近幾十年來，有關(guān)血壓與腦卒中之間的關(guān)系，國內(nèi)心腦血管專家進(jìn)行過大量的研究。2010年研究發(fā)現(xiàn)[1]，如果不對(duì)血壓進(jìn)行控制，未來20年腦卒中的發(fā)生仍會(huì)繼續(xù)攀升，且缺血性卒中的攀升趨勢(shì)最大，高于心血管疾病。

從China STATUS研究可以看出[2]，腦卒中患者的血壓達(dá)標(biāo)率更低。MONICA研究發(fā)現(xiàn)[3]，我國腦卒中復(fù)發(fā)率高達(dá)30%。也有國外研究發(fā)現(xiàn)[4]，如果血壓控制不佳，腦卒中復(fù)發(fā)概率明顯升高。PROGRESS研究發(fā)現(xiàn)[5]，血壓控制不佳是導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)的最重要的原因。

2020年5月最新發(fā)布的ISH高血壓實(shí)踐指南推薦，對(duì)于腦卒中后的患者采用A D（RAAS系統(tǒng)抑制劑 利尿劑）的方案聯(lián)合降壓。這一推薦主要是基于PROGRESS研究的證據(jù)。

PROGRESS研究納入了6105例既往腦卒中或短暫性腦缺血（TIA）發(fā)作患者，應(yīng)用基于培哚普利降壓方案進(jìn)行的隨機(jī)、對(duì)照研究，研究的主要終點(diǎn)為致死性或非致死性卒中。在當(dāng)時(shí)，該研究填補(bǔ)了降壓治療與腦卒中二級(jí)預(yù)防研究領(lǐng)域的空白，第一次評(píng)價(jià)了在腦血管病患者中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）是否可以預(yù)防再次腦卒中的發(fā)生。其主要結(jié)果為，對(duì)于既往有腦血管病史的患者，培哚普利聯(lián)用或不聯(lián)用吲達(dá)帕胺可以使腦卒中再發(fā)的相對(duì)危險(xiǎn)降低28%（P＜0.0001），主要血管事件(血管性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中)風(fēng)險(xiǎn)降低26%。

PROGRESS研究中納入了1520例中國患者[6]，其結(jié)果顯示培哚普利聯(lián)用或不聯(lián)用吲達(dá)帕胺降低中國腦卒中患者卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更為顯著，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低55%（P<0.001）。同時(shí)，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低45%（P=0.010），總死亡風(fēng)險(xiǎn)降低36%（P=0.010）。

圖1. PROGRESS研究中不同類型卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低情況

進(jìn)一步分析PROGRESS研究的結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)，與培哚普利單藥治療相比，培哚普利 吲達(dá)帕胺聯(lián)合治療可以使血壓降得更低（12.3/5.0 mmHg vs 9.0/4.0 mm Hg），能夠更好地降低臨床事件的發(fā)生。培哚普利聯(lián)用吲達(dá)帕胺降低卒中（43% vs 5%）和主要血管事件（40% vs 4%）風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于培哚普利單藥治療（圖2）。

在PROGRESS研究中，停藥風(fēng)險(xiǎn)只有2%，這也說明了藥物的耐受性良好。

圖2. PROGRESS研究中培哚普利聯(lián)用或不聯(lián)用吲達(dá)帕胺對(duì)卒中和血管事件的影響

徐安定 教授 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

孫寧玲 教授 北京大學(xué)第一醫(yī)院

張宇清 教授 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

Q1：當(dāng)降壓作為腦卒中二級(jí)預(yù)防措施時(shí)，何時(shí)啟動(dòng)？

一般認(rèn)為，在不影響腦灌注的情況下面，對(duì)于腦出血患者應(yīng)盡早啟動(dòng)降壓治療，讓血壓達(dá)標(biāo)，以減少再出血或者血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，也可以減少增加水腫的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于缺血性卒中患者，要根據(jù)不同情況進(jìn)行分類?？傮w來說，在24小時(shí)之后到數(shù)天之內(nèi)啟動(dòng)降壓治療應(yīng)該都是合適的，每天的降幅不能超過15%為宜。但是，對(duì)于明確的由血管狹窄導(dǎo)致的低血流動(dòng)力學(xué)梗死患者，降壓治療啟動(dòng)可能要稍晚一些。遺憾的是，目前并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦血管病中心，如果排除低血流動(dòng)力學(xué)梗死以后，1~3天都可以啟動(dòng)降壓，只是降壓幅度不要太快。如果是明確的血管狹窄，伴有低血流動(dòng)力學(xué)梗死，在急性取栓或急性球囊支架或血管成形術(shù)的干預(yù)之后，啟動(dòng)降壓的時(shí)機(jī)都可以提前，如果未能進(jìn)行干預(yù)則要適當(dāng)推后。

