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01 群內(nèi)討論 一切∮隨緣: 定位:肺內(nèi)來(lái)源的病變，病灶下緣可見(jiàn)支氣管進(jìn)入病灶，部分支氣管堵塞，冠狀位可見(jiàn)寬基底向葉裂相貼，局部?jī)啥丝梢?jiàn)尾征，病變邊緣平直，分葉，略彭隆，周圍可見(jiàn)磨玻璃影，平掃密度均勻，增強(qiáng)后不均勻高強(qiáng)化，內(nèi)部壞死不均勻，縱隔淋巴結(jié)腫大，66歲，男性，無(wú)癥狀，考慮:肺癌（鱗癌，腺癌，神經(jīng)內(nèi)分泌癌） 玫: 左肺見(jiàn)軟組織密度腫塊影，邊界清晰，邊緣淺分葉，期內(nèi)密度不均，病灶跨葉間裂，增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)見(jiàn)壞死，考慮鱗癌可能。 敏: 病灶跨葉生長(zhǎng)，病灶內(nèi)見(jiàn)支氣管影，邊緣清楚，與胸膜脂肪間隙消失，增強(qiáng)不均勻高強(qiáng)化，內(nèi)部不均勻，考慮胸膜來(lái)源惡性占位 紅星: 發(fā)生于左肺胸膜下葉間裂的一個(gè)腫物，沿著胸膜下兩端呈尖角狀改變，平掃密度比較均勻，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)片狀壞死及不均勻的強(qiáng)化，可見(jiàn)支氣管旁征，縱隔內(nèi)有多發(fā)的腫大淋巴結(jié)，雙色胸膜增厚，欠均勻。定位，來(lái)源于胸膜葉間裂的腫物，具有壞死，惡性的征象，考慮肉瘤，或惡性間皮瘤，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鑒別診斷：孤立性纖維瘤，轉(zhuǎn)移瘤.。 黃興: 腫塊呈梭型，葉間裂撐開(kāi)，邊緣清晰，提示來(lái)自斜裂胸膜，周圍氣體考慮是否假象，延遲強(qiáng)化，提示含纖維，考慮孤立性纖維瘤 李豐章: 病灶跨葉生長(zhǎng)，與胸膜脂肪間隙消失，增強(qiáng)不均勻高強(qiáng)化，內(nèi)部不均勻，旁邊見(jiàn)空氣半月征，縱隔見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，考慮胸膜惡性腫瘤，肉瘤？ 飛鷹行動(dòng): 影像表現(xiàn)，左肺下葉病灶，密度不均勻，病灶與葉間胸膜關(guān)系密切，冠狀位可見(jiàn)寬基底向葉裂相貼，局部?jī)啥丝梢?jiàn)尾征，病灶可見(jiàn)平直征，部分分葉表現(xiàn)，局部略彭隆，周圍可見(jiàn)磨玻璃影，增強(qiáng)后不均勻高強(qiáng)化，縱隔多處淋巴結(jié)腫大，考慮:惡性病變或交界性病變，肉瘤或肉瘤樣癌，孤立性纖維瘤（分化較差）。 冥冥之中: 平掃，3.9號(hào)，主體位于下葉，有胸膜凹陷，牽拉，有胸水。增強(qiáng)，3.31號(hào)，病灶整體縮小，并有突破葉間裂傾向，胸水消失，有占位效應(yīng)，左下肺前基底段支氣管推移，內(nèi)部有液化壞死，有血管穿行（考慮肺內(nèi)）?？紤]肺內(nèi)炎性病變，以炎肌母可能性大，縱隔淋巴結(jié)增大隨診。SFT，半個(gè)月不會(huì)變小 藍(lán)天白云: 定位:肺內(nèi)來(lái)源的病變，病灶下緣可見(jiàn)支氣管進(jìn)入病灶，部分支氣管堵塞，局部成針孔征，冠狀位可見(jiàn)寬基底向葉裂相貼，分葉，略彭隆增強(qiáng)后不均勻高強(qiáng)化，內(nèi)部壞死不均勻，縱隔淋巴結(jié)腫大，66歲，男性，無(wú)癥狀，考慮:小細(xì)胞或神經(jīng)內(nèi)分泌癌 沒(méi)意見(jiàn): 跨葉，包膜，定位肺外，葉裂；占位，膨隆，壞死，淋巴結(jié)腫大，定性惡性；起源：1、淋巴組織，淋巴瘤樣壞死性肉芽腫？淋巴瘤？2，惡性SFT 流心明智: 男，66歲，體檢發(fā)現(xiàn)。