王清任，字勛臣，河北玉田人，是清代著名醫(yī)家，著有《醫(yī)林改錯(cuò)》。他躬身實(shí)踐，師古而不泥古，非常重視人體解剖，提出“業(yè)醫(yī)診病，當(dāng)先明臟腑”和“治病之要訣，在明白氣血”。他對(duì)臨床的貢獻(xiàn)，莫過(guò)于調(diào)氣活血的組方思想和所創(chuàng)諸逐瘀湯。其論“有裨于前人之未備”，能“嘉惠后學(xué)，翼羽醫(yī)教”。

氣虛血瘀重治氣，益氣升陽(yáng)重黃芪

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，血與氣耳。”“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行氣血，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生。”氣血是人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。《素問(wèn)·八正神明論》云：“血?dú)庹撸酥?，不可不?jǐn)養(yǎng)。”氣屬陽(yáng)，血屬陰，載氣者血也，運(yùn)血者氣也，氣旺則血充，血盛則氣足，氣血調(diào)和則陰平陽(yáng)秘，百病不生，若氣血不和則陰陽(yáng)失調(diào)而疾病生焉。王清任繼承并發(fā)展了這一理論，在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中，認(rèn)識(shí)到氣血理論的重要性，提出：“治病之要訣，在明白氣血，無(wú)論外感、內(nèi)傷……所傷者無(wú)非氣血。”

受《內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)主陰從”理論的影響，在氣血之中，王清任更重陽(yáng)氣，他認(rèn)為：“人以陽(yáng)氣為本……病以氣虛為本?！薄叭诵凶鴦?dòng)轉(zhuǎn)，全仗元?dú)?，若元?dú)庾銊t有力，元?dú)馓搫t無(wú)力，元?dú)饨^則死?！薄霸?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！薄霸?dú)馓澨摀p至五成時(shí)則不能動(dòng)，不能動(dòng)曰半身不遂?！睆亩鴦?chuàng)立了氣虛血瘀學(xué)說(shuō)，立益氣升陽(yáng)、活血通絡(luò)之法，制補(bǔ)陽(yáng)還五湯，開(kāi)創(chuàng)氣虛血瘀證治的先河。此方雖然為治療半身不遂而設(shè)，但是，凡因氣虛血瘀所致的病癥，用之皆效。究其組方，頗具新意，值得深研。方中以四兩黃芪生用為君，意在峻補(bǔ)元?dú)馍?yáng)通陽(yáng)，使氣旺血行，周身血脈貫通，則瘀祛正復(fù)。當(dāng)歸活血，《日華子本草》曰：“破惡血，養(yǎng)新血”，有祛瘀血而不傷好血之妙。川芎、赤芍、桃仁、紅花助當(dāng)歸活血祛瘀。妙在川芎一味乃血中之氣藥，可“上行頭目，下行血?！?，善于走散，既可助黃芪行氣，又可行血散瘀。地龍性寒通經(jīng)活絡(luò)，與黃芪相配寒溫并用，有升有降。從原方計(jì)量（按公制折算）看：黃芪120克、當(dāng)歸6克、赤芍4.5克、地龍3克、川芎3克、桃仁3克，紅花3克。不難看出，方中黃芪用量獨(dú)重，凸顯補(bǔ)氣升陽(yáng)之意；而活血化瘀藥用量極輕，比例約為5:1。由此可見(jiàn)，王清任治療氣虛血瘀，重在治氣，重用黃芪峻補(bǔ)元?dú)猓?yáng)通陽(yáng)，而少佐活血祛瘀之品，意在防止氣血滯澀，正如其所言：“若專用補(bǔ)氣藥，氣愈補(bǔ)而血愈瘀?！?/p>

臨床上，凡是氣虛血瘀之證，筆者均用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療，療效滿意。方中黃芪用至120克時(shí)療效最佳。典型醫(yī)案如下。

