神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性和免疫性疾病常表現(xiàn)為腦干癥狀和體征。詳細(xì)的臨床病史和查體是疾病診斷的基礎(chǔ)，MRI可提示腦干病灶的位置，分布和形態(tài)，也可發(fā)現(xiàn)腦干以外其他部位的病灶，是最為重要的輔助檢查之一。此外，血液學(xué)和腦脊液的相關(guān)檢查亦不可或缺。需要注意的是，神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性和免疫性疾病還容易與一些感染性疾病（如梅毒、李斯特菌感染、Whipple病、結(jié)核感染等）及腫瘤性疾?。馨土?、腦干膠質(zhì)瘤等）等混淆。必要時(shí)需行活檢最終明確病灶性質(zhì)，但因腦干位置的特殊性，手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)，需權(quán)衡利弊。
表1 導(dǎo)致腦干病變的主要炎癥性和免疫介導(dǎo)性疾病
疾病
臨床
MRI
腦干MRI
腦脊液
其他輔助檢查
多發(fā)性硬化
單側(cè)視神經(jīng)炎
典型的腦室周圍、皮層-近皮層、幕下（腦干、小腦）和脊髓病灶，符合時(shí)間和空間多發(fā)性
腦干外圍，腦橋（腹側(cè)或背側(cè)面）最常見
局限于腦脊液的寡克隆帶
視覺和軀體感覺誘發(fā)電位符合脫髓鞘
部分性脊髓病
雙側(cè)核間性眼肌麻痹
卵圓形病灶，Dawson手指征
邊界清楚
原發(fā)進(jìn)展或一次復(fù)發(fā)緩解后繼發(fā)進(jìn)展
T2*可見小靜脈周圍病灶
視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。ò∕OG抗體相關(guān)疾?。?/p>
嚴(yán)重的視神經(jīng)炎，通常累及雙側(cè)
病灶＞50%的視神經(jīng)長度
與頑固性呃逆或嘔吐相關(guān)的線樣延髓背側(cè)病變（極后區(qū)綜合征）
寡克隆帶少見
血清AQP4抗體陽性
縱向廣泛受累的橫貫性脊髓炎
視交叉受累（血清AQP4抗體陽性）
血清MOG抗體陽性
頑固性呃逆或嘔吐
縱向廣泛受累的橫貫性脊髓炎≥3個(gè)節(jié)段
環(huán)繞四腦室的室管膜周病變
可有細(xì)胞數(shù)增多（中性粒細(xì)胞為主）
ADEM樣病灶（血清MOG抗體陽性，例如，蓬松病變，灰質(zhì)受累）
進(jìn)展性病程少見
包括中腦喙側(cè)的間腦病變
片狀，云霧樣強(qiáng)化
神經(jīng)白塞病
沿絲綢之路國家好發(fā)（遠(yuǎn)東，如中國、日本和韓國、中東和地中海地區(qū)）
病灶主要累及腦干，皮質(zhì)下和腦室旁白質(zhì)，基底節(jié)和內(nèi)囊散在或彌漫病變也可見
廣泛不對(duì)稱的腦干-間腦-基底節(jié)病變（可為單側(cè)或跨過中線），邊界不清，呈細(xì)圓齒狀
通常不存在寡克隆帶
針刺試驗(yàn)
人類白細(xì)胞抗原（HLA）檢測
腦干腦膜腦炎±脊髓或大腦受累
急性期病變可有彌散受限
細(xì)胞數(shù)增多（中性粒細(xì)胞為主）
口腔和生殖器潰瘍
過敏反應(yīng)
罕見瘤樣病變伴占位效應(yīng)
系統(tǒng)性受累（葡萄膜炎，關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性紅斑）
慢性/進(jìn)展期可見腦干萎縮
CLIPPERS
亞急性構(gòu)音障礙，步態(tài)不穩(wěn)±復(fù)視，吞咽困難，肢體無力和認(rèn)知受損
病灶可累及大腦和小腦
腦橋，小腦中腳“胡椒粉樣”斑點(diǎn)狀或曲線樣病變，可延伸累及小腦，間腦，脊髓，大腦等，但病灶數(shù)量減少
正?；蜉p微細(xì)胞數(shù)增多
活檢（如存在不典型的臨床影像學(xué)表現(xiàn)）可見血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤（CD4＞CD8）
對(duì)激素治療反應(yīng)很好，停用激素后疾病可惡化
無彌散受限或占位效應(yīng)
不存在寡克隆帶或短暫出現(xiàn)
疾病進(jìn)展可見腦橋小腦萎縮
T2高信號(hào)的病灶邊界范圍通常比強(qiáng)化病灶小
激素治療后病灶可完全消退
神經(jīng)結(jié)節(jié)病
雙側(cè)面神經(jīng)或前庭蝸神經(jīng)病變
病變播撒特點(diǎn)“從外到內(nèi)”（outside-in），即病變集中于腦，視神經(jīng)/鞘或脊髓表面（腦脊膜），朝向內(nèi)側(cè)累及實(shí)質(zhì)
