喘證，以呼吸困難為主要特征，輕者呼吸迫促而長，重者鼻煽抬肩，不能平臥，甚至出現(xiàn)唇紫肢冷汗出等喘脫危象。古代醫(yī)者向有“內(nèi)科不治喘”的共識，足見此病的頑固難治。

清代著名醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》（以下簡稱《醫(yī)案》）中創(chuàng)造性地提出了“在肺為實，在腎為虛”的治喘之要，提綱挈領(lǐng)地指明了肺腎兩臟為喘證論治的重點，同時也提示著“治肺為標，治腎為本”的深刻寓意。

《醫(yī)案·喘門》中共記載了葉天士治療喘證病案20例，其中有15例是其對虛證的論治，得見虛喘之遷延反復，證治更為棘手。調(diào)治虛喘痼疾，葉天士從先天之本—腎入手，在病機上明晰虛喘的深層本質(zhì)，即腎的盛衰與虛喘的關(guān)系密切，此證遷延難治的根源在于腎的虛損程度。

在虛喘證治上，葉氏抓住腎不納氣、腎不化水等主證，治腎之法頗多，但總以扶正培本、溫補攝納為法度，其方藥精簡靈活，層次輕重之間，體現(xiàn)了葉天士獨出機抒、治病求本的虛喘辨治之妙。

虛喘本于腎

葉天士“在腎為虛”觀點的提出，正是其明察虛喘起病之因，虛喘者無邪，其是元氣虛所故。”腎的盛衰盈損，在病機演變上始終影響著喘的進程。

葉氏明晰腎虛是虛喘之本，正是其深刻洞悉了腎的生理與功能特點。從生理上，呼吸雖由肺主司，但與腎的關(guān)系極為密切。《靈樞·經(jīng)脈》就有“腎上連肺”的觀點，足少陰腎經(jīng)“其直者，從腎上貫肝膈，入肺中?！狈闻c腎的功能聯(lián)系，便是肺呼腎吸的關(guān)系。

人之所欲，往往傷腎最多，精氣內(nèi)奪，根本不固，皆使腎氣失納，動則氣短，呼多吸少。此外腎亦主水，腎中精氣充沛，能溫五臟之陽，則蒸化水液，濡養(yǎng)全身。耗氣傷陽，腎陽虧虛則氣化失司，停而為飲，聚而成痰，水泛上逆則出現(xiàn)喘息而不能平臥。

《素問·逆調(diào)論》云：“不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！?strong>而頑固性虛喘之根在痰，在喘證的發(fā)展過程中，病情會隨著腎的虛耗程度依次由輕向重演變，會循淺入深。若治療不當，或勞倦內(nèi)傷后會反復發(fā)作，遷延纏綿，終成痼疾。

治腎為本，溫陽納氣化飲為要

葉天士“在腎為虛”的治喘論斷，在病因上明確腎虛為虛喘之本，應(yīng)如何治療，便是“治本”。

《醫(yī)案·喘門》15個虛喘病案中，葉氏明確從腎之虛損論治的病案為13個，抓住腎不納氣、腎不化水等主證，選用溫補攝納等主方主藥，分別采用溫陽納腎、益氣養(yǎng)陰、化氣行水、固脫攝納等法。

此外也有病及中焦，采取培本益氣法，脾腎同調(diào)，雖治療側(cè)重點不同，但總以扶正攝納補虛固元為宗，再隨患者的年齡體質(zhì)及兼癥而加減，不僅能夠扶助正氣，也可達到治本的目的。

氣虛不納證，治以溫陽納腎。

《醫(yī)案·喘門》中共記載了2例腎氣不足，攝納失常致喘病案。葉氏均以腎氣丸為主方加減，以溫補腎氣為要。方中附子辛熱，溫陽補火；桂枝辛溫，溫通陽氣，二藥相合，補腎陽，助氣化。腎只有溫煦靜藏于下焦，才能維持藏精、主水的功能。

例如其中記載的“張案”，幼年哮喘已愈，近夏季勞倦內(nèi)傷致病，卻誤用解表法，致氣泄越，勞倦不復致?lián)p甚。葉氏治以加味八味丸，并用鹽湯水送服。此案由于勞倦腎陽大虛，虛陽轉(zhuǎn)變?yōu)辇埨字鹕显?，發(fā)為喘證。加味八味丸即在腎氣丸基礎(chǔ)上加五味子、牛膝以增強攝納腎氣之固。

