急診科最喜歡晚上收病人。而且通常一搞就是一個(gè)通宵。華哥在急診科值班的時(shí)候，瘦了好幾斤。瘦點(diǎn)沒關(guān)系，大腦胖了、豐富了就值了。只能這樣安慰自己。
夜晚的急診科，什么病人都有，有胸痛的，有腹痛的。曾經(jīng)見過很多肚子痛的病人，直接躺在地上打滾。凌晨3點(diǎn)，來(lái)了一個(gè)說(shuō)肚子痛的女性。捂著肚子，估計(jì)痛得不輕。肚子痛（腹痛）是急診科醫(yī)生的噩夢(mèng)，胸痛也是噩夢(mèng)，都是噩夢(mèng)，沒什么好夢(mèng)，必須打醒十二分精神來(lái)應(yīng)對(duì)腹痛的病人。整個(gè)醫(yī)院都不會(huì)忘記去年那個(gè)腹痛2小時(shí)就死掉的患者，家屬最終同意尸體解剖，證實(shí)是腹主動(dòng)脈夾層破裂出血。這樣兇險(xiǎn)的疾病，即便讓你診斷對(duì)了，只要?jiǎng)用}夾層一破裂，橫豎都是個(gè)死。還有，去年初急診科一個(gè)年輕的女性，接手了幾個(gè)醫(yī)生都沒診斷出人家是宮外孕，差點(diǎn)也釀成慘劇，醫(yī)院賠償息事寧人。我看誰(shuí)tm還敢小瞧腹痛的患者，急診科老馬醫(yī)生有一回爆出口，罵了科室低年資的醫(yī)生。老馬醫(yī)生很少罵粗口，那次實(shí)在是太憋屈了。今晚華哥又遇到腹痛的患者，而且是女性患者，精神一下子來(lái)了。病人40歲。化著濃妝，口唇火焰，看不出是否有口唇蒼白，沒辦法從臉色判斷患者是否有貧血。于是華哥讓她把手指伸出來(lái)看看，試圖看看指甲，居然也涂了厚厚的指甲油，汗。急診科醫(yī)生必須首先看患者的臉色、精神狀態(tài)，如果臉色蒼白或者發(fā)紺，意味著病情嚴(yán)重，可能有缺氧、貧血、出血等可能，這是非常有價(jià)值的瞬間印象?？上В颊邼鉂獾膴y容和指甲油遮擋了這一切。這樣的情況華哥也不是第一次遇到。華哥再次努力睜開眼睛，提起精神。
16歲以上女性，腹痛，一定要排除婦科問題，這是血的教訓(xùn)。什么叫做宮外孕？很簡(jiǎn)單，正常女性的卵泡受精后，形成受精卵，會(huì)逐步經(jīng)過輸卵管進(jìn)入子宮，胚胎是在子宮內(nèi)發(fā)育的，子宮內(nèi)才是胎兒的庇護(hù)所、港灣、搖籃。但有些異常情況，受精卵在輸卵管就不走了，定居了，這可不對(duì)，輸卵管不是卵泡長(zhǎng)大的合適之所，因?yàn)槟抢锾×?，太憋屈了，胚胎發(fā)育后很快就可能撐破爆裂，可能造成大出血.....比如上文提到的宮外孕的情況，如果宮外孕破裂出血，患者會(huì)有劇烈腹痛，而且會(huì)有出血性休克的表現(xiàn)，比如口唇蒼白、甲床蒼白、心率快、血壓低等等，早期可能僅僅能從口唇蒼白中獲得蛛絲馬跡。
華哥用聽診器給她聽了心肺，心率不算太快，90次/分，量了血壓還好，華哥稍微寬心了。血壓還穩(wěn)定，心率不快，意味著患者沒有顯著的大出血。急診科醫(yī)生就是這樣，首先得排除最嚴(yán)重的會(huì)致命的疾病，才能心安。
華哥邊檢查，邊問她什么時(shí)候開始痛，哪里痛為主。
她說(shuō)凌晨開始痛，以前也痛過。華哥見她用手捂住右下腹，就問她是不是右下腹最痛。她咬了咬嘴唇，點(diǎn)點(diǎn)頭，說(shuō)是的。右下腹痛，必須考慮急性闌尾炎的可能。這是一個(gè)普通臨床醫(yī)生都會(huì)首先考慮到的情況。右下腹有很多器官，闌尾是比較突出的，因?yàn)殛@尾老是惹事。典型的闌尾炎腹痛，應(yīng)該一開始先是肚臍周圍痛，等到闌尾炎嚴(yán)重到一定程度了，疼痛才逐漸固定在右下腹。這叫轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。為什么會(huì)這樣呢？因?yàn)樵缙诘年@尾炎癥時(shí)，疼痛定位是不明顯的，腹腔臟器神經(jīng)分配有所交叉，并不是一個(gè)器官有特定一根神經(jīng)，所以闌尾炎早期時(shí)，大腦會(huì)以為是肚臍這邊出了問題，只有等到闌尾炎嚴(yán)重到一定程度，甚至是闌尾炎癥滲出到表面，這些炎癥液體刺激了右下腹（闌尾所在位置）局部的腹膜，腹膜的疼痛神經(jīng)傳輸?shù)酱竽X，大腦才會(huì)確切了解到，哦原來(lái)病灶在右下腹，而不是肚臍，這時(shí)候右下腹就會(huì)很痛很痛了。
