《2017胡潤·中國好醫(yī)生榜》栗光明，獨(dú)立完成肝臟移植手術(shù)超過600例次。以下內(nèi)容摘自栗光明的微博：

一、膽結(jié)石 膽囊癌

反復(fù)發(fā)作、大石頭或者充滿型結(jié)石，這三種膽囊結(jié)石一定要及時(shí)做膽囊切除手術(shù)。具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；門診病人，有充滿型膽結(jié)石多年，一年沒有體檢，一查體就是晚期膽囊癌。充滿型膽結(jié)石，或超過3厘米的膽結(jié)石，經(jīng)常疼痛的膽結(jié)石，要早手術(shù)！早手術(shù)！！早手術(shù)！！

患者中年女性，膽總管囊狀擴(kuò)張多年，近期體檢膽管壁上新發(fā)腫物，病人為IV型膽總管囊腫，行左半肝加肝外擴(kuò)張膽管以及擴(kuò)張的右肝管切除，右肝管空腸吻合術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告膽管癌變。這種情況已經(jīng)遇見多例患者，膽總管擴(kuò)張癥患者要盡早手術(shù)。

【 膽囊癌、先天性膽總管擴(kuò)張癥 】 三十年前因膽總管擴(kuò)張癥伴膽管結(jié)石做了個(gè)膽總管空腸側(cè)側(cè)吻合膽管取石術(shù)。估計(jì)當(dāng)時(shí)對于膽總管擴(kuò)張癥的危害沒有充分認(rèn)識，三十年后出現(xiàn)膽囊癌。今天做了擴(kuò)大左半肝切除（包括膽囊）、擴(kuò)張膽管切除、五支肝內(nèi)膽管（右前右后各2支、尾葉1支）與空腸吻合術(shù)。膽總管擴(kuò)張癥的最大危害就是繼發(fā)膽囊癌及膽總管癌變，先天性膽總管擴(kuò)張癥發(fā)病都比較年輕，所以發(fā)現(xiàn)要盡早手術(shù)，盡早手術(shù)！

膽汁的成分如果出現(xiàn)了異常，就會沉積生成膽結(jié)石。如果膽結(jié)石沒有癥狀可以定期檢查。但如果結(jié)石導(dǎo)致膽囊炎頻繁發(fā)作、單個(gè)膽囊結(jié)石直徑大于1cm或者合并膽囊息肉者，均應(yīng)盡快去肝膽外科就診；定期檢查膽結(jié)石非常重要，膽結(jié)石患者一般半年體檢一次比較合適。

膽結(jié)石發(fā)病率較10年前提高1倍盲目吃素易得膽結(jié)石

膽囊結(jié)石伴糖尿病的患者，建議及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)剔除膽結(jié)石?！?/p>

栗光明：“得結(jié)石的主要原因是經(jīng)常吃高脂肪的食物或飲食失調(diào)等不良飲食習(xí)慣引起的。要限制食物中膽固醇的含量，少吃或忌吃富含膽固醇的食物，如肥肉、動物內(nèi)臟、魚子、蟹黃、蛋黃等。”

膽囊伴有腺肌癥，是一種有癌變風(fēng)險(xiǎn)的疾病，一并切除。

膽結(jié)石選擇保膽治療還是切膽手術(shù)？

一旦確定要治療膽結(jié)石，必須果斷做膽囊切除手術(shù)。

        所謂的保膽取石手術(shù)在國外根本就沒有這種手術(shù)。國外只會在病人急性發(fā)作膽囊炎，身體情況非常差的情況下，才會給患者做這種手術(shù)。

        到目前為止醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)膽囊就是一個(gè)倉庫，庫存膽汁用，肝臟一天分泌600-800的膽汁，也許只需要400-500毫升就夠了。剩下多的存在膽囊里。今天突然油膩的吃多了，再補(bǔ)充進(jìn)去，就這么一個(gè)功能，僅此而已。

