(jié)，氣血凝聚，熱結(jié)不散，熱盛肉腐為其病機(jī)特點(diǎn)。

本方證為腸癰初起，而見濕熱內(nèi)結(jié)，氣血凝聚，熱結(jié)不散之證。因其病位在下，病證為腸中有形實(shí)積，根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》:“其下者，引而竭之”，“其實(shí)者，散而瀉之”的治療原則，以瀉熱破瘀,散結(jié)消腫而立法。方中大黃，瀉熱逐瘀，蕩滌腸中濕熱瘀結(jié)之毒，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主下瘀血……蕩滌腸胃，推陳致新”；牡丹苦辛微寒，涼血清熱，活血祛瘀,《神農(nóng)本草經(jīng)》卷3謂其“主熱……除繳堅瘀血留舍腸胃，安五臟，療癰瘡”，二藥合用.瀉瘀熱之結(jié)。芒硝咸苦大寒,軟堅散結(jié)，瀉熱導(dǎo)滯，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“除寒熱邪氣，逐六腑積聚，結(jié)固留癖”，協(xié)助大黃蕩滌實(shí)熱，推凍致新；桃仁性善破血，《神農(nóng)本草經(jīng)》卷3謂其“主瘀血，血閉癥瘕，邪氣”，助前藥活血破瘀,瀉熱散結(jié)。瓜瓣，多用冬瓜子，本品甘寒，清腸利濕，排膿散結(jié)，為治內(nèi)癰要藥，《本草綱目》卷28載其“治腸癰”。五藥合用，瀉熱破瘀，散結(jié)消腫，使?jié)駸狃鼋Y(jié)蕩滌消除，熱結(jié)通而癰白散，血行暢而痛自消。

本方與大承氣湯、大陷胸湯三方，均用大黃、芒硝苦寒瀉下，同屬寒下方劑，均有瀉下熱結(jié)之功，用于治療里熱積滯實(shí)證。

其中大承氣湯，以大黃、芒硝配伍厚樸、枳實(shí)，瀉下與行氣同用，功專峻下熱結(jié)，適用于陽明腑實(shí)，大便秘結(jié)，腹脹滿硬痛拒按，苔黃，脈實(shí)者。大陷胸湯以寒性瀉下藥大黃、芒硝與逐水藥甘遂配伍，其意在于蕩滌邪熱水結(jié),功能瀉熱逐水，適用于邪熱與痰水互結(jié)之結(jié)胸證。大黃牡丹湯以寒性瀉下藥大黃、芒硝與涼血活血藥丹皮、桃仁相配，擅于瀉熱破瘀，適用于濕熱內(nèi)結(jié)，氣血凝聚所致的腸癰初起，膿未成者。

大黃牡丹湯在《金匱要略》中是作為腸癰專方來使用的。但在今天的中醫(yī)臨床上,這種概念已不是很清晰，本方的運(yùn)用范圍已不再局限于腸痛，而被廣泛運(yùn)用于臨床各科疾病疾病。

治鼓脹。《成績錄》:(1)池田屋之妻，患鼓脹三年，腹脹大現(xiàn)青筋，不能步行；(2)一婦人患鼓脹五年，脹勢最盛，已成痼疾；(3)浪華某氏妻，腹?jié)M八九日，飲食如故，小便自利，色如柏汁，均用大黃牡丹皮湯治愈。

治風(fēng)毒腫。《古方便覽》:一男子患風(fēng)毒腫，愈后，瘡口未收，而出水，后腳攣急,疼痛不可忍，用此方痛除，瘡口亦全愈。

治腸癰。《生生堂治驗》:小泉源五之男，年二十一，一日更衣，忽腹痛。四肢急縮不能屈伸，悶呼不忍聞，肛門脫出，下如腐爛之魚腸者，雜以膿血，心中懊依，飲食不能咽，醫(yī)謂噤口痢。迎先生診之，脈遲而實(shí)，按之全腹盡痛，至于臍下，則撓屈拗悶，先生日:腸癰也，先潰食于冷水，使食之，病者鼓舌，盡一盂，與大黃牡丹皮湯，五六日痊愈。

冶直腸痔瘺。一婦人年三十許，月事不行十余年,有奇疾，后竅閉塞不通，大便卻由前陰排泄，腰腹陣痛，而大煩悶，燥屎初通，前陰泄止，患十余年，形容日羸，神氣甚乏。師診之，脈數(shù)無力，按臍下，即有粘屎自前陰出，再按之，有一塊應(yīng)手，先與大黃牡丹皮湯，緩緩下之，佐以龍門丸(即輕粉、巴豆、梅肉、山梔子、滑石而成)瀉之，月一次，是由前后得所，患者訴有牡痔，臨廁，即痛不可忍，師醫(yī)藥線截治之，仍服前方，一年許，塊亦自消。

治鼻生息肉。《麻疹一哈》:一婢年二十許，疹后鼻生息肉，如赤小豆大，按腹?fàn)?，臍腹有塊如盤按之堅硬，腰腳酸痛,小便淋漓，大便難，經(jīng)水不利。因作大黃牡丹皮湯使飲之，約百余日，大便下利二三行，經(jīng)水已多，息肉徐消，鼻肉復(fù)故，諸證自寧。