是不是一開始是肚臍周圍疼痛啊，華哥問她，華哥當(dāng)然希望她回答是的。但華哥失望了，她說(shuō)沒有，一開始就是右下腹疼痛。
這不是典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，起碼不是典型的闌尾炎發(fā)病經(jīng)過。有沒有惡心、嘔吐、腹脹等等，華哥問她。她說(shuō)都沒有。既往有過闌尾炎么，華哥直接問她。她說(shuō)沒有。但是10多年前做過左側(cè)卵巢、輸卵管切除手術(shù)。她告訴華哥。她一直皺著眉頭，看得出疼痛一直沒有緩解。
問完相應(yīng)的情況后，華哥讓她躺檢查床上，簡(jiǎn)單做了些檢查。腹部還是軟的，按壓沒有很痛。但是右下腹的確有壓痛。診斷闌尾炎的時(shí)候，一定要跟腎結(jié)石、膽結(jié)石、胰腺炎、腸梗阻等等疾病鑒別，這是急診科醫(yī)師的基本功。所以華哥也做了相應(yīng)的體格檢查，肝膽區(qū)叩痛是陰性的，但是右腰部（腎臟區(qū)域）叩擊痛似乎是陽(yáng)性的，華哥的力度不大，輕輕敲擊時(shí)，她說(shuō)有點(diǎn)痛。整個(gè)右腰部給華哥的感覺就是不大好，可能是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的問題引起的腹痛，華哥暗自嘀咕了一句。要知道，腎結(jié)石、腎絞痛的患者，你叩擊ta腰部，那會(huì)是痛得飛起來(lái)的。有些不典型的，可能僅僅是有疼痛，不一定痛得很厲害。不管怎么說(shuō)，腰部叩擊痛肯定是有問題的。很多朋友要問了，什么叫叩擊痛？其實(shí)就是用拳頭輕微捶兩錘，好端端的人是不會(huì)感覺疼痛的，但如果皮膚底下的器官有問題（比如腎結(jié)石發(fā)作），那會(huì)有顯著的疼痛，這就叫叩擊痛。以前沒有那么多檢查設(shè)備時(shí)，這樣的體格檢查是非常非常必要的，因?yàn)樗苎杆侔l(fā)現(xiàn)問題。你還沒拉去檢查，人家這邊就明確是腎結(jié)石了。但必須得承認(rèn)，這樣的叩擊痛是粗略的，不確切的，會(huì)有錯(cuò)誤的。該有的檢查還是必要的。于是華哥讓她交費(fèi)做了些檢查，結(jié)果出來(lái)了，血常規(guī)沒有很明顯異常，尿HCG是陰性的。
她問華哥為什么要留尿。華哥說(shuō)留尿有兩個(gè)考慮，一個(gè)是測(cè)你有沒有懷孕可能，另一個(gè)是檢測(cè)有沒有尿路感染，看看尿里面有沒有白細(xì)胞、紅細(xì)胞等等。她似乎不大理解，尤其是聽到華哥說(shuō)測(cè)懷孕與否時(shí)，她稍微猶豫了一下，但最終還是交費(fèi)做檢查去了。結(jié)果尿HCG是陰性的，說(shuō)明并沒有懷孕，這點(diǎn)讓華哥很放心，起碼暫時(shí)不用請(qǐng)婦科醫(yī)生過來(lái)會(huì)診了。注：尿妊娠試驗(yàn)即用實(shí)驗(yàn)室方法檢測(cè)婦女尿液中人類絨毛膜促性腺激素(HCG)的水平。妊娠的時(shí)候，這個(gè)激素會(huì)升高。能發(fā)現(xiàn)早孕。腹部B超結(jié)果也出來(lái)了，看到右腎積水、右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張。婦科B超沒看到明顯異常。右下腹闌尾區(qū)域也沒有顯示闌尾異常。
