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國家衛(wèi)生健康委
膀胱癌診療規(guī)范（2018年版） 非肌層浸潤性膀胱癌指局限于膀胱黏膜層（Tis、Ta）及固有層（T1），且肌層未見浸潤的膀胱乳頭狀惡性腫瘤，既往稱為表淺性膀胱癌。 TURBt是非肌層浸潤性膀胱癌的首選治療方式，其目的在于切除肉眼可見的全部腫瘤及對切除腫瘤組織進行病理分級、分期。腫瘤完全切除的方式包括分塊切除（包括腫瘤、膀胱壁基底及切除區(qū)域邊緣）或整塊切除（用單極或雙極電切、銩激光或鈥激光整塊切除腫瘤）。
TURBt常見術后并發(fā)癥有膀胱穿孔、持續(xù)性出血及尿道狹窄等（少量血尿及膀胱刺激征為早期術后常見并發(fā)癥，常能自行緩解）。首先應分辨穿孔屬于腹膜內還是腹膜外，對于腹膜外穿孔，延長留置導尿管時間一般可自愈，對于腹膜內穿孔，建議進行開放性手術修補。術中應注意避免過度充盈膀胱，切除側壁腫瘤時可配合應用肌松劑防止閉孔反射，以避免膀胱穿孔。術后出血經保守治療無效者需行內鏡下電凝處理，并徹底檢查其余的膀胱黏膜和膀胱頸。內鏡止血后應囑患者暫?？鼓幬锊⒈苊庠黾痈箟旱膭幼?。術中應盡量避免損傷尿道，對于輕度尿道狹窄者首選行尿道擴張術。NMIBC電切術后腫瘤殘余是術后復發(fā)的重要原因之一。②首次電切標本中沒有肌層組織，TaG1（低級別）腫瘤和單純原位癌除外；二次電切與首次TURBt術后間隔時間若過長會影響后期灌注化療，若過短則可能影響術中判斷，目前推薦首次術后2-6周左右行二次電切，原腫瘤部位需要再次進行切除。依次切除原腫瘤基底部位（包括周圍黏膜炎性水腫區(qū)域）、其他可疑腫瘤的部位，需切除至膀胱深肌層。建議在基底部以活檢鉗或電切環(huán)取活檢，必要時可以進行隨機活檢。二次電切術后并發(fā)癥主要有出血、尿道損傷等，經保守治療均可恢復。推薦在二次電切術后24 小時內即刻灌注治療，但對于術中出現(xiàn)膀胱穿孔或嚴重的肉眼血尿者不建議灌注。對于高危NMIBC患者，若二次電切術后病理未見腫瘤殘存，推薦膀胱灌注BCG或化療藥物。若術后有腫瘤殘存，推薦行BCG膀胱灌注治療或膀胱切除術；若二次電切病理期為MIBC，則建議行根治性膀胱切除術。目前臨床常用的激光有鈥激光、綠激光及銩激光等，激光手術前需行腫瘤活檢以明確病理診斷。
光動力學治療（PDT）適用于膀胱原位癌、不能耐受手術、BCG灌注治療失敗等情況的患者。部分有足夠切緣的單發(fā)孤立性腫瘤、膀胱憩室內腫瘤且隨機活檢未發(fā)現(xiàn)原位癌的患者，可行膀胱部分切除術。適用于多發(fā)及反復復發(fā)高級別腫瘤、高級別T1期腫瘤或者高級別腫瘤合伴有原位癌、淋巴血管浸潤、微乳頭腫瘤或BCG灌注失敗的高危NMIBC患者。非肌層浸潤性膀胱癌患者TURBt術后復發(fā)率較高，其術后復發(fā)與原發(fā)腫瘤切除不完全、腫瘤細胞種植或新發(fā)腫瘤有關，部分患者可進展為肌層浸潤性膀胱癌，因此，推薦NMIBC患者進行術后輔助性膀胱灌注治療（包括膀胱灌注化療和膀胱灌注免疫治療）。包括早期灌注（誘導灌注）：術后4~8周，每周1次膀胱灌注；之后維持灌注：每月1次，維持6~12個月。注意事項： ①低危NMIBC患者術后即刻灌注后，腫瘤復發(fā)率很低，因此即刻灌注后不推薦維持膀胱灌注治療。 ②中危NMIBC患者，一般建議術后即刻膀胱灌注后，繼續(xù)膀胱灌注化療，每周1次，共8周，隨后每月1次，共10個月，預防復發(fā)。 ③對于高危NMIBC患者，推薦術后膀胱灌注卡介苗（BCG），預防復發(fā)及進展。若復發(fā)耐受BCG，可選擇術后維持膀胱灌注化療。 