“五臟藏精，精化氣，氣分陰陽”的理論就已指出，任何臟腑內(nèi)都藏有陰（水）陽（火）兩個方面。以腎為例，《馮氏錦囊秘錄·論變黑腰痛》曰：“腎之為臟, 水臟也, 水居北方, 天一生之, 故受氣之初先生兩腎, 左為腎而屬水, 右為命門而屬火, 所謂非水不生, 非火不成, 水火相濟(jì), 陰陽之征兆也?！蹦I陰即“元陰”“真陰”，腎陽即“元陽”“真陽”，二者為人一身陰陽之根本。對于腎陰與腎陽在人體中的重要作用，張景岳認(rèn)為腎為“水火之府，陰陽之宅，精氣之海，死生之竇”同時他又提出“五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽氣非此不能發(fā)”的經(jīng)典理論。腎中藏水火，水即屬陰性質(zhì)的腎精和陰液，這些具有寧靜、涼潤、抑制作用的物質(zhì)構(gòu)成全身陰之根本，五臟六腑皆依賴其滋養(yǎng)；火即屬陽性質(zhì)的腎氣，這些具有推動、興奮作用的物質(zhì)構(gòu)成全身陽之根本，五臟六腑皆依賴其溫煦。若腎中水火調(diào)和則腎的生理功能就得以正常發(fā)揮稱之為“水火既濟(jì)”，若腎中水火失和則火不為水之主，水不為火之源，水火相離陰陽相訣。這就會導(dǎo)致腎臟自身的調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)問題，陰陽不能相互制約調(diào)節(jié)，出現(xiàn)水火失濟(jì)的表現(xiàn)。

水火失濟(jì)證主要的病機(jī)在于陰陽關(guān)系的失調(diào)，因此主要治則就為調(diào)攝陰陽，使二者達(dá)到?jīng)_和的程度?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽，所謂求其屬也。”在《增廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中王冰注釋此句為“益火之源以消陰翳，壯水之主以制陽光”，這就形成了以八味丸為代表的一系列調(diào)整陰陽的方劑。八味丸即常說的金匱腎氣丸，其名稱據(jù)《簡明中醫(yī)辭典》載有：崔氏八味丸、八味丸、八味腎氣丸、八味地黃丸、金匱腎氣丸、桂附八味丸、桂附地黃丸等。之所以稱之為“八味丸”正是其由干地黃、淮山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子八味中藥組成，有助陽補(bǔ)腎的功效。《辨證錄·腰痛門》曰：“火非水不生，若徒補(bǔ)火而不補(bǔ)水，所謂無陰不能生陽……必須于水中補(bǔ)火，水火既濟(jì)?！币虼爽F(xiàn)在許多醫(yī)家在使用八味丸的同時加入一些補(bǔ)陰的藥如麥冬、五味子等，利用這些藥物滋陰的特性在補(bǔ)火的同時兼補(bǔ)水，既防止補(bǔ)火太過而致的辛溫燥烈有余又可使坎水生而孕育離火，讓陰陽更好地調(diào)和恢復(fù)水火既濟(jì)的狀態(tài)。

一般意義的水火既濟(jì)即指心腎相交，唐代孫思邈的《千金方》指出“心者，火也；腎者，水也，水火相濟(jì)”。心腎相交則腎水可上行于心使心火不亢，心火可下達(dá)于腎使腎水不寒，這就有《小兒推拿廣要》中描述的“沉離浮坎而使水火既濟(jì)”的韻味?！俺岭x”為使離火沉降于腎的含義，同理“浮坎”即為坎水上達(dá)于心。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始，心和腎的密切關(guān)系就已顯露出來，《素問·五臟生成篇》中指出：“心之合脈也，其榮色也，其主腎也?！边@開啟了心腎關(guān)系的研究先河，到了明代對于心腎相交的基本機(jī)制就已研究透徹并有了明確的解釋，《周慎齋遺書》曰：“心腎相交，全憑升降……腎屬水，水性潤下，如何而升？蓋因水中有真陽，故水亦隨陽而升至心，則生心中之火。心屬火，火性炎上，如何而降？蓋因火中有真陰，故火亦隨真陰而降至于腎，則生腎中之水。升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真陰真陽也”。心腎之間的聯(lián)系還遠(yuǎn)不止此，心屬手少陰經(jīng)，腎屬足少陰經(jīng)，《靈樞》記載“其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中……是主腎所生病者，口熱，舌干，咽腫，上氣，嗌干及痛，煩心，心痛”，兩條經(jīng)脈循行路線相互交通。從手少陰心經(jīng)循行的路線上難以得出心腎有直接關(guān)系的結(jié)論，但手少陰之脈從心系上肺，肺也恰巧是足少陰之脈循行的部位，當(dāng)肺中呼吸升降、清濁交換時，心腎兩脈得以交流則心腎水火陰陽得以溝通。

