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2型糖尿病餐后血糖目標(biāo)值,你也犯了選擇困難癥? ?

 尚振奇 2020-07-07

關(guān)于2型糖尿病的用藥選擇,關(guān)鍵還得看這個(gè)……

餐后高血糖的定義為攝食后1~2小時(shí)血糖>7.8mmol/L[1]。大部分中國(guó)2型糖尿?。═2DM)患者存在餐后血糖(PPG)升高[1]。在流行病學(xué)篩查診斷的中國(guó)糖尿病患者中,單純PPG升高患者的比例達(dá)50%[2],80%以上的中國(guó)診斷T2DM存在餐后高血糖[3-4]。

PPG升高是導(dǎo)致糖化血紅蛋白(HbA1C)升高的主要原因之一[1],PPG升高與糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展有相關(guān)性[1]。因此,控制PPG是促使HbA1C控制達(dá)標(biāo)以防治糖尿病慢性并發(fā)癥的重要策略[1]。
那么,對(duì)于T2DM患者來說,PPG應(yīng)該控制在<7.8mmol/L還是<10.0mmol/L?這樣的選擇困難癥,你應(yīng)該也有過。

“沉默殺手”PPG:積極管理意義重大

PPG是個(gè)不折不扣的“沉默殺手”,它與HbA1C升高、糖尿病大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加息息相關(guān):
● PPG對(duì)HbA1C貢獻(xiàn)度大當(dāng)HbA1C<7.3%時(shí),PPG對(duì)HbA1C的貢獻(xiàn)占70%;HbA1C在7.3%~9.2%時(shí),PPG對(duì)HbA1C的貢獻(xiàn)約50%;即使HbA1C>9.3%時(shí),PPG的貢獻(xiàn)仍占40%[5-6]。研究提示,與歐美人群相比,中國(guó)人群的PPG對(duì)HbA1C達(dá)標(biāo)的貢獻(xiàn)更為突出[6-7]


● PPG與糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)餐后2小時(shí)血糖是全因死亡和心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,也是心血管疾病和全因死亡的預(yù)測(cè)因素[8-9]餐后高血糖對(duì)中國(guó)糖尿病患者來說,在心血管疾病和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)方面的預(yù)測(cè)能力最強(qiáng)[10]。

因此,積極管理PPG意義重大,有助HbA1C達(dá)標(biāo),改善血脂、降低血壓、炎癥因子等心血管危險(xiǎn)因素,帶來心血管獲益[1]。

PPG目標(biāo)值:避免低血糖,“量體裁衣”

關(guān)于PPG的目標(biāo)值,目前指南推薦并不一致,多數(shù)分為兩種觀點(diǎn):<7.8mmol/L和<10.0mmol/L,現(xiàn)總結(jié)如表[11-14]

表1  各大指南推薦PPG控制目標(biāo)
(IDF:國(guó)際糖尿病聯(lián)盟;ADA:美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì);CDS:中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì))

一項(xiàng)在HbA1C≥7.5%的T2DM患者中進(jìn)行的研究表明,當(dāng)HbA1C<7.0%時(shí),僅有64%的患者空腹血糖(FPG)<5.6mmol/L,而高達(dá)94%的患者PPG<7.8mmol/L[15]。鑒于PPG對(duì)HbA1C的貢獻(xiàn)度大,同時(shí)PPG<7.8mmol/L為正常人群的參考上限,2007年IDF建議T2DM患者PPG<7.8mmol/L[11]。但考慮到避免糖尿病患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn),IDF在2011新版指南中更新了2007年的指標(biāo),將餐后血糖目標(biāo)定為9.0mmol/L[12]。

中國(guó)2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí)指出,設(shè)定HbA1C目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)患者年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥嚴(yán)重程度、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定,與此相對(duì)應(yīng)的PPG控制目標(biāo)也應(yīng)遵循個(gè)體化原則[11]。PPG常規(guī)目標(biāo)<10.0mmol/L,但對(duì)于新診斷、病程較短、年齡較輕,且無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病的T2DM患者PPG目標(biāo)應(yīng)嚴(yán)格,建議控制在<7.8mmol/L[1]

