讀完了《清單革命》，這是今年所讀完的第76本書。

《清單革命》這本書，其實我挺不想寫讀書筆記。因為這不折不扣的是一本美式的口水書，再加上作者阿圖·葛文德印度人的身份，讓本書有一種PPT的既視感。但是作為醫(yī)生系列閱讀的開端，我還是記錄一下。醫(yī)生系列早就想讀，只不過拖到現(xiàn)在，連疫情都已經(jīng)算不上什么熱點。我想讀的書實在太多，而閱讀速度實在太慢，真是心中焦急。

在書的一開始，阿圖葛文德就把錯誤分為兩種，一種是無知之錯，而另一種是無能之錯。所謂“無知之錯”，是因為我們沒有掌握相關(guān)的知識。所謂“無能之錯”，不是因為沒有掌握相關(guān)的知識，而是沒有正確的使用相關(guān)的知識?！盁o知之錯”可以被原諒，而關(guān)于“無能之錯”，我們很少能原諒自己。試想一下，你走出考場，腦中突然閃現(xiàn)有某道題因為粗心漏了一個步驟，那種懊悔就是“無能之錯”。要解決“無知之錯”的方法，是更多的培訓(xùn)。伴隨著培訓(xùn)產(chǎn)生的，是更多的經(jīng)費。而要解決“無能之錯”的辦法，則簡單的多。這是一種流程問題，也就是設(shè)置清單，也就是本書所說的“清單革命”。

事實上，“清單革命”并不是什么新的話題。在管理方法上，各行各業(yè)早就引入了清單式流程。在二戰(zhàn)時期，波音公司曾經(jīng)為軍方制造了一款性能超前的299型轟炸機(jī)。這款轟炸機(jī)各個技術(shù)領(lǐng)域都很先進(jìn)，唯一的問題是操控起來過于復(fù)雜。飛行員要照顧四臺發(fā)動機(jī)，而每臺發(fā)動機(jī)的燃油混合比例都有所不同。此外，飛行員還要操控起落架、襟翼、電動配平調(diào)整片和恒速液壓變距螺旋翼等。299型轟炸機(jī)的復(fù)雜性使得飛行員在操控中總是不可避免的出錯。解決這個問題的方法并非給飛行員安排更長時間的培訓(xùn)，因為就算當(dāng)時超一流的飛行員也會出錯。無論飛行員記憶力多好，飛行技術(shù)有多么高超，都不能保證自己可以在飛行的各個階段準(zhǔn)確無誤地完成所有操作。專家們想了一個非常巧妙的方法，就是編制一個飛行員檢查清單。飛行員們把起飛、巡航、著陸和滑行各階段的重要步驟濃縮在一張索引卡片上。只需要按照清單一項一項的執(zhí)行，普通飛行員也可以操作復(fù)雜的飛機(jī)。

就像上面所說的，清單革命是二戰(zhàn)的發(fā)明。先進(jìn)技術(shù)和先進(jìn)的管理方法，有相當(dāng)一部分是從軍事轉(zhuǎn)民用。數(shù)據(jù)分析就是如此，它的軍轉(zhuǎn)民過程，我之前一篇讀書筆記《藍(lán)血十杰》中有講。雖然二戰(zhàn)就開啟了數(shù)據(jù)分析的開端，可是在棒球領(lǐng)域上，數(shù)據(jù)分析在21世紀(jì)才得到運(yùn)用。原因是棒球界覺得棒球新星的評判應(yīng)該通過模糊判斷而非指標(biāo)模擬。醫(yī)療行業(yè)同樣在21世紀(jì)才掀起“清單革命”的浪潮。 原因在于醫(yī)生們覺得自己的專業(yè)過于復(fù)雜，根本無法濃縮在一張卡片上，所以不適合用清單進(jìn)行管理。很難想象，在面對新的管理概念時，醫(yī)生們和棒球教練一樣固執(zhí)。

事實上，醫(yī)生這么說不無道理。一年內(nèi)，僅僅在門診診療過程中，每個醫(yī)生平均要診斷250種疾病，這些病人還有其他900多種不同的健康問題，需要醫(yī)生仔細(xì)考慮。每個醫(yī)生平均要開300種藥物和100多種不同的化驗單，還要進(jìn)行40種不同的治療，比如接種、疫苗、接骨等。在所有的醫(yī)生中，普內(nèi)科醫(yī)生面臨的問題最繁雜，他們平均每年要診斷371種疾病，要考慮其他1010種健康問題，要開出627種藥，還要進(jìn)行36種治療。只要想一想他們需要掌握多少種不同門類的知識，就會令人頭腦發(fā)脹。

然而，正是由于醫(yī)生工作的復(fù)雜性，他們的出錯的可能也不可避免。在“重癥監(jiān)護(hù)”中，平均每天每位病人都要接受178項護(hù)理操作，如服藥和吸除肺部積液等，而且每項操作都有風(fēng)險。令人驚訝的是，醫(yī)護(hù)人員操作的錯誤率只有1%。既便如此，這也意味著每位病人平均每天要承受近兩次的誤操作。這就導(dǎo)致靜脈置管插入10天后，就有4%發(fā)生感染，死亡率達(dá)5%~28%。插入導(dǎo)尿管10天的重癥監(jiān)護(hù)病人有4%會發(fā)生膀胱感染，而接入呼吸機(jī)10天的病人有6%會發(fā)生細(xì)菌性肺炎，死亡率高達(dá)40%~45%。這些并發(fā)癥和致死案例本來有一半通過合規(guī)的操作流程可以避免。（美國數(shù)據(jù)）