         臨床研究也發(fā)現(xiàn)，保膽取石的術(shù)后兩年結(jié)石復(fù)發(fā)率在50%，5年復(fù)發(fā)率超過80%。這就意味著這部分人必須再次手術(shù)才能治好。膽囊切除手術(shù)也不是開刀，而是微創(chuàng)，在肚臍眼兒上方打個(gè)一厘米的小孔，通過這個(gè)小孔用儀器把石頭和膽囊打碎帶出體外，就這么簡單。

       而做過保膽取石的人，腹腔都是粘連的，所以二次手術(shù)的時(shí)候就不能微創(chuàng)摘膽，只能開刀了，那么病人就要遭兩次罪。

         膽囊癌發(fā)生的原因很多很復(fù)雜，最多的一個(gè)原因就是膽結(jié)石。

【肝內(nèi)外膽管結(jié)石】因膽管結(jié)石先后5次手術(shù)，今天是第6次手術(shù)。膽管結(jié)石的反復(fù)是有原因的，該患者左葉肝臟的膽管解剖異常，容易發(fā)生炎癥及結(jié)石，前5次手術(shù)沒有解決這個(gè)問題。這次手術(shù)行左葉肝臟切除，膽管鏡檢查取石及T管引流，術(shù)后堅(jiān)持服用熊去氧膽酸3個(gè)月，應(yīng)該不會再次手術(shù)。

【肝門部膽管癌】IIIb型肝門部膽管癌，腫瘤侵犯門靜脈左右匯合部及門靜脈左支，侵犯尾葉。行左半肝加尾葉切除，門靜脈部分切除重建，右前右后肝管重建及膽腸吻合術(shù)。三型以上肝門部膽管癌一定要切尾葉。

【肝門膽管癌】病人查體發(fā)現(xiàn)腫瘤指標(biāo)升高4個(gè)月，但沒有黃疸，膽管擴(kuò)張也不明顯，到我院復(fù)查膽管核磁，發(fā)現(xiàn)膽管中段病變。今天術(shù)中探查，I型肝門部膽管癌，上下切緣干凈，還是非常幸運(yùn)。

【黃色肉芽腫性膽囊炎】老年患者，術(shù)前CT高度懷疑膽囊癌，術(shù)中快速冰凍考慮黃色肉芽腫性膽囊炎，一種良性疾病，慶幸?？紤]膽囊癌的患者術(shù)中冰凍是鑒別診斷的關(guān)鍵。

【膽囊癌】患者10年前結(jié)腸癌手術(shù)，近期發(fā)現(xiàn)肝臟占位，影像膽囊顯示不清，CEA沒有增高，考慮膽囊癌可能性大，術(shù)中冰凍證實(shí)是鱗癌，腫瘤侵犯小腸導(dǎo)致膽囊回腸瘺，這樣就可以解釋患者術(shù)前長時(shí)間發(fā)熱的原因。

查體發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，沒有黃疸，沒有任何癥狀，IIIa型肝門部膽管癌，右半肝加完整尾葉切除，術(shù)中冰凍各切緣陰性。查體的重要性充分體現(xiàn)。

二、胰腺癌

【胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤】主胰管型，潛在惡性，行胰十二指腸切除。

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IPMN），一種有癌變風(fēng)險(xiǎn)的良性疾病，建議手術(shù)，結(jié)果患者到外院放置了一個(gè)胰腺支撐管，放棄了手術(shù)。一周前患者出現(xiàn)黃疸，再次到我門診就診，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)癌變可能。今天手術(shù)探查確實(shí)是癌變了。醫(yī)生的建議還是要重視

如果是粘液性囊腺瘤就應(yīng)該手術(shù)，癌變風(fēng)險(xiǎn)大，如果是漿液性囊腺瘤，可以觀察

行保留脾臟的胰體尾切除，良性腫瘤，盡可能保留有功能器官。

【十二指腸乳頭癌】術(shù)前無黃疸，但患者膽管胰管都已明顯擴(kuò)張，行胰十二指腸切除。

【壺腹癌】間斷皮膚發(fā)黃一個(gè)月，十二指腸鏡明確壺腹癌，行胰十二指腸切除。壺腹癌可以是間斷皮膚發(fā)黃同時(shí)伴有瘙癢。

77歲老人，平時(shí)身體棒棒，近一個(gè)月來體重下降明顯，沒有黃疸，查體發(fā)現(xiàn)壺腹癌，行根治性手術(shù)治療。不明原因的體重下降要重視

