重癥行者翻譯組

摘要

機(jī)械通氣（MV）在許多急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）患者的治療中至關(guān)重要。但是機(jī)械通氣也可以帶來呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。合適的潮氣量選擇是保護(hù)性肺通氣策略的一個(gè)基本組成部分。自從一個(gè)大型的，顯示出小潮氣量益處的隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)表以來，6ml/kg理想體重（PBW，基于性別和身高）潮氣量的應(yīng)用得到了各種臨床實(shí)踐指南的推薦。但是，因炎癥反應(yīng)、實(shí)變、滲出和肺不張導(dǎo)致的不同患者間可通氣肺泡數(shù)量的差異，基于理想體重設(shè)置潮氣量的方法對(duì)ARDS患者而言并不完美。更好的設(shè)置潮氣量的方法應(yīng)包含對(duì)吸氣末跨肺壓、肺應(yīng)力和驅(qū)動(dòng)壓進(jìn)行限制。小潮氣量的下限值目前仍未得到確定，而且也許一些患者可能從低于目前應(yīng)用的潮氣量中獲益。但是，降低潮氣量可能導(dǎo)致呼吸性酸中毒。減少呼吸性酸中毒發(fā)生的方法包括降低機(jī)械通氣回路中的死腔、增加呼吸頻率、在可對(duì)增加PEEP產(chǎn)生復(fù)張反應(yīng)的患者中應(yīng)用更高的呼氣末正壓、肺復(fù)張以及俯臥位通氣。機(jī)械通氣聯(lián)合例如體外二氧化碳清除可能有益于PH和二氧化碳水平的正常，但是需要更多的研究來證明這種方法的益處。

前言

機(jī)械通氣（MV）在挽救許多急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）患者中至關(guān)重要。但是機(jī)械通氣也會(huì)帶來由肺炎、膿毒癥或創(chuàng)傷等導(dǎo)致的ARDS的加劇或延續(xù)。但是，機(jī)械通氣也可以帶來呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，后者可以導(dǎo)致如肺炎、膿毒癥或創(chuàng)傷等造成的ARDS的加劇或持續(xù)。VILI的一個(gè)發(fā)生機(jī)制是通氣肺組織的過度膨脹。因在一些患者可通氣肺容積的嚴(yán)重降低，ARDS患者更易受到（可通氣肺組織過度膨脹的影響）。因此，對(duì)正常個(gè)體溫和無害的潮氣量（VT）可能因過度膨脹而對(duì)ARDS患者造成嚴(yán)重傷害。為了避免或降低過度膨脹造成的VILI，我們基本上都應(yīng)用小于過度通氣可能造成VILI被認(rèn)識(shí)到之前的潮氣量

對(duì)潮氣量進(jìn)行設(shè)置是ARDS患者機(jī)械通氣管理中的重要組成部分。多種方法已被建議用于調(diào)整潮氣量以避免VILI。我們?cè)诒疚闹袑?duì)ARDS患者潮氣量設(shè)置的不同方法背后的原理進(jìn)行解釋，對(duì)支持這些方法的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧，并對(duì)臨床實(shí)踐的某些方面發(fā)表看法。本文假設(shè)呼吸機(jī)在沒有自主呼吸努力的患者中，允許直接（容量-輔助/控制模式），或間接（壓力-輔助/控制模式）控制潮氣量的模式下進(jìn)行機(jī)械通氣。此外還要考慮到控制通氣模式下患者的自主呼吸努力。近期已經(jīng)對(duì)機(jī)械通氣過程中自主呼吸的風(fēng)險(xiǎn)和管理進(jìn)行了討論。

