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有時候患者并不會告訴醫(yī)生全部問題。有的問題可能存在太久，患者已經習以為常，也就不會在意了。 比如本案例的患者，年齡才40出頭，但是閉經已經有1年之久了?；颊咂鸪蹩催^但是沒有效果，自認已經到了更年期，也就認命了?；颊邅砜床〉臅r候，因為看起來年齡比較大，令我覺得也是應該過了更年期的了，所以我也沒有想到要問月經情況。 肝郁日久的女性患者總是看起來比實際年齡衰老很多！ 進入正題。 首診： 患者后來告訴我，實際年齡是42歲。約1年前患者找我看過失眠，效果還好。這次是因為左側膝蓋痛來看的。 脈象是寸關弦，其中關弦略偏亢，尺脈沉細偏實而有澀手感。脈整體由寸向尺脈越走越沉，屬于上越脈像。脈搏動之氣顯得力量不夠，脈氣緩弱。 寸弦為水飲，用苓桂術甘湯湯，尺沉細緊澀手為寒瘀，用當歸四逆湯加膈下逐瘀湯。因為脈氣緩弱，故加黃芪以及四逆湯。 為什么用膈下逐瘀湯而不用少腹逐瘀湯。因為患者膈下胸脅位置偏冷偏硬實。（有時候看病比較懶，有些檢查體征沒有寫在病例上）。 二診： 二診患者訴膝蓋痛減輕。可能是飲食不慎或者著涼出現(xiàn)頭暈口干，口黏，頭重如裹，大便爛。 脈象整體不變，寸脈浮取有澀手感。那么結合胸悶心煩，符合血府逐瘀湯證。 頭重如裹，口黏。為濕氣上沖，方用苓桂五味甘草。 口干大便爛，整體上符合柴胡桂枝干姜湯。 暫時去當歸四逆湯。 三診： 三診，膝蓋不痛了。那么順便總結一下。這個患者膝蓋痛用的是苓桂術甘湯加當歸四逆湯。脈象是寸關弦，尺沉細實。之前曾有膝蓋痛的案例，用的是甘草附子湯加當歸四逆湯，脈象是雙關濡緊，余脈沉細實。 本次復診，患者大便不爛了。頭重減輕，沒有像裹住的感覺，但是仍有沉重感。仍有頭暈，頭暈沒有明顯改善，患者自己也說不清楚是怎么個暈法。只是覺得頭部不舒服。 大便不爛，去柴胡桂枝干姜湯。頭暈緩解不明顯，綜合雙胸脅下冷硬，考慮可能胸脅寒痰存在影響。暫時去活血化瘀成分。加吳茱萸、柴胡、半夏去脅下寒痰。 四診： 患者復診，頭暈減輕。但是出現(xiàn)腰痛、咽痛以及眼睛脹痛。問患者這幾天也有熬夜休息不好。但是總體的考慮，估計和三診的吳茱萸過于溫燥，導致肝熱上沖有關。吳茱萸雖然去肝寒甚速，但是過于燥烈，味太苦。用不好得不償失。 故本診仍用苓桂術甘湯去水飲，去當歸四逆湯以免更助肝熱。仍用四逆散加半夏去脅下之痰。加麻黃石膏葛根去結熱。加烏梅以及六味地黃丸滋水涵木，收斂肝氣。 五診： 患者咽痛、眼脹、腰痛均好。頭暈還有少許。覺得胸悶。寸脈仍弦，但是按下去有軟的感覺。這是水飲開始消退的表現(xiàn)，也提示頭頸部有濕氣的存在。胸悶是瘀血的表現(xiàn)。 用回原來思路。苓桂術甘湯加當歸四逆湯加膈下逐瘀湯合少腹逐瘀湯。另外加烏梅五味子澤瀉牡蠣葛根去濕氣。 六診： 這次患者復診，頭暈基本好了。脈象上寸脈較前沒有那么弦，基本接近平脈。而右關脈由原來的弦變?yōu)槿趿恕＿@是土中水飲及木氣減退，而后顯露出脾虛的本質。 臨床觀察，右寸關脈弦的患者，經過治療一段時間后，都會出現(xiàn)這種右關脈由弦轉弱的變化。 心下氣頂為寒飲。 故本次加四逆湯加強驅寒。加理中湯健脾。 為何不一開始就用理中湯呢？因為在脾胃肝氣以及水飲過盛的時候，補益脾胃不但無效，還反而會導致胃脹滿不適。 這次處方，患者吃了兩幅以后打電話告訴我說月經來了，還能不能繼續(xù)吃。我一看處方，當然繼續(xù)吃促進寒瘀排出啊。并告訴患者月經過后要復診。因為過后是補養(yǎng)的良好時機。 這時候患者才告訴我她已經閉經長達一年之久了。所以這次感覺很意外，也很高興。 七診： 患者復診，訴月經3天干凈?，F(xiàn)在睡眠差，夢多。無頭暈。心下氣頂減輕，但是仍有。 脈象上右關脈弱，左關脈弦，重按顯得實而不通。這是肝郁日久，必有阻滯。 治療用理中湯健脾，當歸茜草柏子仁桃仁養(yǎng)肝通肝之血絡。用阿膠養(yǎng)血。 八診： 患者訴睡眠明顯好轉，夢減少。心下仍有氣頂。 方去阿膠，改為六味地黃丸補肝之母。尺脈仍略有緊意，用肉桂細辛溫潤之。 心下氣頂為寒飲，為何不加重桂枝，加重溫陽驅寒藥？因為患者肝血少，肝絡不通，過于溫熱，反而與養(yǎng)肝血有妨礙。 這次以后患者就暫停服藥了。大約9月下詢患者告訴我月經提前4天左右來。也是3天干凈。跟患者交代飲食調理及注意事項。 總結這次用藥意外地達到治療長時間閉經的效果。主要是根據寸脈弦而尺脈沉細實而澀手的特點。治療過程中始終著重使用苓桂術甘湯和當歸四逆湯。這其中，沒有對脈象的正確把握，就不能始終貫徹這個治療思路，也就不可能會有效果。同時，如果沒有患者的信任和堅持，也不可能達到治療效果。 |
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