看到這結(jié)果后，華哥暗自慶幸，果然沒看錯(cuò)，的確是泌尿道問題，這不明擺著是腎積水的問題了嘛。但稍微讓華哥感到疑惑的是，尿常規(guī)沒有看到明顯的紅細(xì)胞、白細(xì)胞。一般來(lái)說(shuō)，如果有腎結(jié)石，并且結(jié)石引起感染，那么尿常規(guī)里面多少能看到有紅細(xì)胞、白細(xì)胞的。因?yàn)榻Y(jié)石與黏膜摩擦，多少都會(huì)有些出血的，都會(huì)有些細(xì)菌感染的，一旦有細(xì)菌感染，白細(xì)胞（人體的衛(wèi)士）就會(huì)升高的。即便如此，華哥還是覺得她是腎結(jié)石引起的腎積水，腎結(jié)石本身也會(huì)導(dǎo)致腰痛、右下腹痛，可以解釋一切。
你有輸尿管結(jié)石，你知道么，華哥問她。只能用輸尿管結(jié)石來(lái)解釋輸尿管上段擴(kuò)張、腎積水了。正常的尿液沿著腎臟、輸尿管、膀胱、尿道這樣出來(lái)，如果輸尿管下段有結(jié)石堵住，那么尿液流下是不順暢的，久而久之就可能導(dǎo)致結(jié)石上方發(fā)生擴(kuò)張，這多少因?yàn)槟蛞轰罅魧?dǎo)致的。腎積水、輸尿管上段擴(kuò)張都是這樣來(lái)的。
她此時(shí)疼痛稍微緩和了一下，搖搖頭，說(shuō)并不知道，從來(lái)沒聽醫(yī)生說(shuō)過。嗯，這次檢查看到右腎、輸尿管積水，一般都是結(jié)石引起的，但是B超暫時(shí)沒看到結(jié)石，可能是結(jié)石比較小沒看清，也可能是別的原因?qū)е路e水，到時(shí)候可能需要進(jìn)一步做CT檢查，看的更清楚一點(diǎn)，再?zèng)Q定怎么處理。華哥邊埋頭開藥，邊跟她說(shuō)。
跟她解釋了情況后，讓她先留觀，用點(diǎn)藥先解除疼痛，明日再收入泌尿外科下一步處理。
一般來(lái)說(shuō)尿路結(jié)石引起的腹痛，經(jīng)過藥物治療都可以緩解，問題不大。華哥心想。只要明確是輸尿管結(jié)石就不怕了，這樣的疾病來(lái)勢(shì)一般不兇猛，短期內(nèi)不會(huì)致命，可以有足夠的時(shí)間處理。除非是結(jié)石完全堵住了輸尿管、細(xì)菌入血發(fā)生膿毒癥、發(fā)燒，那才需要高度警惕馬上處理，現(xiàn)在顯然不是這樣的情況。華哥寬心了。就在患者起身出去時(shí)，華哥見她還是捂住右下腹。華哥叫住了她。先別走，回來(lái)再看看。華哥本來(lái)已經(jīng)平靜的內(nèi)心有起了波瀾。
華哥讓她躺檢查床上，她很疑惑，華哥說(shuō)你腹痛有點(diǎn)特殊，我再檢查檢查。于是華哥重新給她叩擊右腰部，有點(diǎn)疼痛，但不是很痛。這不大對(duì)勁，如果真的是腎結(jié)石、泌尿道結(jié)石引起的腎絞痛，患者除了會(huì)有腹部疼痛，還應(yīng)該有腰部疼痛，而且這些病人的腰都是摸不得的，一旦叩擊，肯定會(huì)痛到跳起來(lái)。但她顯然不是。她雖然有右側(cè)腰部叩擊痛，但是不嚴(yán)重。另外，如果真的是輸尿管結(jié)石引起的疼痛，患者的腹痛會(huì)沿著輸尿管一路痛下來(lái)，甚至?xí)吹礁构蓽希吹讲G丸或者陰唇。
華哥委婉的問她，尿道口也沒有疼痛，她很肯定的說(shuō)，沒有。也不知道是不好意思講，還是真的沒有疼痛。華哥反復(fù)確認(rèn)了，的確尿道口沒有疼痛。
華哥重新按壓她的右下腹，疼痛很明顯，而且位置很固定，就是麥?zhǔn)宵c(diǎn)（一般認(rèn)為是闌尾的根部位置）附近疼痛明顯。
做個(gè)CT吧，好不好，急診做個(gè)CT，看清楚一點(diǎn)闌尾到底有沒有問題。華哥征求她意見。這個(gè)病人的腹痛，目前基本鎖定在闌尾炎、泌尿道結(jié)石兩方面，其他的腸梗阻、胰腺炎、膽囊炎、膽管炎、腸穿孔、腸動(dòng)脈栓塞等等情況都不像，婦科疾病也基本排除。