楊某，男，78歲，2007年3月7日初診。因前列腺增生肥大而致尿潴留住院，經(jīng)保守治療半月無(wú)效。醫(yī)生慮其年事已高，且有高血壓、冠心病病史，不宜行前列腺環(huán)切術(shù)，建議行膀胱造瘺術(shù)。因患者及家屬不同意而轉(zhuǎn)請(qǐng)中醫(yī)治療。首診慮其年事已高，腎氣當(dāng)虧，腎不化氣，開(kāi)闔失調(diào)，而行溫陽(yáng)化氣利水之法治之，藥后小便雖通，但仍通而不暢，點(diǎn)滴而出，余瀝不盡。二診知是前診辨證欠準(zhǔn)，仔細(xì)察之，見(jiàn)其雙手皮膚紫黯，毛細(xì)血管充盈，舌下脈絡(luò)怒張，于是恍然大悟，此乃絡(luò)瘀也。予以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加溫腎化氣之品，3劑而小便暢通無(wú)阻也。

???氣滯血瘀重治血，活血化瘀重桃紅

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)，血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之?！?《素問(wèn)·至真要大論》曰：“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！睆堉倬笆讋?chuàng)“瘀血”病名，并在《傷寒論》和《金匱要略》中描述了瘀血的主要癥狀、脈象和治療原則，創(chuàng)立了桃核承氣湯、抵擋湯、下瘀血湯、大黃蟅蟲丸等著名方劑，初步形成了血瘀證的治療框架。王清任對(duì)此大加發(fā)揮。他從尸體上看到了血液的瘀積，故力倡活血化瘀，用“血化下行”治療癆病。唐容川指出：“凡癆所由成，多是瘀血為害?！辈⑹①澩跚迦沃f(shuō)“頗有見(jiàn)識(shí)”，符合醫(yī)理。人身之氣血貴在流通，氣行則血行，氣滯則血停而為瘀，而瘀血的形成，又會(huì)導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)氣血失衡，進(jìn)而萌生百病?？梢?jiàn)瘀血既是一種病理產(chǎn)物，又是一種致病因素，且貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的始終。

“血實(shí)宜決之”，王清任對(duì)氣滯血瘀證的治療，重在治血，祛除實(shí)邪，以活血化瘀為主，佐以理氣行氣之品，使瘀去氣行而血暢，血府逐瘀湯正符合此意。此方由桃紅四物湯以生地易熟地，赤芍易白芍加柴胡、枳殼、桔梗、牛膝、甘草而成。方中當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀。生地滋陰通血痹，祛瘀而不傷正，牛膝通血脈而引瘀下行，為方中主藥。少佐柴胡疏肝達(dá)郁而理肝氣，桔梗合枳殼開(kāi)胸理氣而升降氣機(jī)。該方妙在棄熟地之呆滯而取生地之補(bǔ)中有通，棄白芍酸收之靜而取赤芍行散之動(dòng)。氣血貴在流通，乃順其所喜也。

《醫(yī)林改錯(cuò)》載方33首，其中，活血化瘀方就有22首，共用活血化瘀藥15種，使用頻率高者為桃仁（14次）、紅花（13次），且兩藥配對(duì)應(yīng)用達(dá)12次?？梢?jiàn)，王清任活血化瘀善用桃紅?！妒┙衲珜?duì)藥》言：“桃仁破瘀力強(qiáng)，紅花行血力勝。二藥伍用，相互促進(jìn)，活血通經(jīng)，祛瘀生新、消腫止痛的力量增強(qiáng)?！蔽釒焽?guó)醫(yī)大師晁恩祥亦喜用桃仁、紅花，他認(rèn)為：“桃仁祛瘀于有形，紅花祛瘀于無(wú)形，二者合用，通治體內(nèi)一切瘀血?！鼻叭擞小爸T花皆升，諸子皆降”之說(shuō)。桃仁善治在下之瘀血，紅花善治在上之瘀血，桃仁味苦入心，紅花味辛入肺，心主血脈，肺主氣而朝百脈。從現(xiàn)代解剖學(xué)上講，人體內(nèi)兩大循環(huán)系統(tǒng)——體循環(huán)和肺循環(huán)，正由心肺所主宰，而人體的氣血代謝正是在這兩大循環(huán)中完成?？梢?jiàn)桃仁紅花相伍為用，活血化瘀最捷。