調(diào)治心腎不交類型的水火失濟(jì)證，其主要的治則就為通達(dá)水火?！秱摗吩弧吧訇幉〉弥⑷找陨?，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。心中煩即為心火旺盛，因此黃連阿膠湯治療腎陰虛、心火亢的病人具有良好效果。黃連阿膠湯由黃芩、黃連、芍藥、阿膠、雞子黃等藥物組成，其主要治療思想為黃連與阿膠配伍，清降心火與滋陰相結(jié)合，使心火得降腎水得旺。而對于心火不降腎水不升的水火失濟(jì)證，首選的方劑則為交泰丸，本方出自明代韓懋的《韓氏醫(yī)通》一書 ，名見清代《四科簡效方》，該方僅由川黃連和肉桂心構(gòu)成，兩藥比例為10：1，陳士錚在《本草新編》中評議此方曰：“黃連與肉桂同用，則心腎交于頃刻，又何夢之不安乎？”，說明了該方在治療心腎不交導(dǎo)致的夜寐不安方面具有良好效果。

腎與肝的關(guān)系在《內(nèi)經(jīng)》中就早已論述，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝”，寥寥數(shù)語便道破腎與肝的潛在關(guān)系，拋開功能上的相互影響不談，單看足少陰腎經(jīng)“起于小趾之下……從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”與足厥陰肝經(jīng)“起于大趾叢毛之際……抵小腹，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋”的循行路線，就不難得出二者關(guān)系緊密的結(jié)論。從中醫(yī)五行的概念分析，腎在五行屬水，感應(yīng)冬氣，屬北方，肝在五行屬木，感應(yīng)春氣，屬東方，北方壬癸水生東方甲乙木，故腎為肝之母，肝為木之子，二者生理相連病理相關(guān)。經(jīng)過歷朝歷代的總結(jié)完善，明代著名醫(yī)家張景岳提出了“乙癸同源”的經(jīng)典理論，這為后來肝腎“氣血相同、精血互化、共寓相火”的理論奠定了基礎(chǔ)。明確肝腎之間的聯(lián)系再探討肝腎“水火失濟(jì)”的機(jī)理就明了許多，陰陽二氣通過肝腎之間“經(jīng)脈絡(luò)屬、精血轉(zhuǎn)化”等聯(lián)系機(jī)制相互溝通協(xié)調(diào)，從而使腎陰上濟(jì)肝陰共同制約肝陽使肝陽不亢，但若“水不涵木”，腎陰虧虛使得肝陰不能合腎陰共制肝陽，則會導(dǎo)致肝陽偏亢的病癥。因情志因素導(dǎo)致的肝氣郁結(jié)，郁而化火火熱下擾傷及腎陰，同理會造成肝陽偏亢，實火與虛火積聚，最終惡性循環(huán)，使水火既濟(jì)失常，導(dǎo)致胃痛、脅痛等癥狀的出現(xiàn)。