容量控制與壓力控制模式

基于患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的不同，在容量-輔助/控制模式下吸氣相肺泡內(nèi)壓力可能存在低，中或高三種情況。如果（吸氣相肺泡內(nèi)壓力）過高，醫(yī)師應(yīng)該降低潮氣量的設(shè)定值。在允許直接控制吸氣過程壓力，例如壓力控制模式下，潮氣量是吸氣壓力增加的結(jié)果，其依賴于壓力增加的幅度和持續(xù)時(shí)間和患者呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性（肺和胸壁）以及氣道阻力。若初始潮氣量不是醫(yī)師希望的數(shù)值，其可以對(duì)壓力控制幅度和持續(xù)時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。例如壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）和自動(dòng)流量（AutoFlow）等一些模式允許在患者沒有自主呼吸努力時(shí)控制潮氣量。但是，當(dāng)患者開始產(chǎn)生自主呼吸努力時(shí)，這些模式將失去對(duì)潮氣量的控制。壓力和容量依據(jù)每個(gè)患者呼吸系統(tǒng)的壓力-容量關(guān)系不可分割地緊密聯(lián)系在一起。所以，理論上無論哪種（壓力或容量控制）模式下我們都可以以相同的潮氣量和氣道壓力進(jìn)行通氣支持。模式的選擇往往由醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和偏好而定。一些（醫(yī)師）選擇壓力控制模式是因?yàn)樗麄兛梢詫⑽鼩膺^程的壓力設(shè)置到一個(gè)他們認(rèn)為安全的水平。這在患者沒有自主呼吸努力，完全被動(dòng)的情況下可能有一些優(yōu)勢(shì)。但是，如果患者在壓力控制模式下存在自主呼吸努力，在并不高的氣道壓力下，仍然可能產(chǎn)生較高的潮氣量，從而導(dǎo)致潛在的過度膨脹。因此，容量控制的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是我們可以對(duì)潮氣量進(jìn)行更好的控制。容量控制的一個(gè)缺點(diǎn)在于吸氣流速是預(yù)先設(shè)置好的。對(duì)于呼吸驅(qū)動(dòng)較高的患者，不適當(dāng)?shù)牧魉僭O(shè)置可能帶來頻繁的雙吸氣，這可能帶來過度通氣，從而導(dǎo)致VILI的發(fā)生。盡管如此，雖然壓力與容量控制通氣間存在巨大的差異，現(xiàn)有數(shù)據(jù)無法證明兩種模式在臨床結(jié)局方面存在差異。

根據(jù)體重設(shè)置潮氣量

根據(jù)實(shí)際體重設(shè)置潮氣量是一個(gè)有一定歷史的方法。體型龐大的患者通常擁有較大的肺，所以肺大一些的患者通常應(yīng)該接受更大的潮氣量。在1972年的一項(xiàng)有關(guān)成人急性呼吸衰竭患者的系統(tǒng)回顧中，作者們推薦將潮氣量設(shè)置為10-15ml/kg體重。這個(gè)推薦有兩個(gè)問題。首先，盡管肺的大小與體重相關(guān)，但實(shí)際上在不同患者間因脂肪組織、肌肉質(zhì)量和血管外液體，不依賴于肺組織存在大幅變化。其次，這種大潮氣量可能因?qū)е路芜^度膨脹而使有發(fā)生ARDS風(fēng)險(xiǎn)或確診ARDS的患者產(chǎn)生VILI。

四個(gè)在罹患ARDS或存在ARDS風(fēng)險(xiǎn)的患者中進(jìn)行的，對(duì)比傳統(tǒng)大潮氣量與小潮氣量的臨床研究，應(yīng)用了對(duì)患者瘦體重的估計(jì)值來設(shè)置潮氣量。一個(gè)研究應(yīng)用未將性別差異計(jì)算在內(nèi)的“理想體重”方程。兩個(gè)研究應(yīng)用了涉及了性別和身高的“預(yù)估體重”方程。

女性PBW（kg）=45.5+0.91[身高(厘米)-152.4]

男性PBW（kg）=50+0.91[身高(厘米)-152.4]

后續(xù)的一些臨床研究和隨機(jī)試驗(yàn)應(yīng)用PBW來對(duì)潮氣量進(jìn)行設(shè)置，一些臨床指南也推薦這種設(shè)置潮氣量的方法。