左肺跨葉裂腫物，下緣可見(jiàn)支氣管進(jìn)入病灶，部分堵塞，冠狀位寬基與葉裂相貼，局部?jī)啥丝梢?jiàn)尾征，葉裂兩側(cè)生長(zhǎng)不均衡，考慮肺內(nèi)？腫物分葉，膨隆，周圍可見(jiàn)磨玻璃影，平掃密度較均勻，增強(qiáng)后高強(qiáng)化，內(nèi)部可見(jiàn)低密度灶，縱隔淋巴結(jié)腫大。考慮惡性，大細(xì)胞Ca？肉瘤？肉瘤樣Ca？鑒別SFT、胸膜間皮瘤等。 王秀仙: 左側(cè)葉間裂梭形腫塊，邊緣膨隆，葉間裂無(wú)移位，增強(qiáng)漸進(jìn)性強(qiáng)化，內(nèi)可見(jiàn)蛇紋狀血管，密度不均，內(nèi)部壞死區(qū)邊界欠清，縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分伴鈣化，考慮1來(lái)源于葉間胸膜的腫瘤SFT。2間葉來(lái)源肉瘤。 歲月: 肺窗太小，雙側(cè)肺透亮度相當(dāng)，沒(méi)有支氣管堵塞，左下前段支氣管姑且認(rèn)為它通暢，腫塊在前段的邊緣。與肺內(nèi)和胸膜的定位要仔細(xì)看前段，矢狀位少許透亮，說(shuō)明有一點(diǎn)代償。遠(yuǎn)端可能有不張的肺組織，但支氣管通暢，外壓性。腫塊邊緣與胸膜成直角，提示胸膜壓向肺內(nèi)病變 ，縱膈肺門有淋巴結(jié)，sft是交界性腫瘤，可以。主體在胸膜，可以這樣理解。這個(gè)病灶有沿斜裂生長(zhǎng)趨勢(shì)。 診斷:sft，交界性。 鑒別:肺內(nèi)腫物，看下葉支氣管是否完整。 處理:外科手術(shù)。 02 南邊老師分析 南邊: 捋一捋吧，定位在哪？ 小兜: 葉間胸膜 M-Imaging :
血管推擠了，寬基底與胸膜相連。胸膜來(lái)源的話，間皮呢？葉間臟層胸膜 南邊: 一般我們內(nèi)有氣體，提示與肺、支氣管相通，但是胸膜的SFT可以例外，騎跨在斜裂上，長(zhǎng)軸與胸膜平行，兩端都有尾征，支持SFT
特別是邊緣光滑。炎性，邊緣光滑，一般收縮、平直。 M-Imaging : 氣體怎么解釋呢？ 南邊: 肺內(nèi)的惡性腫瘤，邊界不應(yīng)該這么清楚、光滑，SFT可以有氣體進(jìn)入，比較特例，原理與PSP類似 SFT與PSP推測(cè)可能類似，只是發(fā)生部位不同，其次要考慮的就是胸膜下的惡性腫瘤——肉瘤樣癌 蔡磊: 可能是瘤體內(nèi)部殘存支氣管或者瘤體內(nèi)部出血破裂與附近支氣管相通所致 張小兵: 供血血管？ 南邊: 這里的供血血管肯定來(lái)自肺部，周圍都是肺包繞，一般是肺動(dòng)脈 塵緣: 看壞死和淋巴結(jié)改變倒是像肉瘤樣癌和低分化腺癌，但是腫塊形態(tài)與胸膜關(guān)系確實(shí)不像。胸膜來(lái)源的肉瘤也不敢除外 M-Imaging : 病灶遠(yuǎn)端低密度影，壞死？，那么供血血管就是近端來(lái)的吧 楊澤鋒: SFT作為間葉組織起源腫瘤出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大的比較少見(jiàn)吧？@塵緣@南邊 必有路: 胸膜下的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，能排除嗎？ 必有路: SFT 如果一元論，縱隔的淋巴結(jié)不太好解釋，有壞死有鈣化 ，有時(shí)候，病變有一定張力，葉間裂緊貼受推，不太好定位，或者正好葉間裂發(fā)育不全，都可以出現(xiàn)跨頁(yè)征象，又或者是二元論 淋巴結(jié)還是有挺大干擾性 塵緣: @必有路 分析不錯(cuò)，所以這個(gè)定位確實(shí)不一定就是胸膜 必有路: 單看病灶，瘤肺界面清楚，胸膜尾，增強(qiáng)模式也傾向間葉腫瘤，確實(shí)會(huì)考慮sft，只是淋巴結(jié)的問(wèn)題，一元論的話，惡變的sft見(jiàn)得比較少，要么二元論，要么還有另一個(gè)IMT，強(qiáng)化模式，有浸潤(rùn)傾向，低惡，可以一元論解釋 塵緣: @諸暨市人民醫(yī)院楊澤鋒?