常用灌注化療藥物包括吡柔比星、表柔比星、絲裂霉素、吉西他濱等。尿液的pH值、化療藥的濃度與膀胱灌注化療效果有關，為減少尿液對藥物的稀釋作用，灌注前應禁水6小時，化療藥物應通過導尿管灌入膀胱，并保留0.5-2小時。膀胱灌注化療的主要不良反應是化學性膀胱炎，與灌注劑量和頻率相關，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，輕者在灌注間歇期可自行緩解，嚴重者可伴有肉眼血尿或尿中有脫落的膀胱黏膜排出，若出現(xiàn)嚴重的膀胱刺激癥狀，應延遲或停止灌注治療，多數不良反應在停止灌注后可以自行改善。BCG是高危非肌層浸潤性膀胱癌TURBt術后首選的輔助治療藥物。與單純TURBt相比，TURBt術后聯(lián)合BCG膀胱灌注能預防NMIBC術后復發(fā)，降低中危、高危腫瘤進展的風險。其絕對適應證包括高危NMIBC和膀胱原位癌，相對適應證為中危NMIBC患者，不推薦低危NMIBC患者使用BCG膀胱灌注治療。注意事項： 建議術后2-4周后開始進行膀胱腔內BCG灌注，忌術后即刻灌注。 TURBt術后兩周內/有嚴重血尿/外傷性導尿后/有癥狀的尿路感染患者禁行BCG膀胱灌注治療。 BCG膀胱腔灌注治療的主要不良反應有膀胱刺激癥狀、血尿及全身流感樣癥狀等。膀胱原位癌（Tis）屬于非肌層浸潤性膀胱癌，分化差，是高度惡性腫瘤，發(fā)生肌層浸潤的風險高于Ta、T1期膀胱癌。Tis常與Ta、T1 期膀胱癌或肌層浸潤性膀胱癌同時存在，是預后不佳的危險因素之一。Tis的標準治療方案是TURBt術，術后輔助BCG膀胱灌注治療。對于NMIBC患者TURBt術后膀胱灌注化療后出現(xiàn)復發(fā)的患者，建議再次行TURBt治療，術后可更換膀胱灌注化療藥物進行重新膀胱灌注治療，也可選擇BCG灌注，術前膀胱灌注化療對再次卡介苗灌注的療效無影響。對于反復復發(fā)及多發(fā)者，建議行BCG灌注治療或根治性膀胱切除。對于卡介苗難治性膀胱癌（如隨訪時出現(xiàn)MIBC/BCG灌注三個月后出現(xiàn)高級別NMIBC/3-6個月時發(fā)現(xiàn)Tis/BCG治療中或治療后出現(xiàn)高級別NMIBC等）患者，推薦行根治性膀胱切除。對于TURBt術后復查時發(fā)現(xiàn)尿細胞學陽性但膀胱鏡檢查及影像學檢查陰性的患者，建議行膀胱鏡下隨機活檢、上尿路細胞學檢查及影像學檢查，以明確是否有腫瘤，必要時可行輸尿管鏡檢查。若隨機活檢病理為腫瘤，則推薦BCG膀胱灌注治療，若完全反應需維持灌注；若無效或部分緩解，可選擇行全膀胱切除、更換灌注藥物等。若上尿路腫瘤細胞陽性且輸尿管鏡及影像檢查陽性，則需按照上尿路腫瘤治療。NMIBC患者復查首選方法為膀胱鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)膀胱黏膜可疑病變，則應行活檢以明確病理結果。建議NMIBC患者術后3個月時進行第一次膀胱鏡檢查，若存在手術切除不完全、腫瘤進展迅速等情況可適當提前。對于低?；颊?，建議術后三個月內行膀胱鏡檢查，如第一次膀胱鏡檢查陰性，建議術后1年時行第二次膀胱鏡檢查，之后每年1次直到第5年。對于高?；颊撸ㄗh前2年每3個月行1次尿細胞學及膀胱鏡檢查，第3年開始每6個月1次，第5 年開始每年1次直到終身。對于中?；颊邞罁颊邆€體預后因素及一般情況決定隨訪時間。隨訪過程中若出現(xiàn)復發(fā)，則治療后的隨訪方案按上述方案重新開始。本文內容整理自： 國家衛(wèi)生健康委 膀胱癌診療規(guī)范（2018年版）  好看的人都關注了
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