按照美國國立衛(wèi)生研究院ARDSnetwork的流程，潮氣量的目標(biāo)為6ml/kg PBW,并且吸氣平臺(tái)壓（Pplat）限制于30cmH2O以下。如果在潮氣量為6ml/kg PBW情況下平臺(tái)壓超過了30cmH2O，流程推薦若動(dòng)脈血PH>7.15，則將潮氣量降低至5或4ml/kg PBW。選擇6mL/kg PBW的目標(biāo)是肺保護(hù)，而且其在大多數(shù)患者中不會(huì)引起嚴(yán)重的呼吸性酸中毒。ARDS network研究表明，相較12ml/kg PBW的目標(biāo)潮氣量，6ml/kg PBW的目標(biāo)潮氣量可改善臨床結(jié)局。一些研究者認(rèn)為在平臺(tái)壓小于30或32 cmH2O時(shí)無需降低潮氣量。但是，一個(gè)有關(guān)ARDS net 潮氣量研究的分析表明，即使在接受12ml/kg PBW潮氣量，平臺(tái)壓低于26 cmH2O的患者中，降低潮氣量仍可帶來有益的影響。另兩個(gè)研究的結(jié)果表明，（25-26 cmH2O的）平臺(tái)壓較（28-30 cmH2O的）平臺(tái)壓更為安全。PBW方法的一個(gè)缺點(diǎn)是因相同性別和身高的患者正常肺組織體積可能存在較大差異，故通氣肺組織的容積在ARDS患者中存在較大差異。再者，ARDS患者中肺部炎癥、水腫、不張和實(shí)變的范圍也存在巨大差異的原因。這是為什么同樣性別和身高的ARDS患者在相同的潮氣量下，其平臺(tái)壓存在巨大差異。30 cmH2O的平臺(tái)壓限制帶來了更廣泛疾病患者潮氣量的降低。但是，在部分患者中，吸氣壓力的升高是由較高的胸壁彈性和體重，而非由其他肺疾病所致。按照例如功能殘氣量等一些客觀的通氣肺組織容量測(cè)量結(jié)果設(shè)置潮氣量可能是一個(gè)更好的辦法。

以降低驅(qū)動(dòng)壓為目標(biāo)對(duì)潮氣量進(jìn)行設(shè)置

作為平臺(tái)壓與PEEP間的差別（DP = Pplat – PEEP），驅(qū)動(dòng)壓很容易在床旁計(jì)算得到。驅(qū)動(dòng)壓的大小取決于潮氣量與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性之間的比值（DP = VT/CRS）。因CRS與參與通氣的肺組織大小直接相關(guān)，故驅(qū)動(dòng)壓反映了與潮氣量相關(guān)的通氣肺組織的大小。假如不存在內(nèi)源性PEEP，DP代表了肺泡平均壓力在吸氣階段的上升和呼氣階段的下降。與平臺(tái)壓和PEEP這兩個(gè)呼吸系統(tǒng)的靜態(tài)壓力參數(shù)不同，DP是一個(gè)動(dòng)態(tài)參數(shù)，其反映了每一次呼吸過程中的壓力變化。一個(gè)有關(guān)死亡率預(yù)后因素的個(gè)體病例Meta分析對(duì)納入至肺保護(hù)性通氣策略的3000例ARDS患者中進(jìn)行了研究。所有納入Meta分析的患者均接受了呼氣末正壓至少為5cmH2O的機(jī)械通氣。DP是臨床醫(yī)師可以調(diào)整的機(jī)械通氣參數(shù)（潮氣量、平臺(tái)壓、PEEP、呼吸頻率）中最強(qiáng)的死亡率預(yù)后因素。相同DP下，潮氣量、PEEP和平臺(tái)壓的變化與死亡率無關(guān)。中位DP大約為14cmH2O，在DP高于14cmH2O后，其與死亡率間關(guān)系曲線的斜率迅速上升。這可能提示我們應(yīng)該將VT降至DP低于14cmH2O的程度。當(dāng)DP低于14cmH2O的同時(shí)潮氣量高于6ml/kg PBW，進(jìn)一步的降低潮氣量的意義因更為重要的其他因素而變得不那么重要。在這個(gè)Meta分析中，DP與死亡率的相關(guān)程度可能部分的受到了來自評(píng)估大與小潮氣量對(duì)死亡率影響的研究中較高的DP范圍的影響。在有關(guān)潮氣量的研究中，DP在小潮氣量組的分布范圍在10-15cmH2O之間，而在對(duì)照組中，該范圍則為20-25cmH2O。后續(xù)的，對(duì)比高與低PEEP的研究中，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的潮氣量均限制為了6 ml/kg PBW,DP則都分布在12-17cmH2O之間。但是，在患者數(shù)據(jù)Meta分析中，DP低于14cmH2O的患者死亡率仍然達(dá)到了20%左右。此外，即使在DP低于14cmH2O的情況下，其上升與死亡率的上升之間仍呈正相關(guān)，這提示接受正壓機(jī)械通氣的ARDS患者不存在DP的安全上限。