當(dāng)然這些也不能怪在醫(yī)生頭上。復(fù)雜環(huán)境中，專家要應(yīng)對兩大困難：第一個困難是人類記憶力和注意力謬誤，在重壓之下，人們特別容易忽視一些單調(diào)的例行事項。比如一個病人嘔吐不止，他的家人不停的向你詢問病情，你很容易忘記為病人測量脈搏。第二個困難一樣不可小覷，那就是人們會麻痹大意，故意會跳過一些明明記得的步驟。大多數(shù)時候，檢查性事項的結(jié)果都是一切正常，使得人們不自覺得跳過一些檢查性事項。而要讓醫(yī)生們接受“清單革命”，前提就是讓醫(yī)生們承認(rèn)自己在這兩個方面做的不夠好，這招致了大量醫(yī)生的反對。護(hù)士們處于低自尊對清單革命報以歡迎，而醫(yī)生們卻對相似舉措并不熱衷。因為醫(yī)生覺得這有辱他們的專業(yè)性。

而飛行員之所以會向清單尋求幫助，主要是出于兩大原因：首先，他們受到的訓(xùn)練要求他們這么做。他們剛進(jìn)入飛行學(xué)校就會學(xué)到人類的記憶和判斷有缺陷，為了保證乘客生命安全，他們必須認(rèn)清真實情況。其次，清單被證明有效。但無論飛行員受到的教育如何反強(qiáng)調(diào)要相信程序，而不是輕易相信直覺，也并不意味著他們會盲從。飛行清單也并非完美，其中有一些讓人感到困惑、模棱兩可或存在缺陷，但它們還是贏得了飛行員的信任。在命弦一線的時候，飛行員愿意依靠清單渡過難關(guān)。所以，只需要把正向的反饋擺在醫(yī)生眼前，這些受過高等教育的人也不得不照做。

多倫多大學(xué)外科醫(yī)學(xué)系開發(fā)了一種21個檢查項目的手術(shù)清單，并完成了一系列可行性測試。這張清單旨在幫助外科手術(shù)團(tuán)隊避免手術(shù)過程中可能發(fā)生的各類錯誤。醫(yī)護(hù)人員要對各個檢查項逐一進(jìn)行口頭確認(rèn)，如是否給病人注射了預(yù)防性抗生素，血庫是都準(zhǔn)備好了病人可能需要的血袋，重要的掃描和化驗報告是否在手術(shù)室里，以及特殊的醫(yī)療設(shè)備是否已經(jīng)就位等。這張清單還規(guī)定，手術(shù)團(tuán)隊在手術(shù)開始之前必須進(jìn)行“團(tuán)隊簡報”。他們要花一些時間就一些重要事項進(jìn)行交流，如手術(shù)的預(yù)計時間有多長，病人的失血量可能是多少，病人是否還有其他疾病或者注意的事項。

在實行這項手術(shù)清單后，除了必備檢查會得到有效執(zhí)行之外，醫(yī)生們還覺得團(tuán)隊的合作質(zhì)量得到了顯著提高。以往的手術(shù)中，手術(shù)團(tuán)隊成員常常不清楚病人可能會面臨什么風(fēng)險，不清楚自己應(yīng)該為哪些可能出現(xiàn)的問題做好準(zhǔn)備，甚至有些人直到主刀醫(yī)生下刀時，他們才知道手術(shù)的具體部位在哪里。這就使得一旦發(fā)生意外，正需要醫(yī)護(hù)人員充分交流的時候，大家卻一頭霧水。在手術(shù)前相互交流情況是必要的，正如飛機(jī)上機(jī)長和副機(jī)長在起飛前需要互報履歷。《薩利機(jī)長》中，正是機(jī)長和副機(jī)長的知根知底，才讓兩個人配合無間。

最后，我們來看看設(shè)置清單的六個要素。第一，設(shè)定清晰的檢查點，使用者在這些節(jié)點根據(jù)清單列出的項目執(zhí)行檢查程序。第二，編制者需要在操作-確認(rèn)和邊讀邊做這兩種清單類型中做一個選擇。第三，清單千萬不要太長，但是可以設(shè)置主清單和副清單。正常情況下使用主清單，非正常情況各有各的清單可以參考。第四，清單的用語要做到精煉、準(zhǔn)確，語言為使用者所熟悉的專業(yè)語言。第五，清單的版式也很重要。清單需要做到適合閱讀。第六，無論編制清單的過程中多么用心、多么仔細(xì)，清單必須在現(xiàn)實中接受檢驗，因為現(xiàn)實往往比我們想得更為復(fù)雜。

清單革命的讀書筆記就寫到這里。我讀書筆記寫著寫著想到，醫(yī)療高度依賴經(jīng)驗，也就是模糊的直覺，所以和航空業(yè)這種純科技還是有其區(qū)別。但是，清單如果能促進(jìn)溝通，也不失為一個好方法。