我也沒(méi)見(jiàn)過(guò)惡性SFT伴縱隔淋巴結(jié)腫大壞死的，其實(shí)第一感覺(jué)我還是考慮肺內(nèi)惡性腫瘤（低分化腺癌或肉瘤樣癌），但是細(xì)看確實(shí)有胸膜尾征，葉間裂發(fā)育異常確實(shí)可以造成惡性腫瘤跨葉，就是不知道能否形成胸膜尾征，確實(shí)沒(méi)見(jiàn)過(guò) 宇宙星空: 病灶膨隆也比較明顯，與血管相連，確實(shí)肺內(nèi)也不能排除 達(dá)克.上官: 胸膜來(lái)的，sft，間皮瘤不考慮，間皮瘤來(lái)源于壁胸膜，這里去全是臟胸膜 藍(lán)天白云： 怎么定位臟胸膜的？ M-Imaging : 葉間裂是臟層胸膜延伸翻折形成的，最大的小葉間隔 崇軍: 胸膜的疾病譜:SFT,間皮瘤，結(jié)核瘤，淋巴瘤，還有嗎？ 塵緣: @達(dá)克.上官@義工馬小鎖_荊門市康復(fù)醫(yī)院放射?常規(guī)是這樣分析，就怕葉間裂有孔，來(lái)源于胸膜下的肺內(nèi)惡性腫瘤突破胸膜再包繞胸膜生長(zhǎng)，也會(huì)類似來(lái)源于胸膜改變 達(dá)克.上官: 這個(gè)要有薄層連續(xù)，直接看血供就好了，不過(guò)假設(shè)是惡性，無(wú)論是不是胸膜，這個(gè)和胸膜關(guān)系密切肯定的，一點(diǎn)水沒(méi)看到？ 塵緣: @達(dá)克.上官 血供鑒別不了，不管是葉間裂胸膜來(lái)源，還是肺內(nèi)來(lái)源，都是肺動(dòng)脈供血，葉間胸膜的惡性腫瘤積液率沒(méi)有胸壁胸膜的高，還是常規(guī)思路，縱隔淋巴結(jié)沒(méi)交待 必有路: 縱隔淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移還是二元論 塵緣: 職業(yè)？如果有粉塵接觸史，就能解釋了 必有路: 淋巴結(jié)壞死，鈣化，二元論嗎？ 達(dá)克.上官: 我國(guó)超級(jí)塵肺和結(jié)核大國(guó)，縱膈淋巴結(jié)鈣化太常見(jiàn)。 必有路:
這個(gè)淋巴結(jié)，還是對(duì)分析挺有干擾性的 M-Imaging : 病灶內(nèi)支氣管擴(kuò)張，怎么形成的呢？臟層胸膜來(lái)源，包繞的？ 塵緣: 是啊，干擾大，關(guān)鍵是胸膜這個(gè)病灶強(qiáng)化后還有壞死 @M-Imaging 那是推擠后包繞吧 必有路: SFT可以壓迫周圍肺組織，透亮區(qū)都是邊緣，可以是小氣道充氣，可以是局部類似空泡，總體還是壓迫導(dǎo)致 M-Imaging : 周圍有代償性肺氣腫，黑邊，應(yīng)該提示肺外的 塵緣: 肺組織很容易推開(kāi)了，支氣管相對(duì)推擠慢一些，周圍腫瘤生長(zhǎng)，支氣管這一塊阻擋，周圍的長(zhǎng)過(guò)去就包繞在里面了 達(dá)克.上官: Sft這種纖維性的東西，粘液樣表應(yīng)該不少見(jiàn)，不一定壞死 M-Imaging : 分泌粘液？ 達(dá)克.上官: 變性 必有路: 有可能是存在粘液變性 達(dá)克.上官: 磁共振下面好觀察。 M-Imaging : 還得看主體病灶的生長(zhǎng)方式，間接征象用于參考 小鎖: 此例例病灶長(zhǎng)軸與胸膜平行，肺部腫瘤多圓形，或長(zhǎng)軸與胸膜垂直，當(dāng)然腺癌、隱球菌、感染等長(zhǎng)軸也可以與胸膜平行 03 晨讀結(jié)果
