黃褐斑，又名蝴蝶斑，古籍中稱之為“黧黑斑”、“肝斑”，好發(fā)于中年女性，好發(fā)部位多在前額、顴骨兩側(cè)、上唇等，呈蝶狀或片狀分布，其邊界清楚，色淡黃或呈黃褐色，無(wú)痛無(wú)癢，但因影響容貌美觀而造成婦女心理上的痛苦，且又多與月經(jīng)調(diào)否有關(guān)，故是婦女著急求治的重要因素。

黃褐斑是一種病因不明的色素沉著性疾病，通常認(rèn)為，該病與遺傳、內(nèi)分泌失調(diào)、妊娠、氧自由基、紫外線照射、精神因素及避孕藥、化妝品等諸多因素相關(guān)。

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本病多因情志失調(diào)，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝失條達(dá)，郁火化熱，灼傷陰血，致使顏面氣血不和，氣滯血瘀，絡(luò)脈瘀阻，導(dǎo)致面部黃褐斑；

或飲食不節(jié)，傷于脾胃，氣血虛弱，不能上榮于面部而致；或過(guò)食肥甘厚膩，致痰飲漬臟，氣血不調(diào)，致生黑斑；或食積化熱，滯于肝脾脈絡(luò)，阻于面部而成黃褐斑；

或久勞虛極傷于腎，腎水虧不能制火，火熱燥結(jié)于上，而見面部黑斑；或腎陽(yáng)虛，不能溫養(yǎng)經(jīng)脈，寒凝血滯而成黃褐斑。

總之，本病形成，多責(zé)之氣血、痰飲，其病位在于絡(luò)脈，在臟多與腎、肝、脾相關(guān)，其病機(jī)關(guān)鍵為腎虛血瘀。

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歷代醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)亦多有論述，如宋朝《女科百問》認(rèn)為：“面黑斑者，皆臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，皆令血?dú)獠徽{(diào)，至生黑斑”。

明朝《外科正宗》認(rèn)為：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成專痛冷治斑黑”。而《普濟(jì)方》認(rèn)為：“面塵脫色，是主肝”。

清朝《張氏醫(yī)通》進(jìn)一步指出：“面塵脫色，為肝木失榮”。

為后世從臟腑、氣血論治黃褐斑奠定了理論基礎(chǔ)，特別提出了肝腎兩臟在黃褐斑形成中的重要地位，開創(chuàng)了從肝腎論治黃褐斑的思路。

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韓老師認(rèn)為黃褐斑雖發(fā)于面部，但與體內(nèi)臟腑功能失調(diào)有密切關(guān)系。

從辨證看，此病主要病機(jī)多見腎虛、肝郁、血瘀。

腎精不足，腎陰虧損，陰虛燥熱，津虧液少，脈道失于滋養(yǎng)，勢(shì)必不能載血循經(jīng)暢行而致血瘀；腎精不足，精不化氣，腎氣虛弱，五臟乏源，氣不運(yùn)血，血行不暢，而致氣虛血瘀，故有“氣虛不足以推血，則血必瘀”；

腎陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)盛，寒則氣收，血行不暢，亦可致血瘀，故有“腎之陽(yáng)虛血必凝”；肝腎陰虛，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不調(diào)，經(jīng)絡(luò)受阻，郁結(jié)不散，以致肝郁氣滯，血脈瘀阻。

根據(jù)腎虛血瘀，腎虛肝郁，氣血瘀滯，不能上榮于頭面，日久生斑的病因病機(jī)，臨床將本病分為陰虛血瘀、陽(yáng)虛血瘀、腎虛肝郁三種主要證型。

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病案一

劉某，女，44歲，已婚，教師。初診時(shí)間：2001年12月17日。

主訴：面部色素沉著5年。

現(xiàn)病史：患者無(wú)明顯誘因于5年前發(fā)現(xiàn)面部色素沉著，并漸增多，多次求醫(yī)無(wú)效，慕名前來(lái)就診?；颊唢E骨兩側(cè)有蝶狀黑色斑，伴有腰膝酸軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，夜寐不安，月經(jīng)過(guò)少，時(shí)而閉經(jīng)，大便秘結(jié)，小便正常，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

