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華醫(yī)世界學(xué)堂  圖*廣州中醫(yī)藥大學(xué)李賽美教授 前言 學(xué)中醫(yī)，學(xué)經(jīng)典，總是繞不開《傷寒雜病論》。許多人都會覺得傷寒難學(xué)，熟讀原文，背誦多遍，依然不得要領(lǐng)。 若想學(xué)好傷寒，用活經(jīng)方，就必須掌握一些傷寒經(jīng)方的定法，只有掌握了規(guī)律，才能做到以不變應(yīng)萬變。而規(guī)律則蘊含在醫(yī)家的每一個醫(yī)案之中。 李賽美教授是《傷寒論》國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科帶頭人，長期從事中醫(yī)臨床經(jīng)典教學(xué)與臨床研究，擅長運用經(jīng)方。 今天小師妹將李賽美教授醫(yī)案三則整理如下，供廣大中醫(yī)師學(xué)習(xí)。  1 太陽病風(fēng)疹案  鄭某某，女，21歲，2013年11月23日初診。 主訴：患者訴身軀皮疹瘙癢1月余，于外院皮膚科就診乏效， 刻診：晨起及夜間7～8時皮膚起紅色皮疹，晨間多起于四肢，夜間多起于頭面及頸部， 皮疹色淡紅，高出皮面，無連成片，伴瘙癢， 無疼痛，受風(fēng)則加重，稍怕冷，口干，喜飲暖，易汗出，納眠可，二便調(diào)。 末次月經(jīng)：2013年10月29日，3/28，色黯，量少，有血塊，略乳房脹。 查體：舌紅苔薄白，脈浮滑，面色白 辨屬：太陽病風(fēng)疹 治法：解肌散寒，調(diào)和營衛(wèi) 方用：葛根湯加味 藥用： 桂枝10g，白芍10g，黑棗10g 炙甘草6g，葛根30g，麻黃5g 浮萍30g，薏苡仁30g，飛揚草30g， 茯苓20g，橘絡(luò)10g，當(dāng)歸15g 川芎15g，生姜10g 附片6g(先煎) 共5劑 2013年12月5日二診： 服藥后皮疹的發(fā)作頻率及程度明顯減輕， 之前皮疹是在吹風(fēng)或涼空調(diào)時加重，服藥后皮疹在吹風(fēng)及涼空調(diào)時無加重， 現(xiàn)發(fā)作如蚊子叮咬狀，主要集中在頸部，伴輕度瘙癢，口干欲飲溫，大便2天1行，質(zhì)干，眠可，舌脈同前， 方藥：囑其原方迭進(jìn)5劑，以資鞏固。 患者守法間斷服藥至2014年5月，隨訪患者，述癥狀已明顯減輕，僅僅晨起偶見皮疹瘙癢。 經(jīng)驗分享 該患者曾就診于它處，查前醫(yī)用藥： 石膏30g，生地30g，丹皮15g 玄參20g，仙鶴草18g，烏梅15g 大黃10g，苦參10g，秦艽10g 烏梢蛇15g，益母草30g 甘草6g，蟬蛻6g 雖服7劑，但無毫寸之功，何以不效？ 概為前醫(yī)忽視患者之皮膚瘙癢為受風(fēng)寒后加重，且皮疹色淡這一細(xì)節(jié)，而采用涼血之套方來治療。 患者皮膚瘙癢，無疑病位在皮毛與肌肉，受風(fēng)或吹空調(diào)加重，提示病邪為風(fēng)寒，故以葛根湯為主方。 《傷寒論》31條：“太陽病，項背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)，葛根湯主之?！?/p> 32條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之?！?/p> 葛根湯本用于太陽與陽明合病的項背強(qiáng)幾幾和下利癥，臨床可拓展運用于太陽與陽明合病的諸多疾病。 太陽為六經(jīng)之藩籬，外應(yīng)皮毛；陽明在《內(nèi)經(jīng)·熱論篇》中曾指出“陽明主肉”， 李教授這里將葛根湯拓展用于外受寒邪，病位在皮毛和肌肉的疾病，配附子溫陽以協(xié)麻黃解表， 并佐以浮萍、飛揚草及茯苓、薏苡仁利濕止癢，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，方證相應(yīng)，投之果效。 