另外一個(gè)應(yīng)用DP設(shè)置潮氣量的問題在于作為DP組成部分的平臺(tái)壓可能受到胸壁的影響。DP相同的兩個(gè)患者發(fā)生VILI的風(fēng)險(xiǎn)可能完全不同。相同DP的情況下，胸壁僵硬或較重的患者肺過度膨脹的可能性要少于胸壁正常的患者。因此,吸氣末與呼氣末間跨肺壓（PL=氣道壓減胸膜腔壓）差—跨肺驅(qū)動(dòng)壓（DP-PL）可作為一個(gè)更好的肺動(dòng)態(tài)壓力指標(biāo)。但在PL測(cè)量上存在一些假設(shè)及局限，且我們并不知道DP-PL的安全上限。這（安全上限）可能因肺炎、膿毒癥或其他各種ARDS誘因的不同而存在差異。

以降低肺應(yīng)力為目標(biāo)對(duì)潮氣量進(jìn)行設(shè)置

一個(gè)物體的應(yīng)力等于施加于其上的力除以其表面積。在肺組織中，靜態(tài)PL代表了特定情況下肺組織應(yīng)力的大小。在吸氣末，由呼氣末正壓（PEEP）和與潮氣量相關(guān)的充氣肺組織數(shù)量決定的PL 代表了呼吸循環(huán)過程中的最高壓力水平，

故而PL可被作為一個(gè)潛在過度膨脹損傷的標(biāo)記物，并且潮氣量應(yīng)當(dāng)限制至PL低于一個(gè)關(guān)鍵限值。先前的一個(gè)研究建議將27cmH2O作為人類吸氣末PL的關(guān)鍵限值。但是，在其他模型中已經(jīng)提出了低得多的可接受的吸氣過程中肺應(yīng)力上限。Gattinoni和同事們應(yīng)用理論模型提出了避免肺過度膨脹，相當(dāng)于正常人70-75%肺總?cè)萘浚?15cmH2O的吸氣末PL上限。在健康的實(shí)驗(yàn)豬中，呼吸機(jī)相關(guān)肺水腫在13cmH2O的吸氣PL背景下即已發(fā)生。

目前，測(cè)量食道內(nèi)壓力是評(píng)估患者胸腔內(nèi)壓力唯一的方法，而這一方法的應(yīng)用則建立在一些可疑的假設(shè)基礎(chǔ)上。此外，目前存在多種PL的計(jì)算方法，基于計(jì)算方法的不同，產(chǎn)生的PL結(jié)果也存在差異。目前沒有明確的,適用于人類的PL安全界值。未來在這種應(yīng)用這種方法優(yōu)化VTS之前，臨床醫(yī)師需要可信賴的PL測(cè)量方法以及可實(shí)現(xiàn)的應(yīng)力限制目標(biāo)。

以降低應(yīng)變?yōu)槟繕?biāo)對(duì)潮氣量進(jìn)行設(shè)置

應(yīng)變是物體的伸展與其靜息長度之比。對(duì)于肺臟來講，吸氣末的應(yīng)變可以表示為VT與氣道開放壓為0cmH2O時(shí)的功能殘氣量（FRC）之比。肺的應(yīng)變通過相應(yīng)部位肺組織的彈性與應(yīng)力直接相關(guān)，并且，如同應(yīng)力那樣，可以作為一個(gè)過度膨脹的標(biāo)記物。與肺臟的應(yīng)力相似，由某一特定VT引起的應(yīng)變?cè)诓煌珹RDS患者中因FRC狀態(tài)下通氣肺泡數(shù)目的不同而存在差異。在Chiumello及其同事們進(jìn)行的一項(xiàng)研究中,測(cè)量到的相同應(yīng)力和應(yīng)變結(jié)果既可以存在于6 mL / kg PBW小潮氣量組患者中，也可以存在于12 mL / kg PBW的，包含了部分沒有肺部疾患，部分罹患ARDS的大潮氣量組患者中，這一點(diǎn)進(jìn)一步證明了Pplat和VT在預(yù)測(cè)過度膨脹導(dǎo)致的傷害上的不足。