患者的B超看起來(lái)有腎積水、輸尿管積水，似乎有輸尿管結(jié)石，似乎是腎絞痛引起的腹痛。但患者的腰部叩擊痛太輕微，不夠典型，而且尿常規(guī)里面沒有看到白細(xì)胞、紅細(xì)胞，這點(diǎn)出乎華哥的意料。本來(lái)華哥還是粗略診斷泌尿道疾病了，但患者起身行走這一瞬間，華哥改變了注意。不能完全肯定是腎絞痛。華哥推了推眼鏡，迅速進(jìn)行了一場(chǎng)頭腦風(fēng)暴。考慮急性闌尾炎，但是患者沒有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，典型的應(yīng)該一開始是上腹部疼痛，然后是肚臍周圍疼痛，最后轉(zhuǎn)移到右下腹疼痛這個(gè)順序，這都是跟闌尾炎癥輕重有關(guān)的。而且患者的B超報(bào)告闌尾沒問題。
診斷不清楚，必須做一個(gè)CT，才放心。CT能看到更清楚，包括腎結(jié)石和闌尾炎。華哥說(shuō)。
很快結(jié)果就出來(lái)了，CT顯示：右下腹闌尾較粗，內(nèi)見點(diǎn)狀高密度影，考慮闌尾炎可能性大。右側(cè)腎盂、輸尿管上段輕度積水，未見到明顯的輸尿管結(jié)石。
從目前的結(jié)果來(lái)看，患者診斷闌尾炎是明確的了。但同時(shí)存在腎積水的問題，卻沒有看到腎結(jié)石或者輸尿管結(jié)石。
于是直接收入了胃腸外科。因?yàn)椴∏樯蟹€(wěn)定，所以當(dāng)晚沒有緊急手術(shù)，而是第二天重新評(píng)估后，仍考慮急性闌尾炎，才送入手術(shù)室，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。術(shù)中看到闌尾充血水腫，周圍網(wǎng)膜有少許黏連。自此，診斷明確。如今爭(zhēng)取確鑿，患者就是一個(gè)闌尾炎，而且闌尾明顯充血水腫。手術(shù)醫(yī)生切了闌尾，做了病理，病理診斷：急性化膿性闌尾炎。所幸，沒有發(fā)生闌尾穿孔。
如果闌尾炎發(fā)生了穿孔，那么患者的疼痛會(huì)更加劇烈，病情也會(huì)更嚴(yán)重，可能診斷也會(huì)更輕松、容易，當(dāng)然，手術(shù)也會(huì)困難很多。因?yàn)殛@尾一旦穿孔、壞疽，滲出的液體到處都是，甚至整個(gè)腹腔都是，往往還伴隨膿液，這就不僅僅是一個(gè)闌尾炎的問題了，這是整個(gè)腹腔的問題了。我們當(dāng)然不希望闌尾穿孔了才診斷出來(lái)。我們雖然無(wú)法預(yù)防患者發(fā)病，但還是希望能夠在疾病早期就診斷出來(lái)，盡早干預(yù)。而治療闌尾炎最佳的方式就是手術(shù)干掉闌尾，一鍋端。永絕后患。當(dāng)然，手術(shù)解決了闌尾炎，也可能帶來(lái)新的問題。比如手術(shù)過程中不小心損傷了大腸小腸的漿膜，以后這些受損的漿膜有可能互相粘連而發(fā)生腸梗阻。這又是另外一個(gè)故事了。至于右側(cè)腎盂、輸尿管積水，泌尿外科會(huì)診，則考慮是輸尿管局部炎癥導(dǎo)致的梗阻，并沒有結(jié)石，也可能是結(jié)石碎了、排了出來(lái)，讓她定期復(fù)查。
闌尾炎，診斷也并沒有那么容易。有時(shí)候檢查結(jié)果沒那么可靠。很多東西都不一定可靠，只能是小心求證。跟人體奧秘比起來(lái)，華哥越來(lái)越覺得自己渺小了。唯有戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，才能盡可能少犯錯(cuò)。
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