周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師

在這特殊時期，我們很多外地（外省或外市）的腎病朋友要想外出是非常難的，因此不少腎友無法及時來我院復診與檢查，也只能在當?shù)蒯t(yī)院化驗檢查與配藥。但是，由于每個人的病情都不一樣，輕重程度也不同，因此沒有與經(jīng)治醫(yī)生面診往往會造成治療上的偏差與失誤。尤其是慢性腎衰竭患者，一般來說，血肌酐可長期處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。也就是說，患者的腎功能應(yīng)保持穩(wěn)定或稍微高一點或略微有上下波動。在慢性腎衰竭早中期尤其如此，而在慢性腎衰竭晚期，其腎功能受各種誘因的影響較大，血肌酐的變化可能相對較大一些。

但是，慢性腎衰竭早中期也好，晚期也好，如果發(fā)現(xiàn)患者的血肌酐又高了不少，多提示病情在加重或惡化，應(yīng)該及時治療。如不及時采取措施，可能導致病情越來越重，甚至直接進入尿毒癥期，后果不堪設(shè)想。

那么，面對“腎病患者血肌酐又高了不少”這一情況，該怎么辦才好？

下面這位就是在特殊時期不能來復診的腎病患者，他是外省的，男性，年齡38歲，患慢性腎衰竭已有七年。此前（2020年1月份之前）檢查的各項主要指標均比較穩(wěn)定，血壓維持在110-130/70-80mmHg、尿常規(guī)之尿蛋白（PRO）1 、24小時尿蛋白定量0.25-0.56克、腎功能之血肌酐保持在155-175μmol/L，目前仍在服用氯沙坦鉀片、左旋氨氯地平片、金水寶膠囊及腎衰康膠囊等藥物治療?；颊咧髟V無特殊不適，飲食正常，每天24小時尿量保持在1600-2200ml之間、大便每日1-3次。

于今天4月份，患者在當?shù)蒯t(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)血肌酐值一下升至237μmol/L，該患者非常著急與擔心，立即咨詢于筆者，說：“是否是快尿毒癥了？”，我說“你先別胡思亂想，我先來問問你近來的情況如何？”。經(jīng)筆者仔細詢問，患者最近半個月一直咳嗽、咳痰，為黃粘痰，但無發(fā)熱，也無胸悶氣急，只是后來去診所開點感冒藥吃了幾天，可還是咳嗽與咳痰。后來筆者要求該患者盡快去當?shù)蒯t(yī)院作胸部CT等相關(guān)檢查，檢查報告顯示“支氣管炎”，且化驗血常規(guī)提示“血白細胞與中性粒細胞高”，考慮與細菌感染有關(guān)，要求患者在當?shù)蒯t(yī)院立即給予抗感染及止咳等治療。患者治療一周后，上述癥狀改善，血常規(guī)恢復正常，之后復查腎功能，血肌酐值降至180μmol/L。目前該患者仍繼續(xù)維持之前的治療方案，病情穩(wěn)定。

很明確，如上這位腎病患者出現(xiàn)了病情變化，血肌酐又高了不少，就如上病情診斷為“1.慢性腎衰竭；2.支氣管炎；3.急性腎損傷”?，F(xiàn)分別介紹如下：

一、慢性腎衰竭（CRF）是指各種原因造成慢性進行性腎實質(zhì)損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水電與酸堿紊亂及全身多系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。該患者的慢性腎衰竭是由慢性腎炎引起。

對于處于慢性腎衰竭早期患者，只要規(guī)范治療與自我管理好，可以長期穩(wěn)定病情，延緩或阻止向尿毒癥發(fā)展，但需防止并及時治療并發(fā)癥與合并癥，如各種感染等。

二、支氣管炎是由生物或非生物因素（其中包括細菌等微生物感染）引起的支氣管粘膜及其周圍組織的急性或慢性非特異性炎癥，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰等不適。常見于年老及兒童，以及有基礎(chǔ)疾病的慢性病患者，在換季時更容易患該病。

由于該患者長期患有慢性腎衰竭，抵抗力差，更容易并發(fā)感染性疾病，因此，該患者合并支氣管炎的可能性比其他人要大。而并發(fā)的支氣管炎等感染性疾病反過來又會加重原有慢性腎衰竭這一基礎(chǔ)疾病，從而引起血肌酐升高。

三、急性腎損傷（AKI）是一個由多種原因引起的臨床綜合征， 表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。可以是48小時內(nèi)血肌酐上升26.5μmol/L、或較原來血肌酐水平增高50%、和/或每小時每公斤體重尿量少于0.5ml（如果是60公斤體重的成年患者，可折算成6小時尿量為不足180ml）。

急性腎損傷可以是一獨立疾病的診斷，也常常與慢性腎衰竭合并出現(xiàn)，即我們經(jīng)常提到的慢性腎衰竭的“慢 急”，即在慢性腎衰竭基礎(chǔ)上合并急性腎損傷。

而合并的“急性腎損傷”往往是有原因的（即所謂的“誘因”），這其中最為見于的就是上面這位患者出現(xiàn)的感染，其它原因還有很多，包括發(fā)熱、大量出汗、嚴重腹瀉、高蛋白飲食、血壓明顯升高、消化道出血、使用某些腎毒性藥物等等，都有可能引起慢性腎衰竭患者血肌酐升高。不管是何種誘因?qū)е录毙阅I損傷，及時給予相應(yīng)治療后血肌酐多可恢復如初。

如果腎病患者原來的腎功能是正常的，檢查后發(fā)現(xiàn)血肌酐升高了，不僅需要考慮如上這些誘因，還必須全面分析病情，看是否與原發(fā)病相關(guān)。如腎病綜合征患者突然出現(xiàn)血肌酐升高，則應(yīng)排除并發(fā)“特發(fā)性急性腎衰竭”，治療上與之前的會有很大不同。

然而，更多的仍然首先應(yīng)該考慮如上各種誘因，尤其是文章中的這位由支氣管炎等感染因素引起的血肌酐升高患者，治療應(yīng)及時有效控制感染，則患者的血肌酐多可恢復到原來的水平。