2 太陰腹痛案  馬某某，女，5歲半。2014年1月16日初診。 主訴：反復(fù)腹痛2月。 刻診：患者近2月來無明顯原因出現(xiàn)臍周痛，休息或擦藥油可緩解， 大便日1解，質(zhì)干，費力，伴肚臍周圍痛，納一般，眠可，小便黃，時有咽痛，近期時有吐痰，色青。 查體：腹部平軟，臍周略壓痛，無反跳痛， 舌淡苔白厚膩，脈滑數(shù)，雙手指紋色青紫達(dá)風(fēng)關(guān)。 輔助檢查：B超示：腹腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)(最大10×8mm)。 西醫(yī)診斷：腸系膜淋巴結(jié)炎 中醫(yī)辨屬：太陰腹痛，兼外感風(fēng)寒 方用：桂枝加大黃湯加減 藥用： 桂枝6g，白芍8g，黑棗8g 炙甘草6g，大黃3g，白芥子5g 浙貝5g，紫蘇5g，杏仁5g 烏梅3g，木香3g 炒麥芽10g，麻黃2g 共5劑 2014年1月23日二診： 刻診：腹痛有所減輕，但仍時有痛，已無咳嗽，舌淡尖紅苔薄白，脈略滑。 方用：桂枝加大黃湯專以治里。 藥用： 桂枝6g，白芍12g，黑棗8g 炙甘草10g，大黃5g，白芥子5g 浙貝5g，炒麥芽10g，鳳栗殼8g 內(nèi)金10g，牡蠣15g，玄參10g 共7劑 后短信聯(lián)系患兒母親，訴腹痛消失，余無特殊。 經(jīng)驗分享 患兒因臍周痛就診， B超檢查示：腹腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)。 腹部肚臍周圍屬太陰，病為太陰腹痛， 《傷寒論》第279條有“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之?！?/p> 患兒大便質(zhì)干而不暢，舌淡苔白厚膩，脈滑數(shù)。 考慮其年齡較小，飲食不節(jié)，損傷脾胃，導(dǎo)致痰食內(nèi)阻，氣血失和，腹痛乃實邪停滯，主以桂枝加大黃湯治療。 初診處方兼顧表證； 二診表證已解，專以治里，并在桂枝加大黃湯基礎(chǔ)上加入了白芥子、浙貝、鳳栗殼、內(nèi)金、牡蠣、玄參化痰軟堅散結(jié)的藥物，使經(jīng)方得到了靈活的化裁。 由于脈證相應(yīng)，投之果效。 3 少陰咳嗽案  吳某某，女，66歲，2013年12月18日初診。 主訴：反復(fù)咳嗽2年。 刻診：經(jīng)中西醫(yī)治療無明顯改善，咽癢則連聲劇咳，咳聲響亮，直咳到咽癢減輕才停止， 痰色白質(zhì)粘難咯，咳則二便失禁，咳無定時，影響睡眠，略口干， 查體：舌淡苔淡黃膩，脈弦略數(shù)。 輔助檢查：CT檢查示鼻竇炎，余無異常。 初辨：外感風(fēng)寒，內(nèi)有蘊熱。 治法：宣肺散寒，清熱肅肺， 方用：小青龍湯加石膏加減治療。 藥用： 麻黃5g，桂枝10g，白芍10g 炙甘草6g，干姜10g，細(xì)辛3g 五味子10g，法夏10g，生石膏20g 當(dāng)歸15g，川芎15g，茯苓20g 澤瀉15g，淫羊藿15g 砂仁6g，浙貝15g 共5劑 2013年12月25日二診： 刻診：服藥后咳嗽從咳無定時變?yōu)槊咳障挛?點易咳，咳嗽甚時欲嘔， 甚則有二便失禁，眠欠佳，略口干，大便爛， 患者訴有小便不利且覺手足冷， 舌淡苔白略膩，有裂紋，左脈沉，右脈弦細(xì)略數(shù)。 思路：脈單弦為飲，雙弦為寒，且患者有上焦的咳、中焦的嘔、下焦的小便不利癥狀。 辨證：水熱上犯，三焦不利 方用：豬苓湯合四逆散加減治療。 藥用： 豬苓10g，茯苓20g，澤瀉30g 阿膠9g(烊)，滑石30g，柴胡10g 枳殼10g，赤芍15g，炙甘草10g 蟬蛻10g，僵蠶10g，竹蜂3g 旋覆花10g，煅赭石5g 共3劑 2014年1月2日三診： 刻診：服中藥3劑后又再自行服該方3劑(因藥店竹蜂無貨，故方中未加此藥)， 咳嗽減輕，咳嗽致二便失禁情況緩解，痰較前易咯，色黃質(zhì)粘， 無咽癢痛，無口干口苦，飲水量如常，大便日1～2次，較爛，小便暢，眠正常， 舌淡苔白略膩，有裂紋，左脈沉，右脈弦細(xì)， 方用：再以上方出入加減調(diào)治十余劑。 