三、肝癌

主導(dǎo)肝癌治療的是肝膽外科，得了肝癌要看肝膽外科

看病要找對科室。一個(gè)中期肝癌病人，沒有轉(zhuǎn)移，沒有大血管侵犯，肝功能良好，就診于北京某著名III甲醫(yī)院介入科，介入治療兩次，腫瘤生長沒有得到控制，今天做了IVb及V段切除，未輸任何血制品。術(shù)后我們可以看到介入僅僅讓很少一部分腫瘤滅活，大量腫瘤組織存在。腫瘤良好的預(yù)后取決于你選擇的方法，介入治療是姑息治療，僅僅適用于晚期肝癌病人。

【肝癌】患者甲胎球蛋白進(jìn)行性升高1年，有乙肝病史，3個(gè)月前核磁已發(fā)現(xiàn)VIII段腫瘤，可惜就診的是一個(gè)中醫(yī)院，未能診斷出來。腫瘤只有2cm，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌旁靜脈已有癌栓，完整切除，但術(shù)后復(fù)發(fā)幾率比較高。

最新肝癌治療指南，能手術(shù)一定不射頻。射頻消融腫瘤復(fù)發(fā)率高于手術(shù)。

腫瘤病人一定是病灶根除是第一位的，微創(chuàng)是第二位的，不能本末倒置。

患者一年多前門診找我，診斷小肝癌，直徑不到1厘米，肝功能正常，建議手術(shù)切除，患者恐懼手術(shù)，到外院(著名醫(yī)院)選擇了射頻消融，術(shù)后半年復(fù)發(fā)，先后四次消融治療，期間因消融導(dǎo)致膽囊壞死還做了膽囊切除，最后長到現(xiàn)在超過5厘米大小，侵犯右后肝蒂，與肝總管關(guān)系密切。

肝癌如果手術(shù)切除徹底，甲胎蛋白一定會降到正常，如果兩個(gè)月之內(nèi)沒有降到正常，多數(shù)表示有腫瘤殘存

【肝癌】3個(gè)月前B超報(bào)肝囊腫，1周前仍然懷疑肝囊腫，但是不除外局部有實(shí)性腫物，CT也認(rèn)為有肝囊腫，結(jié)果術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)一個(gè)囊腫，全是癌呀。

【肝癌】肝臟囊腫也要小心，如果囊腫里面有實(shí)性成分，醫(yī)學(xué)術(shù)語叫乳頭樣腫物，要及時(shí)治療。今天就是個(gè)肝臟囊腺癌

【肝癌】8年前查體發(fā)現(xiàn)肝臟腫物，AFP正常考慮良性疾病，但建議患者密切觀察，未引起任何重視，近期感覺上腹?jié)q痛，核磁檢查肝臟中葉巨大肝癌，AFP大于3000。今天行中肝葉切除。肝上長了東西要重視啊，一些良性疾病是有癌變風(fēng)險(xiǎn)的。

【肝癌】查體AFP升高，增強(qiáng)CT未發(fā)現(xiàn)病變，用普美顯增強(qiáng)核磁，終于找到2個(gè)病灶，全小于1cm，V段腫瘤術(shù)中借助B超才找到。

【肝癌】長期飲酒，因膽囊結(jié)石和上消化道出血2年前曾行脾切除及膽囊切除。術(shù)中看見肝硬化明顯，全肝布滿肝硬化結(jié)節(jié)，膈面腫瘤看見，臟面腫瘤看不到，只能根據(jù)ct行VI段部分切除，術(shù)后檢查標(biāo)本，腫瘤完整切除，縫線地方就是腫瘤所在，真需要好眼力呀。

【肝癌】患者10個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右后葉肝癌，直徑大概4厘米，與肝右靜脈有間隙，建議手術(shù)，患者選擇放射粒子植入術(shù)。結(jié)果腫瘤沒有得到有效控制，長大到7厘米，包繞肝右靜脈主干。因肝硬化比較嚴(yán)重，選擇做了VII，VIII段切除。選擇合理的治療方法很重要。