在目前已有的腦卒中二級(jí)預(yù)防相關(guān)研究中，其降壓治療大多數(shù)都在腦卒中28天以后開始，而從腦血管病學(xué)的角度，28天顯然太晚。一般來說，在28天左右應(yīng)該基本都要血壓達(dá)標(biāo)了，一般要求4周之內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值。目前指南推薦的高血壓腦出血的降壓目標(biāo)值為140/90 mmHg，身為腦血管病專家徐安定教授認(rèn)為，應(yīng)該更加積極一些。因?yàn)檠獕菏俏ㄒ豢煽氐哪軌蚍乐垢哐獕耗X出血的因素，除此之外，我們沒有任何辦法。SPS3研究的亞組分析表明，對(duì)于小血管病變的腦卒中患者，降壓目標(biāo)設(shè)為130 mmHg能夠明顯減少腦出血的發(fā)生，其他類型急性缺血性卒中的降壓目標(biāo)值仍為140/90 mmHg。也就是說，腦卒中一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)血壓值稍有不同。

Q2：對(duì)腦卒中后患者的降壓治療是否要分型？積極降壓會(huì)引起梗死嗎？

并非存在血管狹窄就不敢降壓，關(guān)鍵是要按照發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分型，分析患者是否存在明顯的腦灌注減少。對(duì)于有明確的低血流動(dòng)力學(xué)梗死患者，可以稍稍推遲啟動(dòng)降壓治療，且降壓幅度稍微慢一點(diǎn)。至于降壓目標(biāo)值，神經(jīng)科的和心內(nèi)科是一致的，還是140/90 mmHg。如果特殊患者達(dá)不到140/90 mmHg，那就應(yīng)該解決狹窄問題，否則全身靶器官損害，包括心臟、腎臟、非狹窄區(qū)域的其他血管都會(huì)收到嚴(yán)重影響。

Q3：不同類型腦卒中患者的降壓目標(biāo)值，有何不同？

高血壓腦出血患者，可以嘗試降到140/90 mmHg以下。

對(duì)于高血壓腦出血的患者，在不影響腦灌注的前提下，降壓可以偏積極，如出血量大、腦水腫明顯時(shí)，不能積極降壓。INTERACT2研究的結(jié)論在一定程度上改變了國際指南——高血壓腦出血的患者在急性期是可以嘗試著把血壓降到140/90 mmHg以下，但推薦級(jí)別不高，只是二級(jí)推薦。

腦梗死溶栓患者，血壓應(yīng)至少被控制在170~180 mmHg以下。

自1995年進(jìn)行靜脈溶栓治療開始，就發(fā)現(xiàn)溶栓之后會(huì)出現(xiàn)腦出血轉(zhuǎn)換，而這其中，高血壓是首要危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于腦梗死溶栓的患者，血壓至少應(yīng)被控制在170~180 mmHg以下，來保證溶栓的安全性，減少溶栓之后癥狀性顱內(nèi)出血的轉(zhuǎn)換。后來，此理念也逐漸擴(kuò)展到大血管閉塞的血栓患者。也就是說，對(duì)于所有的腦卒中患者，血壓控制應(yīng)該積極一些，但是在取栓之后或者靜脈溶栓之后的血壓目標(biāo)值到底是180 mmHg，還是繼續(xù)降到140 mmHg，目前尚無結(jié)論明確的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)支持。所以，對(duì)于急性卒中血壓管理問題，還有很多探索的空間。

腦梗死未溶栓、未再通患者，高于200~210 mmHg時(shí)再降壓。

需要注意的是，對(duì)于剛發(fā)生腦梗死未溶栓又未做任何再通治療的患者，作為保留腦灌注開通側(cè)枝循環(huán)代償措施，可能存在反射性血壓升高的情況，因此目前的觀點(diǎn)還是支持血壓高于200~210 mmHg時(shí)再進(jìn)行降壓治療。

總之，對(duì)于不同類型的腦卒中患者，其血壓管理可能有所差異，比如小血管病變和伴有大血管狹窄的病變，啟動(dòng)降壓的時(shí)機(jī)乃至降壓幅度可能都有所差異。不同腦卒中患者的血壓管理問題要比心肌梗塞或急性冠脈綜合征的血壓管理要復(fù)雜一些，未來還需要心腦血管醫(yī)生合作，進(jìn)行更多的相關(guān)研究。

參考文獻(xiàn)：

[1] Future Andrew Moran, Dongfeng Gu, Dong Zhao, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010 May; 3(3): 243–252.

[2] 胡大一,劉力生,余金明等. 中華心血管病雜志. 2010,38(03):230-238.

[3] 劉軍,趙冬,王薇等. 中華流行病學(xué)雜志. 2007,28(5):437.

[4] P J Modrego, M A Pina, M M Fraj, et al. Neurol Sci. 2000 Dec;21(6):355-60.

[5] PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001 Sep 29;358(9287):1033-41.

[6] 劉力生,龔蘭生,王文. 中華心血管病雜志. 2005,33(07):613-617.