“從外到內(nèi)”腦干病變
腦脊液蛋白升高（>1g/L）
下丘腦功能障礙
胸部CT
腦膜炎
部位多變：顱神經(jīng)，垂體柄，腦膜增厚和強(qiáng)化
基底部腦膜炎
通常不存在寡克隆帶
PET掃描
慢性腦膜炎
可見腦積水
組織活檢提示非壞死性肉芽腫
腫塊性病變
持續(xù)強(qiáng)化（結(jié)節(jié)樣實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，結(jié)節(jié)樣或彌漫性腦膜強(qiáng)化）
系統(tǒng)性受累（葡萄膜炎，關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性紅斑，肺門淋巴結(jié)腫大）
脊髓背側(cè)受累可為特征性（三叉戟征）
Susac綜合征
腦病，視覺受損，聽力喪失
胼胝體雪球樣病變，也可表現(xiàn)為錐狀或條索狀，內(nèi)囊串珠樣改變
點(diǎn)狀病變可強(qiáng)化
腦脊液蛋白常明顯升高（>1g/L）
眼底熒光血管造影可見視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈閉塞
灰質(zhì)，白質(zhì)，丘腦和基底節(jié)病變
急性病灶為彌散受限
通常不存在寡克隆帶
低頻聽力下降
可出現(xiàn)腦膜強(qiáng)化，特別是小腦
組織細(xì)胞疾病
尿崩癥
垂體后部生理性T1高信號(hào)消失
占位性病變
多正常
骨骼檢查
眼球突出
垂體柄，眼眶和腦膜占位性病變
BRAF V600E突變
認(rèn)知障礙，球麻痹，步態(tài)異常
Virchow-Robin間隙擴(kuò)大
持續(xù)強(qiáng)化
骨性病變活檢
彌漫白質(zhì)高信號(hào)
系統(tǒng)性受累
（骨痛，皮膚，內(nèi)臟）
“放射學(xué)神經(jīng)退行性變”：小腦齒狀核，基底節(jié)和腦橋進(jìn)展對(duì)稱性病變
表2 診斷線索
線索
發(fā)現(xiàn)
可能診斷
臨床
年輕患者雙側(cè)核間性眼肌麻痹
多發(fā)性硬化
罕見進(jìn)展性病程
NMOSD，ADEM，BBE，腦干梗死
頑固性惡心嘔吐或呃逆
NMOSD
反復(fù)口腔生殖器潰瘍
白塞病
系統(tǒng)性疾病，例如葡萄膜炎，關(guān)節(jié)炎，皮膚病變，發(fā)熱
白塞病（特別是針刺反應(yīng)陽性），結(jié)節(jié)病
肺門淋巴結(jié)腫大
結(jié)節(jié)病
雙側(cè)第7或第8顱神經(jīng)病變
神經(jīng)結(jié)節(jié)病，其他病因腦膜炎，包括神經(jīng)淋巴瘤病
視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈閉塞或低頻聽力下降
Susac綜合征
腦病
Susac綜合征，ADEM，NBD， 腦炎（抗體介導(dǎo)）
骨骼受累
組織細(xì)胞疾病
尿崩癥
組織細(xì)胞疾病，神經(jīng)結(jié)節(jié)病
血清學(xué)
HLA-B51陽性
白塞病
BRAF V600E突變
組織細(xì)胞疾病
血清AQP4或MOG抗體陽性
NMOSD或MOG抗體相關(guān)疾病
結(jié)締組織疾病和血管炎等風(fēng)濕免疫疾病相關(guān)抗體陽性
系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征，其他血管炎，抗磷脂綜合征等
GQ1b抗體陽性
BBE，Miller Fisher綜合征
NMDA受體抗體，DPPX抗體，Ma2抗體等陽性
自身免疫性腦炎/副腫瘤性腦炎
腦脊液
局限于腦脊液的寡克隆帶
多發(fā)性硬化
中性粒細(xì)胞增多
NMOSD，NBD
嗜酸性粒細(xì)胞增多
NMOSD
蛋白明顯升高不伴有細(xì)胞數(shù)增多
Susac綜合征
細(xì)胞數(shù)＞50個(gè)/μL
NMOSD，NBD，感染
腦干MRI
病變局限于腦干
NBD，CLIPPERS，孤立性硬化
邊界清楚的卵圓形T2/FLAIR高信號(hào)病變，例如三叉神經(jīng)入口處
多發(fā)性硬化
楔形，中央病變伴彌散受限
動(dòng)脈粥樣硬化性梗死或血管炎
延髓背側(cè)線樣病變
NMOSD
腦室周圍病變，例如環(huán)繞第三腦室
NMOSD
廣泛的不對(duì)稱腦干至皮質(zhì)下病變
NBD
腦干萎縮
多發(fā)性硬化，NBD，CLIPPERS
腦干胡椒粉樣病變
CLIPPERS
結(jié)節(jié)樣軟腦膜強(qiáng)化