與過度的應(yīng)變相關(guān)的VILI可能同時(shí)與前者的動(dòng)態(tài)和靜態(tài)成分相關(guān)。靜態(tài)應(yīng)變緣于PEEP的應(yīng)用帶來的通氣肺組織在呼氣末時(shí)在FRC之上的等壓形變。動(dòng)態(tài)應(yīng)變?cè)从诿總€(gè)呼吸周期中肺的循環(huán)通氣。Protti及其同事在健康豬中進(jìn)行的研究證實(shí)，只有當(dāng)VT帶來的動(dòng)態(tài)肺應(yīng)變大于1.5-2.0時(shí)才會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)誘發(fā)的肺水腫。進(jìn)一步研究的結(jié)果顯示，肺損傷主要與動(dòng)態(tài)而非靜態(tài)應(yīng)變有關(guān)。在相同的吸氣峰壓應(yīng)變下，與具有較小靜態(tài)和較大動(dòng)態(tài)應(yīng)變的通氣相比，具有較小動(dòng)態(tài)和較大靜態(tài)應(yīng)變的通氣與較少的肺損傷相關(guān)?；跍p少動(dòng)態(tài)應(yīng)變的，VT的個(gè)體化設(shè)置將是較根據(jù)PBW設(shè)定VT更直接的減少擴(kuò)張誘導(dǎo)的肺損傷的方法。然而這種方法需要對(duì)FRC進(jìn)行準(zhǔn)確的測(cè)量，這在重癥患者中可能較為困難。FRC的值可以通過氣體稀釋，氮?dú)庀慈?洗出和定量CT分析來測(cè)量。不幸的是，這些方法相對(duì)復(fù)雜，繁瑣或有風(fēng)險(xiǎn)，這限制了這些技術(shù)的臨床實(shí)施。

根據(jù)應(yīng)變來設(shè)定VT的另一個(gè)限制是許多在ARDS患者吸氣相過程中發(fā)生的肺復(fù)張。當(dāng)存在這種情況時(shí)，VT / FRC的比值高估了通氣肺實(shí)質(zhì)中的應(yīng)變，因?yàn)橐恍￢T被分配到在吸氣期間打開一些肺泡而不是膨脹先前充氣的肺泡。為了減少這種誤差，可以應(yīng)用VT與肺總?cè)萘浚═LC）的比值來評(píng)估應(yīng)變。這種方法的難點(diǎn)是在ARDS患者中定義TLC。另一個(gè)難點(diǎn)是我們不知道用這種方法測(cè)量的安全應(yīng)變上限。

人們?cè)絹碓疥P(guān)注應(yīng)用電阻抗斷層成像在床旁監(jiān)測(cè)肺容積的區(qū)域變化。EIT可用于監(jiān)測(cè)區(qū)域順應(yīng)性并評(píng)估PEEP滴定期間呼氣末肺容量的變化。目前尚不清楚容積變化的區(qū)域性評(píng)估是否能夠替代全肺的容積變化評(píng)估。然而，它是無創(chuàng)的，相對(duì)容易實(shí)現(xiàn)并且可能有助于對(duì)VT進(jìn)行調(diào)整。隨著應(yīng)用EIT的研究的持續(xù)增長，其在臨床環(huán)境中的使用范圍也可能更加廣泛。

過小的VT可導(dǎo)致呼吸性酸中毒，特別是在例如ARDS等存在較大生理死腔的患者中。一些呼吸機(jī)回路中包含不必要的死腔。氣管導(dǎo)管延長管和熱濕交換器（HME）連接在氣管導(dǎo)管的尖端，并在呼氣末時(shí)充滿肺泡氣。然后，這種CO2 飽和氣體在下一次吸氣時(shí)被送回肺臟。部分HME的容積高達(dá)80 ml，可將有效的肺泡通氣轉(zhuǎn)換為死腔。濕化罐調(diào)節(jié)對(duì)吸入空氣的濕度調(diào)節(jié)更為有效，并且由于它們位于呼吸機(jī)回路中，因此不會(huì)施加額外的死腔。另外，可以從回路中移除氣管導(dǎo)管延長管以減少死腔。增加呼吸頻率是一個(gè)簡單的降低高碳酸血癥和呼吸性酸中毒的方法。該方法被用于ARDSnet流程中，在此流程中，患者呼吸性酸中毒的水平平均處于中度水平。肺復(fù)張也可以改善二氧化碳清除率。應(yīng)用更高水平的PEEP和肺復(fù)張可以通過減少生理死腔和分流來幫助減少患者的高碳酸血癥和酸中毒，從而減少生理死腔和分流。在那些無法復(fù)張的患者中，較高的PEEP會(huì)使死腔情況惡化。俯臥位可使許多ARDS患者肺組織大范圍的復(fù)張，這也可能降低死腔和呼吸性酸中毒。此外，增加吸氣持續(xù)時(shí)間，（增加吸氣末暫停）可以少量減少PaCO2，從而降低小VT引起的酸中毒。