【肝癌】有乙肝病史，每年只做簡單的查體，最近B超發(fā)現(xiàn)肝臟巨大占位病變。今天行右半肝切除。肝病患者一定要記著3到6個(gè)月查體一次，特別是肝癌相關(guān)檢查。

對于有慢性肝病基礎(chǔ)的人，比如乙肝、酒精性肝病，甚至脂肪肝，都應(yīng)該每半年復(fù)查肝膽脾超聲和甲胎蛋白。因?yàn)檫@是肝癌的高發(fā)人群。而直徑小于3CM的單發(fā)肝癌是可以通過外科手術(shù)達(dá)到根治的。一旦超過5CM就很可能失去這種根治機(jī)會了。

肝硬化患者定期體檢的重要性。病人乙肝肝硬化多年，尊醫(yī)囑定期復(fù)查，年初發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤指標(biāo)升高，做檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤，指標(biāo)進(jìn)行性升高，病人堅(jiān)持三個(gè)月一查，一周前終于發(fā)現(xiàn)一個(gè)8mm腫瘤，今天腔鏡下順利切除。

如果有乙肝，需要長期抗病毒治療，如果病理報(bào)告有脈管癌栓，需要考慮靶向治療。

【肉瘤樣肝細(xì)胞肝癌】 上周做了一個(gè)巨大肝臟腫瘤，術(shù)后干重（沒血的情況下）7斤多，術(shù)前多加醫(yī)院懷疑肝血管瘤自發(fā)破裂出血，我是沒見過肝血管瘤自發(fā)破裂出血的，今天病理結(jié)果回報(bào)是肉瘤樣肝細(xì)胞肝癌，再次證明肝血管瘤自發(fā)破裂出血是罕見事件。

【肝癌 】患者8個(gè)月前外院診斷肝癌，行納米刀治療，術(shù)后發(fā)現(xiàn)腫瘤消融不完全，再行介入治療，節(jié)前門診咨詢，腫瘤仍具活性，緊貼右肝門，擬行右半肝切除，測肝體積，左肝不足30%標(biāo)準(zhǔn)肝體積，故行局部切除。新技術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等等都應(yīng)該已腫瘤根治為基礎(chǔ)，不能為了微創(chuàng)而忽視了治療的根本目標(biāo)。

結(jié)直腸癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的機(jī)會將近40%，

結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)中應(yīng)該常規(guī)B超探查。

腹膜后腫瘤，容易復(fù)發(fā)，只能手術(shù)，最多我給一個(gè)患者做過七次手術(shù)。重點(diǎn)在于術(shù)后密切觀察，早發(fā)現(xiàn)早手術(shù)，避免大的損傷。

避孕藥與肝腺瘤

【 肝腺瘤】患者多為女性，常有長期口服避孕藥病史，一般狀況較好。肝癌患者多伴有肝功能異常及AFP增高；而肝腺瘤病人的肝功能及AFP多是正常。

CT：多數(shù)肝癌境界模糊，肝腺瘤多有完整包膜，邊界較清晰。本組1例患者CT檢查示低密度影，強(qiáng)化后均勻增強(qiáng)，且邊界清晰；

治療：因肝細(xì)胞腺瘤有出血及惡變的危險(xiǎn)，且常與肝癌不易相區(qū)別。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大于5厘米的肝細(xì)胞腺瘤應(yīng)積極手術(shù)治療；小于5厘米的腫瘤，若無癥狀或癥狀較輕者，在停用口服避孕藥的情況下，定期行CT或B超的檢查；若有繼續(xù)增大，則行手術(shù)治療?？诜茉兴幵谒胁±芯鶓?yīng)禁止，放療或化療通常無效。對于診斷模糊，無法與肝癌相區(qū)別者以及有癥狀的較大肝占位患者，我們認(rèn)為無論其大小如何，只要無手術(shù)禁忌，均應(yīng)及早探查，以防延誤診治。

