【臨床體會】
1、為什么胃脘脹痛，起手即用大柴胡湯？
究《傷寒論》第107條原文：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”。一般的解釋是：原有柴胡證而誤下，邪仍未陷者，可仍與小柴胡湯，此與“柴胡湯證而下之，柴胡湯證仍在者，復(fù)與小柴胡湯”同理。如果誤下后成“嘔不止”，“心下急”和“郁郁而煩”，是少陽兼有陽明里氣壅滯之象，機屬少陽兼陽明里實之證，治當(dāng)和解少陽兼清陽明里實。按這種解釋去用方大方向錯不了，但細節(jié)上缺精準(zhǔn)。結(jié)合臨床細究其理，既然是清陽明里實，但并未涉及到腹證，即無腹痛、腹脹，而是“心下急”。這與《傷寒論》165條“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”，同指病在心下：或“心下急”、或“心中痞硬”。而《金匱·腹?jié)M寒疝宿食病》則把膽腑實熱的“按之心下滿痛”，解釋為“此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。胡希恕先生認為包括“胸脅苦悶”，正因如此，用大柴胡湯合桂枝茯苓治療胸悶腹?jié)M ，口干便秘的哮喘。郝萬山教授把大柴胡湯病機理解為：少陽膽腑實熱證。認為“嘔不止”是“喜嘔”的加重，“心下急”是“心下支結(jié)”和“胸脅苦滿”的加重，而“郁郁微煩”重于一般意義上的“心煩”，乃膽腑實熱內(nèi)郁不能外達的緣故。強調(diào)這三個癥狀病位都在膽腑經(jīng)脈所過的心下，與在里之陽明胃腑所主的腹證無關(guān)系。細究其機，乃少陽膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實，邪熱與膽腑精汁相合，從而形成少陽膽腑實熱證?！?span style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important; text-decoration: underline;">六腑以通為用”，陽明胃腸為六腑之一，邪熱與其糟粕相合為陽明腑實證，用大黃、枳實意在瀉下陽明實熱；少陽膽腑亦為六腑之一，邪熱與精汁相合則為少陽腑實熱證，也可用大黃、枳實，意在瀉下膽腑實邪。其通腑以瀉熱實，給邪以出路的治療思想是一致的，故曰“下之則愈”。臨床上，《傷寒論》和《金匱要略》所記載大柴胡湯所治病證，除了可以治療大承氣湯證（見于《傷寒論·辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治篇》的“脈沉者下之,宜大柴胡湯”和《可下篇》“陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大柴胡湯”，“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”和“腹?jié)M痛者，當(dāng)下之宜大柴湯”等）外，尤其宜于治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎、急性胰腺炎、膽總管結(jié)石伴膽管炎等消化系統(tǒng)疾病，這些疾病都有二個較顯著臨床特點：一是病位居心下，二是嘔吐較明顯。與陽明腑實證的腹痛相去甚遠。
本案不是膽胰心下胃脘劇痛之急癥，而是食積加重的胃炎與十二指腸球部潰瘍胃脘之脹痛，因其脹痛有灼熱感，晨起口苦明顯，平素大便易干，首診之惡心、腹瀉、舌紅苔黃厚和脈弦滑是食積重證，恰是“心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”相吻合，故從膽腑實熱兼胃腑食積治療，起手用大柴胡湯合木香檳榔丸加減取效。
筆者曾于上世紀(jì)九十年代初短期侍診印會河教授。印老倡導(dǎo)探索辨病治療，如立足于“六腑能通為用”，膽胃以降為順的理論，治胃、十二指腸球部潰瘍，只總體上屬實屬熱，大多考慮用其“消潰湯”（大柴胡湯+訶子，白芨等）作為基礎(chǔ)方。筆者屢試不爽，且不論是否為潰瘍，只要辨證屬膽胃實熱壅滯均以大柴胡湯為基本方，取效多半滿意。本案三診恰好胃鏡診斷有“十二指腸球部潰瘍”，用大柴胡湯更有底氣。
2、大柴胡湯其方其藥
原方大柴胡湯藥物組成：“柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半斤，生姜五兩，枳實四枚，大棗12枚；上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。一方，加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯”。如則，大柴胡湯乃小柴胡湯+小承氣湯加減方，堪稱“小小為大”。其中，枳實配大黃，重在去少陽膽實，而非下陽明燥糞。柴胡配大黃，一偏清少陽膽熱，一偏瀉膽腑，合則經(jīng)腑同治。但兩藥原方用量比例是半斤比2兩，即4：1。因此，柴胡用量宜大，大黃用量宜輕，全方重在和解，次在清下，兼調(diào)氣血。