總的來看,設(shè)定PPG控制目標(biāo)時(shí),避免低血糖是基本前提,“量體裁衣”地確立個(gè)體化PPG目標(biāo)也是始終堅(jiān)持的原則。

從點(diǎn)到面,血糖管理呼喚精細(xì)化

然而,如果僅僅關(guān)注PPG或空腹血糖(FPG),您的血糖管理理念就OUT了。

● FPG、PPG和HbA1C存在局限性:FPG和PPG都僅提供'時(shí)間點(diǎn)'血糖值,無法精細(xì)反映全天血糖的波動(dòng)變化[16];HbA1C同樣無法反映日內(nèi)和日間血糖波動(dòng)的情況[17]

● TIR可反映患者全天血糖波動(dòng)狀態(tài):所謂TIR,是指24h內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)(通常為3.9~10.0mmol/L,或?yàn)?.9~7.8mmol/L)的時(shí)間(通常用min表示)或其所占的百分比[18]。TIR能更好地反映相同HbA1C時(shí)低血糖的發(fā)生狀況和血糖變異程度[19],與糖尿病多種并發(fā)癥發(fā)生發(fā)現(xiàn)成負(fù)相關(guān)[20-22];TIR每增加5%,對(duì)T2DM患者都會(huì)帶來顯著的臨床益處[23]。

那么,以TIR作為評(píng)價(jià)指標(biāo),降糖藥物將表現(xiàn)如何?AIM研究首次提供了阿卡波糖的TIR數(shù)據(jù)。

AIM研究是一項(xiàng)開放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照研究,共納入115例使用人預(yù)混胰島素治療的T2DM患者,將其隨機(jī)分為兩組:加用阿卡波糖100mg tid(阿卡波糖組,n=61)或加用二甲雙胍500mg tid(二甲雙胍組,n=54),應(yīng)用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)(CGM)技術(shù)評(píng)估并比較阿卡波糖與二甲雙胍對(duì)血糖控制和血糖波動(dòng)的影響[24]。結(jié)果顯示:


阿卡波糖有效降糖、改善血糖波動(dòng):治療12周后,與基線相比,阿卡波糖組和二甲雙胍組均有效降低空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖和HbA1C,阿卡波糖組對(duì)于餐后2小時(shí)血糖(-8.6±4.9mmol/L vs. -4.5±3.7mmol/L,P<0.001)和C肽(-1.3±1.5ng/ml vs. -0.2±1.3ng/ml,P<0.001)和血糖波動(dòng)的改善均顯著優(yōu)于二甲雙胍組[24]。

阿卡波糖顯著提高TIR:阿卡波糖100mg顯著提高TIR達(dá)28.56%,延長(zhǎng)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(圖1)[24]。



圖1 阿卡波糖100mg顯著提高TIR,延長(zhǎng)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間
總結(jié)

PPG對(duì)HbA1C貢獻(xiàn)大,與糖尿病大血管并發(fā)癥息息相關(guān),其管理是T2DM治療的重要環(huán)節(jié)。PPG的控制目標(biāo)值應(yīng)在避免低血糖的基礎(chǔ)上,量體裁衣。然而,PPG等血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)無法精細(xì)反映全天血糖的波動(dòng)變化,存在一定局限性。TIR作為血糖的評(píng)估指標(biāo)之一,開啟了血糖精細(xì)化管理的時(shí)代。AIM研究不僅表明阿卡波糖100mg在控制PPG及改善血糖波動(dòng)方面優(yōu)于二甲雙胍,還證實(shí)阿卡波糖顯著提高TIR達(dá)28.56%,延長(zhǎng)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間,為中國(guó)精細(xì)化管理時(shí)代的糖尿病治療策略提供重要依據(jù)。

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