經(jīng)孕史：14歲月經(jīng)初潮，周期尚規(guī)則，5/30天，近兩年月經(jīng)量少，稀發(fā)，3~10天/2~3月，色紅，有血塊，帶下量少，質(zhì)稠，無(wú)異味。G3P1。放置宮內(nèi)節(jié)育器。

實(shí)驗(yàn)室檢查：性激素檢查（月經(jīng)第三天）：促卵泡生成素10mIU/ml，促黃體生成素8mIU/ml，雌激素30pg/ml，泌乳素15ng/ml，雄激素0.3ng/ml。

辨證與治法：證屬腎陰虧虛，治以滋補(bǔ)腎陰，化瘀祛斑。

處方：熟地黃30g，山茱萸10g，黃精30g，何首烏30g，玉竹30g，補(bǔ)骨脂10g，丹參15g，雞血藤15g，當(dāng)歸10g，白芷10g。共30劑。水煎服。

二診：2002年1月16日

患者訴月經(jīng)已行，色紅，經(jīng)量較前增多，額骨兩側(cè)蝶狀色斑減輕，后繼服上方半月余，諸癥愈，斑點(diǎn)全退，繼以上方煉蜜為丸服用月余，停藥后隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者年近七七，腎氣將衰，天癸漸竭，陽(yáng)明脈衰于上，加之勞倦傷腎，房事不節(jié)，致腎精暗耗，腎精虧損，虛火上炎，不能榮養(yǎng)顏面而生斑。

癥見斑色深褐或黑褐，形如蝴蝶，日久不褪，同時(shí)伴有腰膝酸軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，夜寐不安之腎陰虛之癥。

腎陰不足，沖任虛損，經(jīng)血不能按時(shí)行止，故見月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)；陰虛虛火內(nèi)灼，故見經(jīng)量少而經(jīng)色紅；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，為陰虛之象。其證屬腎陰虧虛型。

本例用藥熟地黃、山茱萸一填腎陰，一補(bǔ)肝血，共為君藥，以成滋補(bǔ)肝腎之效，山茱萸酸溫之品，用之?dāng)扛窝?，補(bǔ)肝腎之陰最為適當(dāng)；

黃精補(bǔ)肺脾腎之氣陰，何首烏補(bǔ)肝腎，益精血，補(bǔ)而不膩，加強(qiáng)熟地黃、萸肉之功；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；玉竹、黃精補(bǔ)肺脾之氣陰，以助其宣發(fā)運(yùn)化上焦、中焦之氣血；

丹參、雞血藤有活血涼血之功，陰血不足，易生虛熱，故養(yǎng)血活血時(shí)，應(yīng)不忘清血中之虛熱；

白芷有祛面疵瘢之功，同時(shí)其歸肺，經(jīng)，有宣發(fā)肌表，引諸藥入經(jīng)之效，因此治療本病每多配伍應(yīng)用；陰陽(yáng)互根，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽(yáng)，于陽(yáng)中求陰。

諸藥合用，共成補(bǔ)腎養(yǎng)陰，養(yǎng)血祛斑之效。

診治本病應(yīng)重視肝腎之陰陽(yáng)，務(wù)以平衡為要，使肝火得降，腎陰得生，同時(shí)肝脾肺之氣機(jī)宣暢則氣血平和，肌膚面色濡潤(rùn)。

病案二

許某，女，37歲，已婚，工人。初診時(shí)間：2002年2月10日。

主訴：閉經(jīng)1年，伴面部地圖狀黃褐斑。

現(xiàn)病史：1年前始發(fā)閉經(jīng)，經(jīng)量少，繼則面部出現(xiàn)形如地圖狀黃褐斑，伴腰膝冷痛，四肢不溫，小便清長(zhǎng)，舌淡，脈沉。

經(jīng)孕史：患者17歲初潮，月經(jīng)稀發(fā)，常2~4月一行，經(jīng)調(diào)治后于30歲順產(chǎn)一子，產(chǎn)后月經(jīng)仍稀發(fā)，量或多或少，5~150始凈，經(jīng)色暗，有痛經(jīng)史。末次月經(jīng)2001年2月。