（呼吸機(jī)）聯(lián)合體外二氧化碳清除（ECCO2R）可通過降低高碳酸血癥來促進(jìn)超低潮氣量的臨床應(yīng)用。最近的研究已經(jīng)證實(shí)同時(shí)使用低流量靜脈ECCO2R來減少呼吸性酸中毒的，超保護(hù)性通氣策略的可行性。將15例患者的VT減少至約4ml / kg PBW，ECCO2R有效的預(yù)防了嚴(yán)重呼吸性酸中毒的發(fā)生。但其中六名患者出現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥，需要進(jìn)行俯臥位通氣或體外膜肺氧合（ECMO）。這種預(yù)料之外的低氧血癥可能是氣道壓力降低導(dǎo)致肺不張?jiān)黾拥慕Y(jié)果。定期進(jìn)行肺復(fù)張或應(yīng)用更高水平的PEEP可以抵消這些影響。在第二項(xiàng)研究中，79名患者被隨機(jī)分配至3 ml /kg PBW聯(lián)合ECCO2R的研究組或6ml /kg PBW VT的對(duì)照組。 盡管兩組的總體死亡率沒有差異，但在ECCO2R研究組中， PaO2 /FiO2≤150的患者60天末的非機(jī)械通氣時(shí)間得到了顯著改善。在這種輔助技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床之前仍需要進(jìn)行更多的研究。目前正在進(jìn)行一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（SUPERNOVA Clinicaltrials.gov NCT02282657），以對(duì)應(yīng)用ECCO2R實(shí)現(xiàn)超保護(hù)性通氣的可行性，安全性和有效性進(jìn)行評(píng)估。

高頻振蕩通氣（HFOV）在非常高的呼吸頻率下提供約1-3ml / kg PBW的小VT。這些非常小的潮氣量限制了肺組織的過度膨脹，而相對(duì)高的平均氣道壓則阻止了周期性的肺泡萎陷和再次開放。早期的，在ARDS患者中進(jìn)行的對(duì)比HFOV與常規(guī)MV的隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明HFOV的應(yīng)用有降低死亡率的趨勢(shì)。但是，在該研究中，傳統(tǒng)MV組應(yīng)用的是目前已經(jīng)知道有害的，大于10ml /kg PBW的大VT。最近，較大規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)證明，與應(yīng)用小潮氣量的傳統(tǒng)MV相比，HFOV并不能帶來在死亡率或可能的損傷方面的改善。有關(guān)HFOV的試驗(yàn)都受到了HFOV設(shè)計(jì)的限制的挑戰(zhàn)，（這種設(shè)計(jì)）可能導(dǎo)致HFOV組患者需要更多的鎮(zhèn)靜劑，液體，血管活性藥物和神經(jīng)肌肉阻滯劑。在沒有令人信服的有關(guān)應(yīng)用效果的證據(jù)的情況下，HFOV的使用現(xiàn)在主要局限于其他救治療法失敗的患者或不適合機(jī)械支持（例如體外氣體交換）的患者。

ILI也可能發(fā)生于較低呼氣末容積和壓力的機(jī)械通氣過程中，這可能緣于小細(xì)支氣管和肺泡的反復(fù)打開和重新關(guān)閉，以及充氣與不張或堅(jiān)硬肺組織之間邊緣過高的應(yīng)力。這種形式的VILI可能通過應(yīng)用比我們之前應(yīng)用的更高的PEEP，在認(rèn)識(shí)到其發(fā)生之前得到預(yù)防。但是，即使應(yīng)用相對(duì)較高水平的PEEP，ARDS患者的幾乎所有肺組織都會(huì)出現(xiàn)復(fù)張和萎陷。

無論肺組織在呼氣末的容積如何，復(fù)張和萎陷的壓力波動(dòng)在應(yīng)用小潮氣量時(shí)處于較小的水平。因此，除了通過降低過度膨脹降低VILI之外，小VT 還通過減少復(fù)張和萎陷，或者減少通氣和實(shí)變肺組織交界區(qū)的過度應(yīng)力減少VILI的發(fā)生。最終，施加到肺組織的機(jī)械能隨著VT的降低呈指數(shù)下降，這可能是減少VILI的有力機(jī)制