針對肝腎水火失濟(jì)的病癥，治法當(dāng)以滋陰補(bǔ)腎，壯水制火為主。清代醫(yī)家吳儀洛在《成方切用》中引用《醫(yī)宗己任編》的“疏肝益腎湯”治療腎虛肝旺并在后來更名為“滋水清肝飲”，取滋腎水清肝郁之意。該方由六味地黃丸和丹梔逍遙散的藥對共同組成，滋陰養(yǎng)血，清熱疏肝，主治陰虛肝郁，脅肋脹痛，口燥咽干，胃脘疼痛，脈虛弦或細(xì)軟。方中的牡丹皮和梔子清瀉肝火，柴胡、吳茱萸疏肝氣解肝郁，地黃、白芍滋陰養(yǎng)陰，當(dāng)歸養(yǎng)血，酸棗仁、茯苓寧心安神，其余藥物治療兼證。本方對肝腎的水火失濟(jì)具有較好療效，能達(dá)到貫通陰陽二氣、復(fù)醒水火的功效。

《素問·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。”前人亦云：“腎氣通于胃”，將二者的關(guān)系總結(jié)為三方面則為“互相滋生、互相促進(jìn)，樞機(jī)出納，攝納氣機(jī)”。《內(nèi)經(jīng)》曰：“少陰腎虛，心（胃）懸如饑。”腎與胃二者聯(lián)系緊密，在其二者之間出現(xiàn)水火失濟(jì)時通常會出現(xiàn)三種情況：一是熱邪內(nèi)傳陽明，既可傳至陽明經(jīng)造成無形的邪熱熾盛，也可傳至陽明腑導(dǎo)致有形邪熱結(jié)聚，這兩種情況皆與腎相關(guān)，熱邪亢盛燔灼胃津，使胃之陰液受損進(jìn)而累積至腎，致使腎陰損耗，導(dǎo)致水火失濟(jì)狀況的發(fā)生；二是腎陰自身虧虛，不能上濟(jì)滋生濡養(yǎng)胃陰，導(dǎo)致胃之陰津干燥津液不足；三是胃陽不足，陽氣不能制約腎之陰氣，水液泛溢于肌膚造成水腫，出現(xiàn)“土不制水”的情況。足陽明為多氣多血之經(jīng)，腎胃水火失濟(jì)不僅會出現(xiàn)陽明腑實“大實不通”的一系列癥狀，同時患者會出現(xiàn)一些因腎之陰液虧損而發(fā)生的口燥咽干、唇裂舌紅的癥狀，因此有醫(yī)家將其歸納為“土燥水干”，這也可作為探討的一個方面。

張介賓在《新方八陣》中最早記載了“玉女煎”這個方劑，作為張介賓清胃滋腎的代表方，其通達(dá)腎胃水火之功當(dāng)然不可小覷。本方以“腎為一身元氣之根，陽明胃為氣血所聚”為立足點，組以石膏、熟地、麥冬、知母、牛膝五味藥，共奏清胃熱、滋腎陰之功。該方清補(bǔ)相配，以牛膝引熱下行之法、清潤靈動之性制火盛、養(yǎng)坎水。此方尤擅治療“少陰不足，陽明有余”，方中麥門冬一藥更是畫龍點睛之筆，以其養(yǎng)肺陰助腎陰之功達(dá)到“金水相生”的效果。從立法的角度分析，張介賓創(chuàng)立“玉女煎”時跳出了五行生克的思想圈，而是從陰陽命門理論入手，綱舉目張地闡釋出“腎胃并病、水火共調(diào)”的治法，本方瀉火不傷陰，養(yǎng)陰不戀邪，對后世治療臟腑熱盛的方子有良好的啟迪作用。

綜上所述，筆者只是以上述臟腑為例，通過運(yùn)用中醫(yī)文獻(xiàn)及方劑學(xué)治療理論說明水火失濟(jì)一意并不單指心腎之間功能的異常，多臟腑與腎的功能失調(diào)都包含有水火失濟(jì)的韻味，而其基本治法皆以調(diào)攝陰陽，通達(dá)水火為主，這是治療的關(guān)鍵所在。因此在臨床認(rèn)識疾病的過程中一定不要把水火失濟(jì)誤認(rèn)為是只在心腎二臟發(fā)生的疾病，遇到有此類病機(jī)的患者一定要圍繞水火失濟(jì)這一核心，理清臟腑之間的內(nèi)在關(guān)系,謹(jǐn)守病因、病機(jī)所在而治之，方能把握治療關(guān)鍵從而取得不錯的治療效果。

（李奕 姜春寧 楊振霄 山東中醫(yī)藥大學(xué)）