辨證與治法：證屬腎陽(yáng)虛血瘀，治以溫陽(yáng)補(bǔ)腎，化瘀祛斑。

處方：鹿角片10g，巴戟天10g，補(bǔ)骨脂10g，枸杞子15g，熟地黃20g，山茱萸10g，黃精15g，丹參15g，雞血藤15g，當(dāng)歸10g，薏苡仁30g，白芷10g。14劑。水煎服。

二診：2002年2月15日

用上方后，黃褐斑顏色變淺，上述諸癥減輕。后以上方加減，共為細(xì)末，煉蜜為丸，早晚各1丸，連服2個(gè)月，上述諸癥愈，黃褐斑消失。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者屬先天不足，腎中精氣虧虛，故17歲而天癸初至，月水始行；腎精不足，則腎中陰陽(yáng)俱無(wú)以生，沖任不能按時(shí)通盛，可見月經(jīng)稀發(fā)而量或多或少。

后經(jīng)調(diào)治方妊娠產(chǎn)子，產(chǎn)后其病復(fù)作，久而陰損及陽(yáng)致陽(yáng)氣虛衰，腎陽(yáng)不足，氣血失于溫煦，瘀滯于顏面而生斑，癥見面如蒙塵，斑色灰黑，呈地圖狀布滿額部，伴有腰膝冷痛，四肢不溫，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白，脈沉遲。

故其辨證屬腎陽(yáng)虛血瘀。

本例用藥鹿角片為血肉有情之品，佐巴戟天、補(bǔ)骨脂，取溫腎助陽(yáng)之意；熟地黃、山茱萸、枸杞子、黃精滋陰益腎，養(yǎng)肝補(bǔ)脾；

當(dāng)歸、丹參、雞血藤養(yǎng)血活血；白芷通達(dá)肺表，引諸藥以達(dá)病所；配以薏苡仁補(bǔ)脾除濕濁，使?jié)駶岬没?，脾氣得運(yùn)而榮養(yǎng)肌膚。

治療中，在補(bǔ)腎的同時(shí)，亦不忘培補(bǔ)后天。脾者，在體合肌肉，其華在唇，脾氣虛弱，久而必加重腎陽(yáng)虛癥狀，同時(shí)脾失運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，泛于肌表，亦可見面部黑斑。

因此，補(bǔ)腎為主，兼顧健脾除濕化瘀，方可使陽(yáng)氣復(fù)而瘀濁祛。

病案三

李某，女，36歲，已婚，農(nóng)民。初診時(shí)間：2001年3月2日。

主訴：面部黃褐斑半年。

現(xiàn)病史：去年9月起因婆媳不和，心情不暢，而致胸脅脹滿，失眠多夢(mèng)，經(jīng)前乳房脹痛，心煩易怒，月經(jīng)先后不定期，且量少色暗，繼則面部出現(xiàn)黃褐斑，經(jīng)前斑色加深，以前額及兩頰為重，舌質(zhì)暗滯，苔燥，左脈弦細(xì)。

辨證與治法：證屬腎虛肝郁，治以益腎調(diào)肝，化瘀祛斑。

處方：柴胡10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，熟地黃20g，黃精15g，丹參15g，月季花10g，白芷10g，甘草6g。水煎服。

服上方月余，上述癥狀消失，色斑變淡：后繼服月余，黃褐斑消失，恢復(fù)本來(lái)容顏。

按語(yǔ)：患者病起于抑郁惱怒，因情志不暢，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，郁而化火，灼傷肝之陰，日久影響全身氣血運(yùn)行，肝氣不能升，脾氣不能降，氣血瘀滯，不能上榮于面而生斑。

癥見皮損色褐或淺褐色，經(jīng)前斑色加深，分布于前額及兩頰，伴有失眠多夢(mèng)，胸脅脹滿，經(jīng)前乳房脹痛，月經(jīng)先后不定期，舌苔薄白，脈弦。

此證雖以肝郁為主，但究其根本，仍是腎陰不足，因素體腎陰不足，肝火易亢，偶遇變故，則氣機(jī)失暢，肝火灼傷腎陰，肝腎同病，氣血瘀滯而成本病，故治療中仍應(yīng)肝腎同治，以補(bǔ)腎為本，重在調(diào)肝。