在王清任的諸逐瘀湯中，筆者最喜用血府逐瘀湯，此方乃為胸中血府血瘀而設(shè)。正如其所云：“氣府存氣，血府存血?！?/p>

楊某，男，46歲。夜晚發(fā)熱半月。該患于半月前無(wú)明顯誘因而出現(xiàn)夜晚發(fā)熱，經(jīng)西醫(yī)全面檢查未見(jiàn)異常，予對(duì)癥治療不見(jiàn)緩解，而求治于中醫(yī)?？淘\：夜晚發(fā)熱，尤以晚9～11時(shí)為甚，體溫最高達(dá)39.5～40℃，并伴煩躁不安，午夜過(guò)后體溫漸退至正常。白天無(wú)發(fā)熱，飲食、二便均正常，精神尚可。觀其面色晦暗，舌質(zhì)暗紫，苔白，脈細(xì)澀。追問(wèn)病史，其兩月前有頭部外傷史。辨屬瘀血發(fā)熱，予血府逐瘀湯原方，3劑而愈。

瘀血內(nèi)停有寒熱，活血化瘀有溫清

王清任言：“無(wú)論何處，皆有氣血……氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也?！比谎Y(jié)者，并非皆因于氣，亦有因寒因熱之不同。他認(rèn)為：“血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊。”從而啟發(fā)后學(xué)導(dǎo)致血瘀的原因有多種，宜審因論治。

血貴流通，得溫則行，遇寒則凝。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)綸》云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”“寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通”。血為寒凝，治宜辛散溫通，溫陽(yáng)而化瘀，即“寒者熱之”“治寒以熱”。王清任的少腹逐瘀湯、急救回陽(yáng)湯等皆選用溫通氣血之品，如少腹逐瘀湯中的炮姜，取干姜辛散溫通之性，炒令黑入血分通瘀滯；小茴香乃“溫中快氣之藥”，溫經(jīng)散寒止痛；官桂乃“味厚甘辛大熱，下行走里之物，壯命門之陽(yáng)……使陽(yáng)長(zhǎng)而陰自消”。此外，在王清任所用的活血化瘀藥中，除地龍、赤芍性寒外，其余皆為辛溫、苦溫或辛平、苦平之品，其治瘀偏重溫散的組方思想深得《內(nèi)經(jīng)》之旨。

“熱者寒之”，因熱而瘀，瘀熱互結(jié)則治熱以寒，當(dāng)以清熱瀉火解毒為主，輔以活血化瘀。然而，王清任認(rèn)為“陰血同源”，陰傷則血枯而不能流，凝結(jié)而為瘀。以通經(jīng)逐瘀湯為例，方中穿山甲、地龍、赤芍相配咸寒滋陰，軟堅(jiān)散結(jié)，化瘀通經(jīng)；又以大劑桃仁倍紅花，潤(rùn)中有通而不傷陰血，有葉天士“先安未受邪之地”之意；配連翹清熱瀉火解毒；少佐柴胡，取其涼散之性以達(dá)“火郁發(fā)之”之效，可謂畫龍點(diǎn)睛。在其解毒活血湯中以大劑桃仁配生地，滋陰涼血，活血祛瘀，其法與葉天士“涼血散血”之理同。

此外，血虛者亦可因虛而致瘀。瘀血日久未有不虛者，治療此證，張仲景用大黃?蟲丸以緩中補(bǔ)虛，而王清任則在養(yǎng)血的基礎(chǔ)上活血。他說(shuō)：“因虛弱而致病，自當(dāng)補(bǔ)弱而病可痊愈?！笨v觀王清任活血諸方中，桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎的使用頻率最高，立意由桃紅四物湯加減化裁而來(lái)，在養(yǎng)血和營(yíng)的基礎(chǔ)上活血，寓消于補(bǔ)，使瘀祛而正不傷。如唐容川所言：“不補(bǔ)血而祛瘀，瘀血又安能盡去哉？補(bǔ)瀉兼行，瘀既去而正不傷?！?/p>

值得一提的是少腹逐瘀湯，此方乃王清任為少腹寒凝血瘀而立，臨床廣泛應(yīng)用于婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)諸疾的治療中。王清任稱該方種子如神，必須男女歲數(shù)與月份合成陽(yáng)數(shù)方生子。余曾用此方治療7例因血虛寒凝胞宮而致的原發(fā)性不孕和流產(chǎn)后而致的繼發(fā)性不孕，均成功懷孕（并未擇月），其中產(chǎn)男嬰6名，女嬰1名。