患者頑咳遂愈。 經(jīng)驗分享 患者因咳嗽反復(fù)2年未愈來診， 初診時用小青龍湯加石膏稍效， 二診根據(jù)患者咳嗽的特點，發(fā)病時辰等重新確立病機(jī)，治療得效。 患者咳嗽明顯的一個特點是咳則二便失禁，咳甚時欲嘔，咯白色粘痰， 《內(nèi)經(jīng)》中有“脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔。肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢?！I咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺?！?/p> 可見患者咳嗽與腎、膀胱、胃、大腸有關(guān)。 患者咳嗽的另一個特點是咳以下午5點左右較甚，下午5點為膀胱及腎經(jīng)脈流注之時， 故李教授考慮患者咳嗽主要與腎、膀胱有關(guān)。 《傷寒論》中治療腎、膀胱咳嗽的主要有真武湯、豬苓湯，兩者一溫一清，判為兩途。 患者咯痰稠粘，且小便不利，考慮水熱互結(jié)，故選用了豬苓湯。 《傷寒論》第319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔，渴，心煩，不得眠者，豬苓湯主之。” 第223條：“若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！被颊呤肿憷?，而咯痰稠粘，說明內(nèi)有郁熱。 第182條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！?/p> 故李教授在豬苓湯基礎(chǔ)上再加四逆散以解郁通陽，并配伍旋覆花、代赭石降上逆之胃氣，頑咳終獲治愈。 案例總結(jié) 李教授在運用經(jīng)方中注重辨患者體質(zhì)，用藥絲絲入扣。 如案一中使用葛根湯，原方本麻黃為三兩，桂枝二兩，但結(jié)合該患者，平素多汗，同時汗多又易傷陽氣，說明存有表陽虛之象， 故李教授靈活變通，減麻黃之用量，并予附子之大溫，配合麻黃、炙甘草以微發(fā)其汗。 誠如王晉三所言：“少陰無里證，欲發(fā)汗者，當(dāng)以熟附固腎，不使麻黃深入腎經(jīng)劫液為汗?！?/p> 由于辨證準(zhǔn)確，故療效斐然。 李教授臨證中有是證用是方，如案二患者年齡較小，但辨為太陰腹痛，仍使用了大黃一悍將，并將經(jīng)方與時方(消瘰丸)結(jié)合使用。 疑難病之難在于難按常規(guī)思路治療，難把握病機(jī)，故疑難病一診不得效是很多見的。 李教授在辨證中善于轉(zhuǎn)變思維，把握審證要點，熟練運用《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》理論，將多個經(jīng)方聯(lián)合使用，取得滿意療效，如案三。 ps：華醫(yī)世界“萬人學(xué)傷寒”大型公益微課&華醫(yī)世界感恩節(jié)今日正式啟動，8位名師，8節(jié)好課免費上，還有整套視頻課、私塾班、訂閱課等萬元課程禮包免費送~ 學(xué)習(xí)更多李賽美教授經(jīng)驗，鎖定明晚（6.13）20:00，華醫(yī)世界“萬人學(xué)傷寒”—— 明晚（6.13）20:00，華醫(yī)世界“萬人學(xué)傷寒”，將由 廣州中醫(yī)藥大學(xué)李賽美教授為大家講授《寒熱證—張仲景臨證思維方式探微》。 馬上掃描下方二維碼 參與拼團(tuán)，免費聽課 |
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