然則，所以名“大”，乃與小柴胡湯而言，而認真剖析其方藥組成，一方含有六方，又不可不謂之涵蓋面廣，功能“大”也。一是柴胡配枳實、芍藥調(diào)和肝胃，是大半個四逆散。黃芩配芍藥、大棗，是治協(xié)熱腹痛下利完整的黃芩湯。而枳實配芍藥，《金匱》原方治腹痛，大柴胡湯中則更有柴胡和黃芩之引領(lǐng)，而既治腹痛，也治胃痛。而三診合用柴胡桂枝干姜湯后，又含芍藥甘草湯，強化了它緩急止痛之效。更含桂枝加芍藥湯和桂枝加大黃湯。本案首診關(guān)鍵是要重用芍藥，因為芍藥有收斂和破泄雙重作用，與甘草相伍，既能酸甘益陰緩急，又能和絡(luò)活血止痛。本案膽腑壅滯還是胃腑食積，都帶腐穢壅滯腹痛，故含桂枝加大黃湯，其使用的眼目也在輕用大黃，按原方芍藥六兩和大黃二兩比，本案除二診外均分別為芍藥20克和大黃5克，遵“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之”之意也。六方之外，大柴胡湯實是小柴胡湯和小承湯合方的縮影，乃小柴胡湯去參草，無需慮及邪陷太陰成虛寒；小承氣湯減大黃去厚樸，意取泄熱消除心下痞結(jié)與脹痛，與三承氣湯的專事瀉下陽明胃腑確實不同。正因如此，大柴胡湯作為本案底方，貫穿于應(yīng)用的始終。
筆者體會：大柴胡湯是一張久用不衰的經(jīng)方。作為仲景一員“大將”，與大承氣齊名，而在當(dāng)代“戰(zhàn)場”上，功勛則遠過于之。少陽之熱與陽明之實加氣滯血瘀，決定了它游刃有余于現(xiàn)代內(nèi)科消化、內(nèi)分泌，甚至心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等諸多系統(tǒng)的疾病之中。
3、柴胡桂枝湯干姜湯和四君子湯在本案中的應(yīng)用
臨床發(fā)現(xiàn)，即便辨證為“實熱”或“濕熱”的慢性胃炎或胃、十二指腸球部潰瘍，患病日久，多非純?nèi)粺釋嵶C，而是寒熱錯雜兼著氣滯血瘀。因此治療往往不能自始至終寒涼到底。本案年近花甲，近年怕冷，勞則氣短，加之三診發(fā)現(xiàn)有肺氣腫，必然已有太陰陽虛氣弱。所以，三診時雖少陽實熱仍在，即著手溫補太陰陽氣，用柴胡桂枝干姜湯，四診散劑則更合四君子湯。
稽《傷寒論》146條論少陽兼表的柴胡桂枝湯，緊接著在147條則論少陽傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證，其用意之深，應(yīng)當(dāng)剖析。劉渡舟教授認為：少陽為樞，不僅是表證傳里的樞機，也是三陽病傳入三陰的樞機。所以少陽病多有兼見證，如少陽兼表有柴胡桂枝湯，兼里實熱有大柴胡湯，兼里虛寒有柴胡桂枝干姜湯，所言極是。把柴胡桂枝干姜湯病機概括為“膽熱脾寒”，以及把口苦、便溏作為其應(yīng)用主癥，只要見此病機，或二項主癥并見，則可考慮應(yīng)用此方。這解釋了本案為什么三診初取效果后大柴胡即合用柴胡桂枝干姜湯的原因所在。
本案半年胃痛為隱痛，隱痛為虛，虛則補之。此外，本案之虛還表現(xiàn)在另外二處：一是饑則痛，食則減，此脾氣虛也。然又非純?nèi)恢?，故稍加多吃也痛，脾氣滯也?strong style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important;">二是生冷痛增，暖則減，此脾陽虛也。如則，本案主體病機是膽腑熱實有余，次要病機的脾中陽虛不足。故在選擇大柴胡湯清化膽胃實熱、柴胡桂枝干姜湯應(yīng)對膽熱脾寒的同時，在散劑階段再加四君子湯，補脾氣不足，甘溫為主，少佐辛散。臨床上即使辨屬太陰脾陽氣虛弱，也不可純?nèi)谎a辛熱溫補，更何況本案邪熱有余，正陽不足。這就是寒熱補瀉、三方合方的緣由所在。
4、木香檳榔丸的應(yīng)用：本案首診是膽腑熱實的基礎(chǔ)上飽食酒肉，因而在加重原有胃痛的基礎(chǔ)上，更有惡心欲吐、噯腐吞酸、腹瀉里急等胃腸濕熱積滯之象。大柴胡湯清下膽腑濕熱有余，而行導(dǎo)胃腑氣滯不足，故借《儒門事親》木香檳榔組方之意，加入共有行氣消積的木香、檳榔、莪術(shù)，并協(xié)同大黃推蕩積滯下行。然畢竟為行破之藥，衰其大半則止，起效則止。故本案首診只用二劑，實則，效與不效，原則上二診之后都不宜再用。