預(yù)防乙肝、丙肝，不喝大酒，不亂吃藥，定期體檢。

如果在B超檢查報(bào)告上有肝臟回聲增強(qiáng)字樣，就會提示脂肪肝。醫(yī)生會根據(jù)超聲的回聲強(qiáng)度不同，又將脂肪肝分為輕中重度。

谷丙轉(zhuǎn)氨酶主要存在于肝臟內(nèi)，谷草轉(zhuǎn)氨酶主要存在于心臟內(nèi)。因此谷草轉(zhuǎn)氨酶升高很大可能是心臟出現(xiàn)了異常

肝功能包括兩大塊：轉(zhuǎn)氨酶主要是有多少肝細(xì)胞被破壞，還有一些指標(biāo)能夠反映出還多少肝細(xì)胞是正常的。也就是反應(yīng)肝臟的儲備功能。膽紅素、白蛋白、凝血功能都是反應(yīng)肝臟儲備功能的。

如果肝臟的儲備功能受到影響了，那就說明肝臟的損害就已經(jīng)很嚴(yán)重了。比如脂肪肝的患者，如果化驗(yàn)肝功能指標(biāo)，出現(xiàn)膽紅素升高、白蛋白降低、凝血功能異常，就意味著脂肪肝極有可能已經(jīng)進(jìn)展到肝硬化的程度。

如今隨著新藥研發(fā)的進(jìn)步，肝動脈灌注化療的價(jià)值被醫(yī)學(xué)界重新發(fā)現(xiàn)，并且在治療中取得了新的進(jìn)展。

抗乙肝藥物

1、.恩替卡韋(博路定),中美上海施貴寶制藥有限公司

在拉米夫定之后的乙肝治療界，深陷耐藥性和毒販作用瓶頸，如同一灘死水。終于在2006年恩替卡韋殺入其中，活脫脫是一匹突然闖入的黑馬，一舉吸引了無數(shù)目光?？共《灸芰?qiáng)，但耐藥性低。

2、二代替諾福韋TAF，替諾福韋

與前輩恩替卡韋相比，它擁有更好的抗病毒能力和更低的耐藥性，當(dāng)之無愧的重量級種子選手。更好的抗病毒能力和更低的耐藥性，但與二代替諾福韋TAF相比，在抗病毒、耐藥性、副作用方面，它瞬時(shí)失去光芒。

乙肝患者用藥小結(jié)

經(jīng)濟(jì)條件好，吃吉利德TAF原研藥最好；

經(jīng)濟(jì)條件一般，綜合安全性，性價(jià)比，首推印度mylan產(chǎn)的TAF。

雙環(huán)醇片（百賽諾）降轉(zhuǎn)氨酶

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高/低、回聲、結(jié)節(jié)

　　肝臟高回聲結(jié)節(jié)，大部分見于肝臟良性腫瘤，如肝臟血管瘤。

　　肝臟的低回聲結(jié)節(jié)，最常見的就是小的肝囊腫，在影像學(xué)上表現(xiàn)是邊緣光滑的囊性腫物，內(nèi)容物是低密度的影像。

　　肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)

　　肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，這是一種肝內(nèi)多發(fā)腫瘤占位病灶的描述，但是它的性質(zhì)是不確定的，其性質(zhì)可能是良性，也可能是惡性。

　　肝回聲增多增強(qiáng)，分布欠均或不均或明顯不均，管道結(jié)構(gòu)顯示欠清或不清

　　長期的慢性炎癥，如隨病情的發(fā)展，會出現(xiàn)肝細(xì)胞變性，部分壞死，出現(xiàn)增生，就出現(xiàn)了肝纖維化增生結(jié)節(jié)，超聲表現(xiàn)為肝質(zhì)地不均勻，呈小結(jié)節(jié)樣，肝血管因增生受壓而變細(xì)變窄。報(bào)告里會出現(xiàn)肝回聲增多增強(qiáng)，分布欠均或不均或明顯不均，管道結(jié)構(gòu)顯示欠清或不清。

　　肝內(nèi)部光點(diǎn)分布欠均勻

　　肝臟的超聲提示肝內(nèi)的點(diǎn)片狀強(qiáng)光點(diǎn)一般為鈣化或者肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝細(xì)胞可能有損傷或是硬化表現(xiàn)