韓某，女，25歲。初診日期：2006年11月2日。該患者21歲結(jié)婚，婚后兩個(gè)半月自然流產(chǎn)，之后一直未孕?？淘\：月經(jīng)后期，痛經(jīng)，色暗，有塊，經(jīng)期腰腹冷痛，平素怕冷，手足發(fā)涼。舌暗，苔白，脈沉細(xì)。辨證為血虛寒凝胞宮，治以溫經(jīng)散寒止痛，以少腹逐瘀湯合當(dāng)歸四逆湯加減。10劑后月經(jīng)來(lái)潮，血色紅，有少許血塊，疼痛較前明顯減輕，手足漸溫。上方加減繼服1個(gè)月，月經(jīng)適時(shí)而至，諸癥皆平，遂停藥。2007年底，足月順產(chǎn)一男嬰。

活血重在調(diào)氣機(jī)，氣暢血和瘀自通

《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息則氣立孤危?！党鋈耄瑹o(wú)器不有?！比伺c天地相參，與天地之氣交相呼應(yīng)。升降出入是人體氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)形式，氣之開(kāi)闔，必有其樞，脾升胃降為人體之上下之樞，肝左升肺右降為人體之左右之樞，升降出入有序則氣血調(diào)和，百病不生；升降出入失調(diào)，則氣血逆亂，變生諸病。王清任曰：“氣有一息之不通，則血有一息之不行。”調(diào)暢氣機(jī)是中醫(yī)治病的重要方法，旨在順應(yīng)臟腑升降出入之性，從而使氣血調(diào)和，陰平陽(yáng)秘，恢復(fù)臟腑的生理功能。如《素問(wèn)·至真要大論》曰：“疏氣令調(diào)，則其道也。”朱丹溪有：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！鼻宕S元御《四圣心源》曰：“肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病?！爆F(xiàn)代著名中醫(yī)學(xué)家董建華認(rèn)為，在生理?xiàng)l件下，氣機(jī)升降，脾胃為樞；在病理?xiàng)l件下，氣機(jī)怫郁，以肝氣為首。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，以血為本，主藏血，司血液的貯藏與調(diào)節(jié)；肝主疏泄，以氣為用，性喜條達(dá)，司人體氣機(jī)轉(zhuǎn)輸暢達(dá)，若肝失疏泄，則氣滯而血瘀。王清任活血治在調(diào)暢氣機(jī)，主以調(diào)肝，輔以調(diào)肺，如血府逐瘀湯中，以芍藥入肝滋肝陰使肝“體”得養(yǎng)；柴胡疏肝氣使肝“用”正常；桔梗開(kāi)肺氣之滯以調(diào)上；枳殼行氣快膈以暢中；牛膝入肝活血通經(jīng)，性善下行以治下，以達(dá)“血化下行”之效。

王清任在活血時(shí)，還會(huì)根據(jù)瘀血的部位而配以不同的調(diào)氣之品。瘀血在頭面部則用麝香、酒、蔥辛香行散，直達(dá)于上，如通竅活血湯；瘀血在胸脅，則以柴胡、枳殼、桔梗寬胸利膈，通降胸脅之氣，如血府逐瘀湯；瘀血在膈下則以烏藥、香附、枳殼調(diào)理肝脾，疏肝理氣，如膈下逐瘀湯；在少腹則以小茴香、官桂直達(dá)于下，溫通陽(yáng)氣，如少腹逐瘀湯。

在臨床上，筆者承王清任之法，對(duì)于血瘀之證，注意調(diào)暢氣機(jī)，多施以調(diào)肝降肺之法，從而達(dá)到氣暢血活之目的。

孫某，女，60歲。2009年3月2日初診?；继悄虿〔∈?年。一直口服降糖藥物維持血糖穩(wěn)定。兩個(gè)月前因受情志刺激后漸出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，咳少許白痰，晝輕夜甚，難以入眠。經(jīng)肺CT提示：右上肺有一片狀高密度影，建議其抗炎后復(fù)查。經(jīng)抗生素治療半月未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，而轉(zhuǎn)請(qǐng)中醫(yī)治療。刻診：干咳少痰，晝輕夜甚，夜寐不安，煩躁易怒，口干但欲漱口不欲咽，胸脅部悶脹不舒，大便干結(jié)欠暢，舌干紅少苔，脈弦細(xì)。辨證為氣滯血瘀，陰傷肺燥。治以活血化瘀，滋陰潤(rùn)肺，處以血府逐瘀湯合百合固金湯加減。5劑后咳嗽減輕，夜能安睡。又以上方加減調(diào)治半月，諸癥皆平。復(fù)查肺CT示：右上肺高密度影消失，一切正常。