又如“胡案，短氣以息，身動即喘，脈沉”。此為素有痰飲之人，復因腎氣不納，出現(xiàn)痰隨氣升，蒙蔽清竅。方用腎氣丸加減，熟地、淡附子溫補脾腎之陽以化飲，茯苓、車前化濕利小便，使邪有出處，遠志安神益智，祛痰開竅，補骨脂佐助熟地與附子補腎溫陽，平和溫補，固腎納氣。

陰虛不納，治以填精納氣

陰虛則陽無所附，氣有升無降，法當滋陰填精斂降。例如某案，老年感疫毒，出現(xiàn)動則喘急，咳血痰。葉氏分析為“肺壅熱氣”，但主要是“腎少攝納，元海不固，氣逆上泛”，此案患者年高本虛愈甚，虛極之陰不能吸氣歸元而升舉其陰，遂又感疫毒，熱邪傷肺絡(luò)出現(xiàn)咳血痰涎。葉氏用六味丸為主方滋陰補腎，加車前清熱祛痰利水，牛膝、胡桃補腎增加下行攝納之力。

而另例孫案，癥見“形體消瘦，大汗淋漓，呼吸急促，咳嗽咳痰暮甚，脈大而動”，則在六味丸的基礎(chǔ)上加青鉛以鎮(zhèn)攝腎氣。

另外沈案和王案用藥相似，用熟地、萸肉、山藥滋補腎陰填精，以有情之品阿膠、海參膠、淡菜膠（海產(chǎn)貽貝肉制品）滋陰潤燥，五味子補腎納氣、湖蓮、芡實、胡桃益氣固腎。

陰陽兩虛證，治以辛潤納氣

喘證發(fā)展至腎陰陽兩虛，攝納無權(quán)尤甚，葉氏謂之“腎液已枯，氣散失納，非病也，衰也?！庇眯翝欀芬郧蠹{氣平喘?！端貑枴げ貧夥〞r論》云:“腎苦燥，急食辛以潤之……腎欲堅，急食苦以堅之”。這是根據(jù)五臟生理、病理特點及藥性規(guī)律，采用順從臟氣之性為補而概括出來的用藥法度。

例如《醫(yī)案·喘門》中楊案，“老年久嗽，身動則喘，晨起喉舌干燥，夜尿多，脈細尺垂?！边@是典型的腎陰陽均衰，葉氏強調(diào)治以辛潤腎氣、納氣平喘。藥用熟地、山萸肉、枸杞子、五味子滋補腎陰，牛膝補腎利水下行、胡桃肉補腎納氣，青鹽入腎潤燥。

葉氏強調(diào)用辛潤之品，認識到陽虛則難以化氣以布津，此時用歸入腎經(jīng)之辛味藥能通陽氣、行津液。藥用巴戟肉、補骨脂，有辛開溫通的作用。腎食辛以潤之，辛溫以開竅致津液，補腎助陽，陰陽雙補。

喘脫危證，治以固納溫陽法

喘證發(fā)展到嚴重階段，唇舌指甲青紫，出現(xiàn)喘汗致脫，有成亡陽、亡陰的危重局面。此時不但肺腎俱虛，在孤陽預(yù)脫之時，更多會出現(xiàn)心氣、心陽衰憊，血液凝滯之證。

《醫(yī)案·喘門》記載某案，“熱熾在心，沖逆徒發(fā)，遍身麻木，喘促昏冒，腎真不固，肝風妄動”，葉氏以玉真丸主之，方中以大劑硫黃溫腎固氣治腎厥，以石膏清熱，在危重間此方急留元真，挽回頃刻。

又如陳案，其證表現(xiàn)為：“咳喘則暴，身熱汗出”。葉氏謂唯有收攝固元一法。以先收攝固納，繼溫固陽氣為法。方選六味地黃丸合人參、五味子等。急當扶正固脫，收攝潛納。

腎不化水證，治宜溫陽化飲。

喘虛日久，腎中陽虛，不能制水，故水泛溢，水逆上犯。例如吳案，本案癥見“喘急，跗腫，冷汗，足寒面赤”等，此為腎陽虛衰，腎不納氣，水飲上泛，中焦痞結(jié)。

葉氏謂之先議通陽。藥用熟附子、茯苓、生姜汁、生白芍。此方是真武湯去甘守的白術(shù)而成，真武湯是溫補腎陽，逐陰利水的重要方劑。

又如另一吳案，“濁飲自夜上干填塞、沖逆不得安臥”，這是由腎陽虛損，痰飲上逆所致。葉氏藥用人參、淡熟附子、生淡干姜、茯苓塊、豬苓、澤瀉。這是真武湯合五苓散加減化裁所得。方中真武湯去掉壅斂的白芍以通陽逐飲；合理中湯法以干姜易生姜，溫脾陽，守而不走，增強溫陽之力；加人參以通補胃陽，溫中化飲，這正遵循了“病痰飲者，當以溫藥和之”的宗旨。

