近30年來，慢性射血分數(shù)減低的心力衰竭的藥物治療策略不斷更新：從被稱為“黃金搭檔”的ACEI與b-受體阻滯劑為基礎的神經激素抑制療法，到ACEI、b-受體阻滯劑與醛固酮拮抗劑所組成的“金三角”、再到以ARNI、b-阻滯劑與醛固酮拮抗劑所組成的“新金三角”，使得慢性心衰患者的藥物治療策略得到不斷完善。隨著EMPA-REG、DECLARE與CANVAS研究結果的相繼揭曉，新型降糖藥物對于慢性心衰的預防和治療作用引起廣泛關注。DAPA-HF研究則證實，無論是否伴有2型糖尿病，慢性射血分數(shù)減低的心衰患者應用達格列凈治療均可顯著獲益。在此背景下，SGLT-2抑制劑正式跨界成為慢性心衰的治療藥物，“金三角”與“新金三角”則演變成為“四駕齊驅”的治療方案。近日更新的加拿大心衰指南也正式為SGLT-2抑制劑背書，推薦其用于伴有射血分數(shù)減低的輕至重度慢性心衰患者。

目前，臨床醫(yī)生所廣泛關心的問題是，對于正在接受其他藥物治療的慢性心衰患者，何時啟動SGLT-2抑制劑治療？這個問題在新頒布的加拿大心衰指南并未明確闡述。個人認為，這個問題不難回答。

首先，對于合并2型糖尿病的慢性心衰患者，只要沒有禁忌證，均應加用SGLT-2抑制劑治療。正在應用其他降糖藥物治療者，若血糖控制穩(wěn)定，可應用SGLT-2抑制劑替代其他降糖藥。這樣建議主要是因為SGLT-2抑制劑降糖作用肯定，兼有改善心衰以及其他ASCVD或其高危人群預后的效果，應用此類藥物能得到“一石兩鳥”“一箭雙雕”的效果。

其次，對于不合并糖尿病的慢性射血分數(shù)減低的心衰患者，應優(yōu)先應用b-受體阻滯劑、ACEI/ARB或ARNI、以及醛固酮受體拮抗劑治療。若經治療后患者病情仍不穩(wěn)定，建議加用SGLT-2抑制劑治療。若經前述治療后患者病情穩(wěn)定，也可考慮加用SGLT-2抑制劑。這樣建議的主要依據(jù)是DAPA-HF研究受試者的基線特征。在該研究中，＞90%的患者已經接受ACEI/ARB和b-受體阻滯劑治療，＞70%的患者接受了鹽皮質激素治療，并且11%的患者應用了ARNI治療。換言之，經DAPA-HF研究證實獲益的患者已經接受了“金三角”或“新金三角”的治療?；谶@一研究結果，對于不伴有糖尿病的慢性心衰患者，目前沒有依據(jù)將SGLT-2抑制劑置于優(yōu)于其他心衰治療藥物的臨床地位。

以上建議只是個人意見，歡迎指正。

（河北省人民醫(yī)院  郭藝芳）