（41）不寐

陳某，女，39歲，2012年4月2日初診。

主訴：失眠1個(gè)月余。

病史：近1個(gè)月來，因工作壓力思慮過度及家務(wù)事生氣而失眠，夜間很難入睡，且易早醒，并感到頭昏蒙不清，心煩意亂，情緒低落，服用不少調(diào)節(jié)植物神經(jīng)的西藥，也服過中藥湯劑，基本上無效，因怕鎮(zhèn)靜安眠之類的西藥產(chǎn)生依賴，所以拒服阿普唑侖片。找我求服中藥治療。

刻診：失眠，入睡困難，只能睡2、3個(gè)小時(shí)，且易早醒，有時(shí)徹夜不眠，心煩，頭昏蒙，無頭痛。頸部強(qiáng)硬疼痛不適，口苦，口干，口渴，納差，出虛汗，無干嘔或嘔吐。二便調(diào)。舌淡紅，邊有齒痕，苔白微黃滑，脈弦細(xì)，寸關(guān)滑，尺沉。

六經(jīng)脈證解析：失眠，為陽不入陰，六經(jīng)病證皆可導(dǎo)致。

頭昏蒙，心煩，口苦，不欲飲食，出虛汗，頸強(qiáng)痛，苔微黃滑，脈弦，為少陽中風(fēng)證。

口干，口渴，心煩，舌淡紅，苔微黃滑，脈弦細(xì)滑，為陽明病，熱傷津液。

納差，舌淡，邊有齒痕，苔白滑，脈尺沉，為太陰水飲。

六經(jīng)辨證：少陽陽明太陰合病。

病機(jī)：樞機(jī)不利，飲熱上擾心神腦竅。

治療：柴胡加龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯加味：柴胡40g，黃芩15g，旱半夏30g，黨參15g，桂枝15g，茯苓30g，生龍骨、生牡蠣各30g，炙甘草15g，炒酸棗仁30g，川芎20g，知母20g，靈磁石30g，生姜20g（切片），大棗6枚（掰開）。5劑，每日1劑，先浸泡半小時(shí)，煎取藥汁400mL，分2次服（中午飯后半小時(shí)及晚上睡前服）。

二診：患者說，這幾劑藥服后的最大改善就是情緒明顯好轉(zhuǎn)了，不那么心煩意亂了。睡眠也逐漸改善，入睡快了，可睡4個(gè)多小時(shí)。頭仍昏蒙，頸部強(qiáng)痛不適。舌淡紅，邊有齒痕，苔黃滑，脈弦細(xì)滑。上方去靈磁石，加葛根30g。

柴胡40g，黃芩15g，旱半夏30g，黨參15g，桂枝15g，茯苓30g，生龍骨生牡蠣各30g，炙甘草15g，炒酸棗仁30g，川芎20g，知母20g，葛根30g，生姜20g（切片），大棗6枚（掰開）。5劑，每日1劑，先浸泡半小時(shí)，煎取藥汁400mL，分2次服（中午飯后半小時(shí)及晚上睡前服）。

三診：患者說，已經(jīng)能夠安睡5個(gè)多小時(shí)了，其他癥狀也明顯好轉(zhuǎn)，仍頸項(xiàng)強(qiáng)痛，但有所好轉(zhuǎn)。舌淡紅邊有齒痕苔薄黃膩，脈弦滑。上方葛根加至45g。又服5劑，痊愈。

六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路

失眠即不寐，《傷寒論》上又稱“不得眠”“不得臥”“目不瞑”，是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證。

《靈樞·大惑論》說：“陽入于陰謂之寐，衛(wèi)氣晝行于陽經(jīng)，陽氣盛則醒，夜行于陰經(jīng)，陰氣盛則眠?！闭f明不寐病機(jī)總為陰陽失交，陽不入陰。這種陰陽失交的病位在心神，所以，明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書·不寐》中說：“蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐?！?/p>

不寐，在臨床上非常多見，尤其是隨著社會的發(fā)展，生活節(jié)奏不斷加快，生存競爭日趨激烈，人際關(guān)系日趨復(fù)雜等因素，人們心理不平衡，精神壓力大，工作超負(fù)荷，最容易導(dǎo)致失眠。長期睡不著覺的滋味是非常痛苦的，而治療失眠也沒有多少好辦法。

中醫(yī)治療這個(gè)病，真正詳細(xì)辨證者也不多，一見失眠，就在方中堆積一些重鎮(zhèn)安神及養(yǎng)心安神藥如琥珀、柏子仁、酸棗仁、合歡皮、夜交藤等，或開天王補(bǔ)心丹、養(yǎng)心安神丸或歸脾丸等中成藥。這樣的治療，療效往往不太好。

用六經(jīng)辨治失眠主要是辨好方證病機(jī)，因?yàn)殛柌蝗腙?，陰陽失交所致的失眠在六?jīng)病證中都會出現(xiàn)。

該案失眠主因少陽氣機(jī)失暢，郁而化熱與水飲夾雜上擾心神致使陽不入陰，陰陽不交。

從患者失眠等一系列證候及舌脈來辨，除少陽主證外，還合并陽明太陰等脈證，六經(jīng)辨證為少陽中風(fēng)、陽明外證及太陰水飲（水飲不盛）合病。病機(jī)為少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)郁滯，太陰飲與少陽、陽明之熱相互夾雜上擾心神腦竅。

《傷寒論》第107條說：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！?/p>

雖然該案沒有條文所說的一系列證候表現(xiàn)，但柴胡加龍骨牡蠣湯有少陽、陽明熱與太陰濕飲上犯的病機(jī)，所以主方就用柴胡加龍骨牡蠣湯調(diào)和少陽樞機(jī)，清陽明，化水飲，而通調(diào)陰陽。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中說：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！?/p>

這個(gè)“虛勞虛煩”就是腦力勞動(dòng)過度，或思慮勞神過度，或熬夜等原因，致使虛熱內(nèi)生而煩。這種虛熱與里之水飲夾雜上擾心神則不得眠。

酸棗仁湯的方證病機(jī)即為虛熱夾飲，上擾心神。所以，應(yīng)用酸棗仁湯，辨證要點(diǎn)就是虛熱與水飲兼夾。

一診加靈磁石，主要加強(qiáng)除煩熱安心神之力?！侗窘?jīng)》說磁石：“味辛寒?！鬅釤M及耳聾?！?/p>

二診加葛根通絡(luò)除痹，以加強(qiáng)治療頸項(xiàng)強(qiáng)痛不適，并可幫助除熱?！侗窘?jīng)》說葛根：“味甘平。主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。”