值班越多越輕松自如？不存在的！

真實的情況是，值班越多越如履薄冰，因為你永遠不知道下一刻將面對什么樣的病人，尤其是凌晨3點的時候……

疫情期間，每一個獨自扛16小時的急診夜班，都是對精神和肉體的雙重考驗。默默念叨著，要是再遇到看不見摸不著的腹痛，那更真真是X（嚇）S（死）G（個）R（人）??！

好的不靈壞的靈，夜班之神的威力來了！

凌晨3點半，當我終于把排隊等候多時的病人們處理完，癱坐在椅子上盤算著，這會兒是補吃晚飯，還是直接佛了早上再吃的時候，分診臺大喇叭忽然響起：“楊大夫，在不在？過來看一下這個病人”。

急診如軍令，再累也得去！

我雙手一撐，站起來直奔分診臺。

來者是一個40歲左右的中年男子，看起來頗為健壯，可以用虎背熊腰來形容，胳膊跟我小腿差不多粗。虧了他沒有紋身，不然我都不敢跟他說話。他是在妻子陪同下來看腹痛的。他的腹痛非常劇烈，劇烈到無法安穩(wěn)地坐著測完血壓！

“嗯？這么疼？是結石吧？”我想。

我先摸了一下他的脈搏，還算平穩(wěn)，就心率稍快一點，但肯定沒超過100。由于疼痛刺激也會導致心率升高，不能僅憑這點就確定是結石。他的呼吸也還平穩(wěn)，血氧值99%，意識對答等都還好，一般生命體征平穩(wěn)的一比。

“左側腹痛5小時，分內科還是外科？”分診老師也拿不準，詢問我的意見。

單憑病人的主訴和目前體征，我也說不準到底該如何分科。我瞟了一眼內科，還有兩三個病人在排隊，這位大哥腹痛這么劇烈，恐怕等不了那么久。

于是，我告訴分診老師，“都掛吧，我先看?！闭f完就領著病人來到了我的一畝三分地——外科診室。

“咋回事？給我講講從發(fā)病開始的全過程”，我一邊開解痙止痛藥一邊問診，病人家屬還算配合和理解，沒有再一個勁兒地催促，開始跟我講發(fā)病的過程，“不知道，準備睡覺時候就開始疼，突然疼！”

我問，“那怎么才來？”

病人說，“我想在家忍忍就過去了，沒想到越來越重”。

……

問診過程中，我發(fā)現(xiàn)病人沒有既往史和家族史，也沒有獲得其他有價值的信息。

于是，我讓病人躺下，幫病人查體，他忍痛配合著。更奇怪的事情發(fā)生了，不管你們信不信，他真的沒有結石陽性體征！沒有壓痛、反跳痛、叩痛，肚子是軟的，沒有肌衛(wèi)，皮膚除了大汗也沒有變化，聽了下腸鳴音，有點弱，也不是很明顯。

咦？這么疼竟然不像結石……

越是這種第一印象拿不準的病例，我越是心里發(fā)毛，趕緊吩咐病人去做相關檢查。

“先去打解痙止痛針，然后不要吃喝，去做CT、心電圖，量雙側上肢血壓。這些都完成后，直接回來找我，中間情況變化隨時回來！”邊吩咐邊想，“別是主動脈夾層吧，夜班之神別坑我！”

......

不久后，病人帶著檢查結果回來了，檢查結果顯示雙上肢血壓大致相等，120-130/75-85mmHg，ECG也沒啥事。CT平掃結果顯示，病人主動脈不寬，沒有明顯的夾層動脈瘤，也不像真性動脈瘤。

但奇怪的是，我看了一圈也沒找到結石，腸管也還好，沒看到擴張，也沒有渦旋征沒有靶征，也沒游離氣……

檢查結果沒什么異常，這到底是怎么回事？

我又詢問病人，“你疼得好點了嗎？”

病人說，“似乎好點了，不太明顯?！?/p>

奇怪，解痙藥物沒起啥作用，看來不是消化道和泌尿道結石，病人的疼痛不能用腸痙攣結石來解釋了。

面對這種情況，只能擴大范圍繼續(xù)查！CBC，生化，凝血，心梗4項，尿常規(guī)，都要查！

這時，內科的小伙伴剛好也叫到這個病人，我們碰了一下病人的情況，達成了共識：堅決不能放跑這個大哥！

作為醫(yī)生，相信大家和我一樣，對越是查不清楚的病例，就越感興趣，當然內心也會越害怕。同時，出于急診的職業(yè)敏感，我把做完檢測的病人安排到隔壁診室，讓他在我視線范圍內，避免萬一出現(xiàn)意外情況，我卻沒有發(fā)現(xiàn)。