按:鼻中息肉，在一般醫(yī)生來看，非直接用刀針?biāo)幬飯D治不可，而太倉氏只憑證用方，治其本病，本病去，息肉亦隨之而去，可知漢方辨證治療之妙用矣。

治假孕。《方技雜志》:溝口鲇右衛(wèi)門妻;經(jīng)水不來至五月，醫(yī)皆以為妊娠，腹?fàn)钜嗳褬?。余詳診，非妊娠，與大黃牡丹皮湯，日四服，四五日，下紫血塊頗多，二十余日，血止，腹?fàn)钊绯！?br>

《產(chǎn)育保慶集》:牡丹散(即本方)，治產(chǎn)后血暈，悶絕狼狽，若口噤者。則拗開灌之，必有效。

《圣惠方》:赤茯苓散(即本方加赤茯苓)治腹癰如上。

《奇效良方》:梅肉散(即本方桃仁代梅仁，加犀角)治腸癰里急，隱痛，大便閉澀。

《張氏醫(yī)通》:腸癰，必小腹?jié)M痛，小便淋漓，反側(cè)不便,無論已成未成，俱用大黃牡丹皮湯，加犀角，急服之。

《方函口訣》:凡痢疾久不痊，腸胃腐爛，下赤白者，為后藤根山氏之發(fā)明，陽證用此方，陰證用慧苡附子敗醬散，而即治。

簡侯:經(jīng)治盲腸炎及闌尾炎證，陽證多用此方，有服一帖而治者，有服二三帖而治者。陰證用薏苡附子敗醬散，多數(shù)服二三帖而治，目前各醫(yī)院亦多采用大黃牡皮湯，療效顯著,病例報導(dǎo)頗多。西醫(yī)有謂該病不能用瀉劑者，在多數(shù)病例中,未見有若何危險，可知經(jīng)方系從臨床經(jīng)驗中寫出，歷治若于人而有效者，迄于今日，尚嶄然如新也。

就臨床運(yùn)用來看，本方所治療的疾病主要有以下特點(diǎn):其一，從部位而言，本方主要用于下腹部及會陰部炎癥，諸如闌尾炎、盆腔炎、肛周炎、尿道炎、睪丸炎、輸精管結(jié)扎術(shù)后感染、前列腺炎等。其二，從疾病分期上講，本方又多用于感染性疾病早期，紅、腫、熱、痛明顯的狀況，陽熱癥狀明顯。若為慢性感染，多有陽氣不足，本方寒涼太過，恐有不宜。其三，病人的體質(zhì)比較壯實(shí)。方后有“頓服'之語，如此大劑體弱者恐不耐攻伐。從原文的描述來看，“少腹腫痞”提示了病變的局限性，包塊性而非彌漫性。根據(jù)這種特點(diǎn)，臨床上也多將本方用于膿腫性、膿瘍性疾病。比如闌尾周圍膿腫、肛周膿腫、腎周圍膿腫、肝膿腫、肺膿腫等等。傳統(tǒng)經(jīng)驗也認(rèn)為冬瓜子有排膿作用。本方雖為內(nèi)在腸癰而設(shè)，但體表皮膚的疔瘡濕疹等也一樣可以運(yùn)用。

關(guān)于方中的瓜子到底是冬瓜子還是甜瓜子？

對此，歷代醫(yī)家認(rèn)識不一，徐彬認(rèn)為:“冬瓜子下氣散熱，善理陽明，而復(fù)正氣”(《金匱要略論注》卷18)；程林則認(rèn)為:“瓜子當(dāng)是甜瓜子，味甘寒，《神農(nóng)經(jīng)》不載主治，亦腸中血分藥也，故《別錄》主漬膿血，為脾胃腸中內(nèi)癰要藥，想亦本諸此方”(《金匱要略直解》)。冬瓜了性味甘寒，功能清肺化痰排膿，土治肺癰、腸癰；甜瓜子性味甘寒，功效消瘀散結(jié)、清肺潤腸。主治腹內(nèi)結(jié)聚，腸癰，咳嗽口渴。兩藥性味相同，功效相近，均能散瘀消腫，治療腸癰。故在臨床應(yīng)用本方時，痰濕盛者，用冬瓜子，瘀結(jié)成癰者,用甜瓜子，但習(xí)用冬瓜子。

前賢注選：

徐彬:“大黃牡丹皮湯乃下方也。牡丹、桃仁瀉其血絡(luò)，大黃、芒硝下其結(jié)熱，冬瓜子下氣散熱，善理陽明，而復(fù)正氣。然此方中雖為下藥，實(shí)內(nèi)消藥也，故稍有膿則從下去，無膿即下出血之已被毒者，而腫消也?！?《金匱要略論注》卷18)

程林:“諸瘡瘍痛，皆屬心火，大黃、芒硝用以下實(shí)熱。血敗肉腐則為膿，牡丹、桃仁用以下膿血。瓜子當(dāng)是甜瓜子，味甘寒，《神農(nóng)經(jīng)》不載主治，亦腸中血分藥也，故《別錄》主潰膿血，為脾胃腸中內(nèi)癰要藥，想亦本諸此方?！?《金匱要略直解》

張璐:“內(nèi)癰辨證不早,每多誤治之失:嘗考《金贗》大黃牡丹湯，與《千金》無異者,取大黃下瘀血、血閉，牡丹治瘀血留舍。芒硝冶五臟積熱，滌去蓄結(jié)，推陳致新之功較大黃尤銳;桃仁治疝瘕邪氣，下瘀血血閉之功與大黃不異。甜瓜瓣，《別錄》治腹內(nèi)結(jié)聚成潰膿血，專子開痰利氣，為內(nèi)癰脈遲緊，膿未成之專藥?！?《千金方術(shù)義》卷23)