04 孤立性纖維瘤 01 定義 孤立性纖維性腫瘤是一種少見(jiàn)的梭形細(xì)胞軟組織腫瘤，近年來(lái)認(rèn)為CD34陽(yáng)性的樹(shù)突狀細(xì)胞，全身軟組織均可發(fā)生，尤以胸膜多見(jiàn)，腹腔、肝、腎臟、眼眶、上呼吸道等亦有報(bào)道；胸膜孤立性纖維瘤為少見(jiàn)的梭形細(xì)胞腫瘤 ,可發(fā)生于任何年齡,5～87歲均有報(bào)道,但以中青年多見(jiàn),女性略多。腫瘤生長(zhǎng)緩慢,臨床癥狀無(wú)特異性,主要與腫瘤的部位、大小有關(guān)，部分可表現(xiàn)出副腫瘤綜合征:關(guān)節(jié)痛、肥大性骨關(guān)節(jié)病、特發(fā)性低血糖等。 02 病理 腫瘤多呈類圓形或不規(guī)則形，多數(shù)有完整包膜。鏡下：腫瘤細(xì)胞呈梭形，細(xì)胞排列方式多樣，呈條束狀、編織狀、漩渦狀等；細(xì)胞密集區(qū)及細(xì)胞稀疏區(qū)相間分布，細(xì)胞間可見(jiàn)不同程度的膠原纖維沉積，間質(zhì)富含分支薄壁血管，并可形成典型的“血管外皮瘤樣”區(qū)；良性病灶細(xì)胞異型性較小，核分裂象少見(jiàn)；惡性病灶細(xì)胞密度增加，細(xì)胞異型性明顯，核分裂象＞4個(gè)/10HPF。CD34是SFT最重要的特異性免疫標(biāo)志物，文獻(xiàn)報(bào)道陽(yáng)性率為79%-100%，部分惡性病灶可不表達(dá)CD34。 03 影像表現(xiàn) 1）形態(tài)、大小：一般為單發(fā)，較小者呈類圓形或橢圓形，較大者呈淺分葉或不規(guī)則狀；大小差異較大，直徑1-25cm（有2個(gè)高峰期，大多數(shù)腫瘤直徑<5cm，或者>10cm），腫瘤的大小與發(fā)生部位、病程長(zhǎng)短有關(guān)； 2）生長(zhǎng)方式：“鑄型”生長(zhǎng)； 3）CT平掃腫瘤多呈等或稍低密度；腫瘤較小者密度均勻，較大者內(nèi)部密度常不均勻、見(jiàn)多發(fā)灶性或不規(guī)則星芒狀中心低密度區(qū)（細(xì)胞稀疏區(qū)含有豐富膠原纖維易發(fā)生黏液樣變性或囊性變），鈣化少見(jiàn)。
胸膜孤立性纖維瘤的星芒狀瘢痕 4）MRI T1WI常呈等信號(hào)，亦可呈低信號(hào)或者混雜信號(hào)；T2WI信號(hào)混雜多樣，信號(hào)強(qiáng)度隨著膠原纖維含量的增高而減低，多呈混雜等或稍高信號(hào)(高信號(hào)反映病灶黏液變性、壞死區(qū)，稍高信號(hào)反映病灶細(xì)胞密集區(qū)，低信號(hào)區(qū)反映膠原纖維豐富區(qū))；DWI多呈為等低信號(hào)(可能與病變含纖維成分多相關(guān)) 5）腫瘤的強(qiáng)化程度及方式：增強(qiáng)掃描腫瘤早期實(shí)性成分呈不均勻斑片或斑駁樣強(qiáng)化，多呈“ 地圖樣” 明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度不一，可呈輕度-顯著強(qiáng)化，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，多期增強(qiáng)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描均呈“快進(jìn)慢出”型強(qiáng)化，且強(qiáng)化范圍逐漸增大并趨均勻。腫瘤由肺動(dòng)脈或支氣管動(dòng)脈供血，內(nèi)部及周圍常見(jiàn)多發(fā)粗細(xì)不等強(qiáng)化或流空腫瘤血管影，呈蛇紋血管征。
胸膜孤立性纖維瘤的蛇紋血管征 6）其它：多具有明顯較完整的纖維性包膜，文獻(xiàn)報(bào)道包膜出現(xiàn)率約50%。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的孤立性纖維瘤多起源于硬腦膜，主要位于大腦鐮、顱底硬膜及天幕區(qū)，病灶多以寬基底連于腦膜，增強(qiáng)后鄰近硬腦膜可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，即“腦膜尾征”。 05 病例小結(jié)
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