不久后，病人的化驗結果出來了，WBC稍高，10×10^⁹/L，N%不高，D-Dimer 0.99ug/ml，其他項目沒什么異常。

我心頭一緊，內科小伙伴和我不約而同脫口而出，“還是有問題，做吧！”“做吧！”我們一致決定給病人做主動脈CTA檢測。

結果出來，果不其然，這樣色的~：

顯而易見，腸系膜上動脈處出現(xiàn)了明顯的夾層??！

找到了大哥腹痛的病因，我長舒一口氣，內心踏實了許多，立刻將病人安排到搶救室，并叫血管外科來會診。

收拾妥當后，再抬眼看表已經接近5點了，折騰了這一個多小時，想想還是有點后怕，虧了來的時候沒有大批病人排隊，虧了家屬比較配合，虧了內外科醫(yī)護通力合作，虧了病人沒有基礎病，虧了朕明察秋毫hhhhh~

SISMAD自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層。是非常罕見的腸系膜上動脈(SMA)疾病，至今全世界的報道大約百例。首例由Bauersfeld在1947年報道，至今沒有統(tǒng)一指南。

發(fā)病原因尚不清楚，目前比較共識的猜測，包括：

高血壓、血管炎、動脈囊性中層壞死、肌纖維發(fā)育不良、動脈硬化等。

發(fā)病部位以SMA近心端距離起始部數厘米之內為多，有可能是SMA在胰腺下緣處受壓形成應力所致。

臨床表現(xiàn)上：急性劇烈腹痛為主，多位臍周痛，內臟神經痛為主，疼痛位置不確切。腸系膜上動脈沿途向左側發(fā)出十幾條腸動脈，向右側自上而下發(fā)出胰十二指腸下動脈、中結腸動脈、右結腸動脈和回結腸動脈，它們分布于十二指腸、胰頭、空腸、回腸、盲腸、闌尾、升結腸和橫結腸右半，并彼此間形成吻合。如果SMA主干真腔受壓嚴重，周圍側枝代償不佳，可能伴有上述血液供應區(qū)域組織缺血表現(xiàn)，嚴重時出現(xiàn)腸管壞死和血便。

SISMAD最常見的四種可能癥狀：急性孤立性腹痛，嘔吐，亞急性腸梗阻，無癥狀。體征上，除了嚴重者可能出現(xiàn)上述血液供應區(qū)域缺血表現(xiàn)外，偶爾聽診時可以聽到上腹部雜音，輕癥者大都無明顯異常體征。診斷主要靠增強CT和動脈造影。

SISMAD的治療上：

1.保守治療：禁食水，TPN，控制血壓，對癥止痛，監(jiān)護，抗凝。

2.支架：腔內支架。

3.手術：動脈內膜切除+補片成形；腹主動脈-腸系膜上動脈旁路。同時如果有明確腸管壞死要一并處理。

回到現(xiàn)實，總結經驗：

首先，如果搞不清病因，千萬不要放走病人。

要相信醫(yī)生的直覺，直覺有異常的情況多半異常，因為直覺很大程度上依托于經驗，就像飛行時數足夠長的飛行員能憑直覺準確操作一樣！

其次，沒有明確體征的劇烈腹痛，一定不能忽略血管的問題！

這個患者的情況剛好符合這種情況，但由于他不是主動脈夾層，所以沒有雙上肢血壓不等，明確撕裂樣疼痛等典型表現(xiàn)。這也無妨，通過造影檢查就能明確判斷。另外，也別忘了詢問病人之前有無腎病。

最后，別忘了查查UPTODATE葵花寶典，醫(yī)術就是經驗堆出來的，診斷方向對了，臨床思路建立了，治療就基本跑不偏。

這哥們，最后選擇保守治療，就是降壓，止痛，監(jiān)護，抗凝，絕對臥床，不放支架不作手術。寫這文章時候已經在他住進搶救室的第三天了，我下了第二個連續(xù)夜班跑去看患者，老哥一切安好神情自若邊輸液邊玩農藥呢，看著比下夜班熬一宿憔悴的我還健康百倍！@#￥@#！*三條黑線。。。。。

我現(xiàn)在開始迷信了，誰？當然是夜班之神了。。。。。。Hiahia~