此外葉氏還合用五苓散中豬苓、澤瀉、茯苓為法滲利水濕，祛腎之邪。此兩案葉氏闡明了真武湯是治療“陽微飲逆”喘證的重要方劑，其中附子配姜亦是“通陽逐飲”的重要藥對，通陽化水，祛濕除邪，標本兼顧，屬于治病求本之道。

病及中焦，脾腎同調(diào)，治宜培本益氣

當喘證久病不愈，則會出現(xiàn)肺病及脾，中氣不足的喘證，故益肺氣藥皆甘, 補土母以生子?！笨梢钥闯?，此類喘證多有體質(zhì)虛弱，勞煩傷氣而發(fā)，久則氣泄汗出，清竅不利，予人參建中湯去姜治之。

本案癥見喘證，耳目諸竅不靈。此脾胃氣傷，清陽不司轉(zhuǎn)旋之機，又土不生金。方用人參建中湯培補中焦之氣，方中去掉生姜，是因其辛散之性，怕氣出太過、泄而難收，這是著眼固護正氣之體現(xiàn)。

葉氏虛喘“辨治求本”之體會

01首辨虛實求本，明察動靜指征。

明辨虛實是葉氏治喘之精要，也體現(xiàn)了葉天士求因治本的特色?！霸诜螢閷?，在腎為虛”辨明了喘證虛實所屬的不同，病位之所異。審證求因，明確實喘者有邪，邪氣實故；虛喘者無邪，元氣虛致。這便為下一步論治明確了臟腑方向，為虛證求本打下了基礎(chǔ)。

此外，葉氏也獨創(chuàng)了以動靜辨喘的指征特色，其在醫(yī)案中有具體的論述，其認為外感治喘在肺，則動亦喘，靜亦喘，因外邪壅肺，肺失宣降，故喘不因動靜增減。而虛喘之源在腎，靜則陰凝，氣可納，動則陽化，陰弱失納，喘促加劇，故虛喘隨動靜變化多有增減。

02善于辨證治本，以溫補立法，重在攝納。

虛喘痼疾患者常表現(xiàn)為腎衰特征，精損氣虛明顯，葉氏根據(jù)腎虛的不同證型如陰虛、陽虛、陰陽兩虛，喘脫重證等，以溫補為要，推崇經(jīng)方中腎氣丸、真武湯、建中湯等為主方加以靈活變通化裁。

腎陽不足以化飲上逆，葉氏重視用附子與干姜或生姜的配伍溫腎通陽。有精傷不足明顯者，葉氏常重用熟地、萸肉、山藥、枸杞子、五味子等填精，并酌加有情之品如龜板、阿膠，淡菜膠、海參膠等。

腎氣虧虛甚者則增加固腎之品，常用芡實、胡桃肉、補骨脂、巴戟天等；腎不納氣甚者則用金石之品如磁石、青鉛以重在攝納。

03從整體觀出發(fā)，善察體質(zhì)治本。

整體觀就是要綜合體質(zhì)諸多因素，因人而治。虛喘遷延難愈，這與稟賦厚薄，體質(zhì)強弱、陰陽偏頗均有關(guān)聯(lián)。對于虛喘患者而言，葉氏對體質(zhì)尤為重視。

例如徐案，葉氏明辨其為陽虛體質(zhì)，因此對之前所用的玉屏風、六君子等方藥，其認為多是守劑，不令宣通，應(yīng)用治下之法，扶正固本，才能減少喘證復發(fā)。

孫案，脈大而動搏，形枯汗泄，雖外感溫邪，上中二焦留熱，但葉氏察其年老體衰，亦不先治標，而以固攝下真為先論治；又如楊案為老年久嗽之體，脈細尺垂，身動則喘，葉氏更是以治腎為要。

在虛喘病情變幻中，病勢之緩急要先明察年齡體質(zhì)等特質(zhì)，不能見喘治喘，本該治本為先，而錯以宣通汗下治標，則越治越遠。體質(zhì)雖不是一個病理概念，卻直接影響著疾病的證治方向和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

《臨證指南醫(yī)案》中“在腎為虛”雖僅為寥寥一語，卻已將虛喘之辨，明晰奧旨。葉天士喘證治本之用藥經(jīng)驗，將更好地啟發(fā)和指導我們在虛喘痼疾論治中舉一反三、探究其妙。

我是中醫(yī)松楠，專注純中醫(yī)臨床、傳播純中醫(yī)文化。如果想持續(xù)關(guān)注我的原創(chuàng)干貨文章，請點擊“關(guān)注”，給我“點贊”。