一些研究結(jié)果顯示，ARDS患者中，過度膨脹導(dǎo)致的VILI可能發(fā)生在低于大多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房目前應(yīng)用的那些VT和Pplats背景下。不幸的是，沒有例如評(píng)估正在發(fā)生的心臟損傷的肌鈣蛋白那樣可靠的指標(biāo)來評(píng)估過度膨脹引起的VILI。盡管目前Vt、Pplat、應(yīng)力、應(yīng)變和DP都被推薦（用于指導(dǎo)防止VILI），但我們并不知曉這些參數(shù)中任何一個(gè)的安全水平。因此我們建議本綜述中涉及的所有設(shè)置VT的方法都可用于對(duì)初始VT進(jìn)行設(shè)置。 我們主張初始VT應(yīng)在4-8 ml / kg PBW范圍內(nèi)，Pplat <30 cmH2O。該范圍的上半部分，7-8mL / kg，應(yīng)留給頻繁出現(xiàn)雙吸氣或嚴(yán)重呼吸困難的，在吸氣相的大部分時(shí)間內(nèi)氣道壓力低于PEEP的患者。在罹患中和重度ARDS的患者中，特別是在DP和平臺(tái)壓低至（令醫(yī)師感覺不適）的程度（DP>14cmH2O和Pplat> 25cmH2O）的患者中，我們建議臨床醫(yī)生將降低潮氣量的限制推進(jìn)至低于目前臨床實(shí)踐的水平，將VT設(shè)置為前述潮氣量范圍的下半部分（4-6 ml/ kg）. 潮氣量可以以幾個(gè)小時(shí)內(nèi)0.5ml/kg PBW的幅度進(jìn)行下調(diào)，同時(shí)監(jiān)測(cè)個(gè)體患者對(duì)低VT不良反應(yīng)不耐受的反應(yīng)，包括血流動(dòng)力學(xué)變化，氣體交換和呼吸力學(xué)在一些患者中，最終VT可能遠(yuǎn)低于目前常用的VT。此外，不管采用那種方法設(shè)置初始VT，選擇相同的不耐受跡象，將獲得相同的最終VT。這種方法的一個(gè)缺點(diǎn)是，不耐受的跡象并不是特異性的對(duì)高碳酸血癥和酸中毒不耐受的表現(xiàn)。但是如果我們?cè)谥鸩浇档蚔T的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)密切檢測(cè)這些跡象，這些跡象的變化應(yīng)更具體地體現(xiàn)應(yīng)用更小VT的影響。

ARDS患者的最佳VT設(shè)置方法仍屬未知。小VT自NIH ARDSnet研究發(fā)表以來正被越來越多醫(yī)師所接受。但是因?yàn)橥夥稳萘康娘@著減少，即使應(yīng)用小VT，肺組織過度膨脹的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在于部分患者中。

然而，因PBW與通氣肺容量并不相關(guān)，作為更好的設(shè)置VT的方法可能需涉及肺應(yīng)力、應(yīng)變、或驅(qū)動(dòng)壓等肺實(shí)質(zhì)過度膨脹損傷誘發(fā)VILI的潛在標(biāo)記指標(biāo)。無論最初使用何種方法，對(duì)于中重度ARDS或呼吸系統(tǒng)受到更嚴(yán)重?fù)p傷的患者，我們推薦小心的，逐步的降低VT，直至患者開始出現(xiàn)不耐受的生理體征，或者DP或Pplat降低至更安全的范圍內(nèi)。通常情況下，這種干預(yù)會(huì)產(chǎn)生不同的效果，所以必須基于患者個(gè)體進(jìn)行。但是，更高的PEEP可能導(dǎo)致肺組織過度膨脹或者血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。某些情況，例如顱內(nèi)高壓，對(duì)嚴(yán)格控控制aCO2的需要可能超過降低VT以保護(hù)肺部的需要。盡管如此，我們建議將VT保持在患者耐受性和呼吸力學(xué)，氣體交換和血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定所限定的最低值。隨著ECCO2R的技術(shù)不斷發(fā)展，應(yīng)該繼續(xù)評(píng)估肺保護(hù)性MV策略的小VT極限。需要進(jìn)一步的研究來確定降低VT的極限是否可以改善臨床結(jié)局。