大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterrally spreading tumor，LST)與大腸癌密切相關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)，早期內(nèi)鏡處理，可降低大腸癌發(fā)生率。

LST概念：大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤是指起源于大腸黏膜的一類平坦隆起型病變，這類病變極少向腸壁深層垂直生長，主要沿黏膜面?zhèn)认虮頊\生長，故稱之大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤，由日本學者工藤英進于1993年首先提出. LST在病理上主要為腺瘤和黏膜癌，即LST有良、惡性之分.

LST特點：直徑10mm以上，側(cè)向擴展而非垂直,具有比息肉狀腺瘤更高的惡性潛能,多發(fā)生在直腸、乙狀結(jié)腸和右半結(jié)腸。

LST內(nèi)鏡下分型 LST在內(nèi)鏡下分為顆粒型LST(LST-G) 及非顆粒型LST（LST-NG）前者又分顆粒均一型(LST-G-H)和結(jié)節(jié)混合型(LST-G-M)，后者分為扁平隆起型(LST-NG-F)和假凹陷型(LST-NG-PD)。顆粒均一型內(nèi)鏡下表面顆粒均一，大小形態(tài)基本一致，直徑一般<3mm；結(jié)節(jié)混合型表面亦呈顆粒狀，但顆粒大小不一，病變周邊或中央混雜有較大的結(jié)節(jié)樣顆粒，其最大直徑常>3mm；非顆粒型表面無顆粒，呈扁平樣改變，周邊常呈偽足樣向四周突出，其整體外觀類似于花瓣狀；假凹陷型最少見，除具有扁平狀外觀外，其中央部分可見輕度凹陷改變.

圖1 a LST-G-H b LST-G-M c LST-NG-F  d LST-NG-PD

Dig Dis Sci (2014) 59:2550–2556

LST分子生物學及大腸癌發(fā)生途徑：腫瘤的生物學行為受基因表達調(diào)控，何種機制導致此病變呈隱匿生長并具有惡變潛質(zhì)，目前機制不清。通常與k-ras、p53、環(huán)氧合酶(COX)-2、β-連環(huán)素、ARF-1等有關(guān)。大腸癌的發(fā)生途徑，目前多數(shù)學者認同雙途徑發(fā)生學說，即認為結(jié)腸腺瘤一腺癌途徑(傳統(tǒng)途徑)和de-novo途徑(由正常黏膜不經(jīng)過腺瘤途徑而直接癌變)。

LST內(nèi)鏡診斷：LST定義為直徑≥10mm，側(cè)向生長為其特點。白光內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為黏膜局限性色澤變化，如淡紅、褪色、局部易出血、局部血管透見像消失、局部變形及局部無名溝中斷等，放大腸鏡對大腸腺管開口形態(tài)(pit pattern)進行仔細觀察，通過腺管開口分型大致判斷是否為腫瘤性病變以及病變浸潤程度。染色內(nèi)鏡：靛胭脂染色：常用濃度為0.2%～1.0%，可根據(jù)臨床染色的清晰度而定。一般采用的濃度為0.4%，效果良好。染色時根據(jù)病灶大小及染色的清晰度決定試劑用量，通常用量為3～5ml，如病灶顯示不清或染色效果不佳時，可再加3～5ml。美藍染色：常用濃度為0.5%～1.0%。由于美藍試劑為黏膜吸收性染料，染色后不能沖洗除掉，可導致視野不清，因此近年來已經(jīng)較少應用于腸道黏膜染色。染色時應注意，染色前一定要將黏膜表面的黏液沖洗干凈，否則影響染色效果。

圖2 -1 A 白光 B NBI C NBI D NBI+ME 圖2-2 白光（直腸LST-G-M）

圖3 靛胭脂染色

LST的內(nèi)鏡超聲檢查：除內(nèi)鏡下初步判斷病變浸潤程度外，內(nèi)鏡超聲檢查可列為LST患者術(shù)前常規(guī)，在內(nèi)鏡觀察病變基礎(chǔ)上了解消化道管壁各層次的組織學影像特征和周圍鄰近臟器的超聲影像，在判斷腫瘤浸潤深度和是否有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的準確率高于CT和MRI。

內(nèi)鏡下判斷LST浸潤深度：充吸氣變形試驗：首先向腸腔內(nèi)充氣使病變完全展開，然后吸氣，如果病變形態(tài)改變出現(xiàn)凹陷樣改變，則可以初步判斷腫瘤沒有浸潤至黏膜下全層，如果病變形態(tài)無論如何吸氣，但形態(tài)無改變，則腫瘤可能已經(jīng)浸潤達黏膜下全層或更深，此時是外科手術(shù)的適應證。抬舉征(lifting sign)陽性：當黏膜下注射生理鹽水，如果病變黏膜可以完全與固有肌層分離，則為抬舉征陽性，可以進行EMR方法切除病變；如果病變不能與固有肌層分離，則抬舉征陰性，表明腫瘤組織已經(jīng)浸潤至肌層，不能采用EMR切除病變。超聲內(nèi)鏡檢查判斷腫瘤浸潤深度。

LST的治療 LST型腺瘤的治療則與平坦、凹陷型病變相同，更適用于內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)、分片黏膜切除術(shù)(EPMR)及內(nèi)鏡粘膜剝離術(shù)ESD。LST不主張行組織活檢，主要原因是組織活檢不能反映病變?nèi)?，同時還因為活檢后易造成病變組織破壞導致與黏膜下層或肌層粘連，從而造成腫瘤組織剝離困難，易導致腫瘤組織殘留。

圖4 EPMR過程   Surg Endosc

圖5 ESD 過程          Surg Endosc

     總之，LST是一種特殊類型的大腸型腫瘤，與大腸癌的發(fā)生關(guān)系密切。它的兩種分型之間有顯著差異，LST-G比LST-NG直徑更大，更好發(fā)于直腸，組織中絨毛成分更多，但是LST-NG，尤其是假凹陷型LST具有更高的惡變率及惡性度，值得臨床重視和研究。內(nèi)鏡治療LST是行之有效的治療措施。ESD是治療結(jié)直腸LST病變的一種安全、有效的方法，尤其適用于直徑較大的病變。對于≤20mm的LST 病變，EMR可取得與ESD相近的整塊切除率，可作為此類病變的治療選擇。

（參考文獻略）