因此方中柴胡、當(dāng)歸、白芍以養(yǎng)血疏肝；白芍酸斂以助肝體；柴胡辛溫以助肝用，宗逍遙散之意；熟地黃、黃精平補(bǔ)腎陰，補(bǔ)而不膩，以防助火生濕；丹參、月季花涼血活血，用于此處，既疏肝清熱又養(yǎng)肝血；白芷引諸藥以達(dá)病所。

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皮膚與各臟腑、經(jīng)絡(luò)都有著直接的關(guān)系，面部皮膚的盛衰直接反映身體的健康狀況。

本病病機(jī)多為肝腎陰虧、肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀引起面部發(fā)斑，通過(guò)補(bǔ)腎調(diào)肝、化瘀祛斑法達(dá)到祛斑的效果。

此外，在臨床中需注意：

一、辨證需看年齡

若患者為青春期婦女，因其腎氣初盛，天癸始至，則發(fā)病多為腎虛，常易夾風(fēng)、夾痰、夾寒；

若患者為生育期婦女，因其調(diào)理不當(dāng)，七情過(guò)度，常集虛、瘀、郁為一體；

若患者為更年期婦女，因其腎氣漸衰，脾胃虛弱，陰陽(yáng)失調(diào)，常致相火、虛寒合而為病。

二、辨部位與辨色澤結(jié)合

《素問·刺熱》將面部部位與五臟劃分為：左頰屬肝，右頰屬肺，額屬心，頦屬腎，鼻屬脾。

韓老師認(rèn)為黃褐斑顯現(xiàn)于眼眶周圍屬腎虛，出現(xiàn)于上唇屬瘀阻胞宮。

其色形若以淺褐色至深褐色斑片為主，大小不等，框廓易辨，邊緣不整，狀如地圖或蝴蝶，多屬肝脾不和；若以灰褐色斑片為主，形如蝴蝶，境界模糊，其色自邊緣向中心逐漸加深，多屬脾虛；若以黑褐色斑片為主，形狀不規(guī)則，框廓鮮明，則多屬腎虛。

在治療時(shí)常加引經(jīng)藥直達(dá)發(fā)病部位：

上額屬心，加黃連、麥門冬、蓮子心養(yǎng)心清心；下頜屬腎，加知母、澤瀉清瀉腎火；左頰屬肝，加刺蒺藜、牡丹皮疏肝清火祛風(fēng)；右頰屬肺，加桑白皮、桑葉清金肅肺；鼻屬脾，加蒼術(shù)、陳皮運(yùn)脾暢中。

三、辨病與辨證相結(jié)合

黃褐斑只是一個(gè)表象，是內(nèi)在臟腑功能失調(diào)的一個(gè)外在表現(xiàn)，大多數(shù)患者有慢性的基礎(chǔ)疾病，特別是女性生殖系統(tǒng)疾病，如月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、盆腔炎等。

另外結(jié)核、腫瘤、肝臟病、胃腸疾病、抑郁癥、貧血患者也常發(fā)生本病。

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病如性腺功能改變、肢端肥大癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退、腎上腺性征異常綜合征、異位ACTH綜合征、甲狀腺疾病等，均可繼發(fā)引起皮膚色素沉著。

臨床診治時(shí)，了解并明確證與病的關(guān)系至關(guān)重要，病證互參，積極治療基礎(chǔ)疾病，從根本上消除黃褐斑。

四、重視調(diào)理

（1）生活調(diào)理要起居有節(jié)，防止過(guò)度的紫外線照射。日曬是黃褐斑的重要誘因之一。

此外，房事過(guò)度，久傷陰精，則水虧不能制火，虛火上炎，顏面不得榮潤(rùn)而成褐斑，切忌縱欲無(wú)度。

（2）飲食調(diào)理飲食宜葷素適宜，忌食辛辣煎炸酒類。

（3）精神調(diào)理要樹立信心，堅(jiān)持治療，積極治療原發(fā)病（如內(nèi)分泌疾病與并發(fā)癥），要舒暢情志，禁忌憂思惱怒。

因?yàn)楸┡瓊?，憂慮傷脾，驚恐傷腎，這些皆可使氣機(jī)紊亂，氣血悖逆，不能上榮于面而生褐斑。

（4）善后調(diào)理：經(jīng)治療面部黃褐斑逐漸消退，全身癥狀得到改善后，應(yīng)進(jìn)一步鞏固療效，進(jìn)入善后調(diào)治階段。