神經(jīng)結(jié)節(jié)病，血管炎
腦MRI
邊界清楚的卵圓形T2/FLAIR高信號(hào)病變，位于腦室周圍，近皮質(zhì)/皮質(zhì)
多發(fā)性硬化
胼胝體病變
多發(fā)性硬化，NMOSD（多伴云霧狀強(qiáng)化），Susac綜合征，血管炎
胼胝體T1黑洞
多發(fā)性硬化，Susac綜合征
小靜脈周圍病變
多發(fā)性硬化
“從外到內(nèi)”病變
神經(jīng)結(jié)節(jié)病
累及內(nèi)囊的病變
Susac綜合征，NBD
垂體柄強(qiáng)化
組織細(xì)胞疾病，神經(jīng)結(jié)節(jié)病
脊髓MRI
短節(jié)段，偏心，圓形病變
多發(fā)性硬化
縱向廣泛受累的橫貫性脊髓炎
NMOSD，ADEM，NBD，神經(jīng)結(jié)節(jié)病
縮寫：ADEM，急性播散性腦脊髓炎；AQP4，水通道蛋白；BBE，Bickerstaff腦干腦炎；CLIPPERS，類固醇激素反應(yīng)性慢性淋巴細(xì)胞炎伴腦橋血管周圍強(qiáng)化征；DPPX，二肽基肽酶樣蛋白6；HLA，人類白細(xì)胞抗原；MOG，髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白；NBD，神經(jīng)白塞??；NMOSD，視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病
圖1：累及腦干的炎癥性和免疫介導(dǎo)性疾病的MRI診斷線索；*最具提示意義的疾病
圖2：A-D：多發(fā)性硬化；A-B：可見腦橋外圍多發(fā)邊界清楚的卵圓形病變；C：胼胝體-透明隔交接處病變；D：Dawson手指征；E-G：視神經(jīng)脊髓炎譜系疾??；可見延髓背側(cè)線樣病變；H-I：MOG抗體相關(guān)疾??；可見右側(cè)腦橋/小腦中腳和延髓/腦橋延髓交接處的蓬松（邊界不清）病變
圖3：A-D：神經(jīng)白塞??；A-B：左側(cè)內(nèi)囊后肢彌散受限病變；C-D：右側(cè)腦干一大的不對(duì)稱病變，沿小腦中腳延伸累及小腦白質(zhì)，第四腦室輕度受壓；E-L：神經(jīng)結(jié)節(jié)?。籈-F：中腦和腦橋病變；G-H：增強(qiáng)后可見結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化；I：強(qiáng)化病變延伸至大腦腳下側(cè)邊緣；J：多發(fā)延髓-頸髓強(qiáng)化病變，呈現(xiàn)特征性“從外到內(nèi)”增強(qiáng)模式；K-L：多發(fā)腦干硬膜外，小腦和顱底強(qiáng)化病變，一強(qiáng)化延髓病變和基底部腦膜強(qiáng)化
圖4：A-E：CLIPPERS；腦干多發(fā)點(diǎn)狀和線樣強(qiáng)化病變，延伸至小腦腳和白質(zhì)；所有病變在增強(qiáng)T1上比T2/FLAIR序列更明顯；F-I：Susac綜合征；F：胼胝體典型“雪球”樣病變；G：腦橋病變；H-I：活動(dòng)性病變呈彌散受限；J-L：朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥；J：腦橋和近小腦半球彌漫信號(hào)不均病變，呈斑駁外觀；K-L：增強(qiáng)可見腦橋病變斑點(diǎn)狀強(qiáng)化
其他可累及腦干的炎癥性和免疫介導(dǎo)性疾病疾病 包括急性播散性腦脊髓炎（邊界不清，病灶較大，多位于中腦腹側(cè)），Bickerstaff腦干腦炎（多數(shù)MRI正常，約30%可見腦干，特別是中腦，小腦和丘腦T2高信號(hào)），自身免疫性腦炎/副腫瘤性腦炎（MRI可正常，特別注意Ma抗體介導(dǎo)腦炎易累及腦干，常合并下丘腦，丘腦和邊緣葉受累），中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（可表現(xiàn)為腦干梗死），系統(tǒng)性紅斑狼瘡和干燥綜合征（腦干受累較為少見）等
[參考文獻(xiàn)]
Law LY, Riminton DS, Nguyen M, Barnett MH, Reddel SW, Hardy TA.The spectrum of immune-mediated and inflammatory lesions of the brainstem: Clues to diagnosis. Neurology. 2019 Aug 27;93(9):390-405.
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