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、 中醫(yī)書友會第2441期 每天一期，陪伴中醫(yī)人成長 I導讀：“尪羸”是指身體瘦弱?！睹}經》作“魁瘰”，形容關節(jié)腫大之狀。桂枝芍藥知母湯是《金匱要略》中治療寒熱錯雜關節(jié)腫痛的一首方；四妙勇安湯清熱解毒、活血止痛，治療熱毒內蘊，血行不暢之脫疽。作者二方合用，治療寒凝日久化熱之痹證，顯效。（編輯/千誠） 桂枝芍藥知母湯加味治療骨刺疼痛一例 作者/張書亞 女，70，2020年4月9號診，平素患有糖尿病。右關節(jié)疼痛一月余，醫(yī)院診斷為“骨刺”。活動時疼痛加重，休息可緩解。入夜關節(jié)處腫脹，右小腿灼熱如火燎?；颊咦栽V因腰椎壓迫神經導致左小腿冰涼多年，且身上多處生有骨刺，手指、腳趾已小有變形。脈弦而有力。 診斷：痹證。寒濕痹痛，郁而化熱。 處方：桂枝芍藥知母湯合四妙勇安湯加減。 桂枝20g，芍藥15g，甘草10g，麻黃10g，干姜10g，白術25g，知母20g，防風20g，附子15g，川牛膝10g，威靈仙30g，金銀花30g，當歸15g。四劑，考慮年紀比較大喝成五天。 復診，疼痛腫脹減輕，小腿灼熱感減輕。守方四劑。 三診，疼痛繼續(xù)減輕，小腿已無灼熱感。因自感有上火，守方加石膏30g，再進四劑。 關節(jié)已不疼痛，不腫脹。想要停藥讓胃休息休息。停藥一周后，諸癥未復，又取藥鞏固。 按： 患者關節(jié)疼痛腫脹頗似“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫?！被颊咧?jié)處又多發(fā)骨刺，已有變形，正是“身體尪羸”的表現(xiàn)。小腿灼熱感提示有熱，加之關節(jié)腫脹，頗合知母藥用，故主方桂枝芍藥知母湯。
桂枝芍藥知母湯 桂枝芍藥知母湯是一種湯藥，該方含麻黃附子湯、芍藥甘草附子湯、甘草附子湯、桂枝加附子湯（去棗）。主要功能是祛風除濕、通陽散寒、佐以清熱。主治諸肢節(jié)疼痛、身體尪羸、腳腫如脫、頭眩短氣、溫溫欲吐者(《金匱要略》）。 來源《金匱要略》卷上 張仲景 處方：桂枝12克 芍藥9克 甘草6克 麻黃12克 生姜15克 白術15克 知母12克 防風12克 附子10克(炮) 用法：上九味，以水700毫升，煮取210毫升，每次溫服70毫升，日三服。 方劑歌訣： 桂枝芍藥知母湯，甘草生姜與麻黃，白術防風炮附子，寒熱錯雜此方良。 各家論述： 姜春華老師曾經指出：桂枝芍藥知母湯，對風濕性、類風濕性關節(jié)炎有卓效。關鍵在于附子，不用則無效。 何紹奇認為：附子用量不足亦不效。 華岡氏說本方加葛根、石膏，則又含三個方意。 按： 本方治膿毒性關節(jié)炎，兼用黃芪湯加當歸、忍冬花收效更佳。 名家論述 ①《金匱玉函經二注》：桂枝治風，麻黃治寒，白術治濕，防風佐桂，附子佐麻黃、白術。其芍藥、生姜、甘草亦和發(fā)其營衛(wèi)，如桂枝湯例也。知母治腳腫，引諸藥祛邪益氣力；附子行藥勢，為開痹大劑。然分兩多而水少，恐分其服而非1劑也。 ②《沈注金匱要略》：此久痹而出方也，乃脾胃肝腎俱虛，足三陰表里皆痹，難拘一經主治，故用桂枝、芍藥、甘、術調和營衛(wèi)，充益五臟之元；麻黃、防風、生姜開腠行痹而驅風外出；知母保肺清金以使治節(jié)；經謂風、寒、濕三氣合而為痹，以附子行陽燥濕除寒為佐也。 ③《金匱要略心典》：桂枝、麻黃、防風，散濕于表；芍藥、知母、甘草，除熱于中；白術、附子，驅濕于下；而用生姜最多，以止嘔降逆。為濕熱外傷肢節(jié)，而復上沖心胃之治法也。 臨床應用 ①歷節(jié)《經方實驗錄》：耿右，初診：一身肢節(jié)疼痛，腳痛，足脛冷，日晡所發(fā)熱，脈沉而滑，此為歷節(jié)。宜桂枝芍藥知母湯；川桂枝5錢，赤白芍各3錢，生甘草3錢，生麻黃3錢，熟附塊5錢，生白術5錢，肥知母5錢，青防風5錢，生姜1塊（打）。二診：腰痛略減，日晡所熱度較低，惟手足酸痛如故。仍宜前法：川桂枝5錢，赤白芍各5錢，生甘草3錢，凈麻黃4錢，蒼白術各5錢，肥知母5錢，青防風4錢，生姜1塊（打），咸附子3錢（生用勿泡）。 ②類風濕性關節(jié)炎《中醫(yī)雜志》（1981；1：38）：運用桂枝芍藥知母湯治療類風濕性關節(jié)炎32例，結果治愈14例（1例加用強的松和四環(huán)素），顯效6例，有效10例（3例加用強的松和四環(huán)素），無效2例，總有效率為93.7％，有效病例平均服藥21.6劑。治療后化驗指標的變化：類風濕因子轉為陰性的27例（84.4％）；抗“O”滴度下降；全血粘度（比）、血漿粘度（比）、紅細胞電泳時間（秒）均有明顯下降，和治療前相比均有非常顯著性差異；血沉未見明顯下降，未恢復正常范圍。 病例： 朱燕 女 22歲 半月板撕裂，數(shù)月不能行動，住院醫(yī)生以非動手術才能愈，預后：好者占多數(shù)。其父疑慮不定。寫信給我[當時在內蒙古]即寄本方兼用血府逐瘀湯（王清任方）共計20付，復健如常。 選自《葭杭文集（婦科）》 踝關節(jié)劇痛的中年男子 D先生第一次來門診時，因為前面排隊的病人還很多，他在診室等了很久。我因為忙于診病，無暇顧及，倒是我的學生觀察到他腿疼得厲害，久站難以堅持，幫他找了一張凳子坐下。 D先生今年44歲，他告訴我，近半年多來，左踝關節(jié)疼痛，天氣變化則痛，晨起、久坐則甚。近日夜間尤重，左踝關節(jié)活動受限，因為害怕起夜（須活動踝關節(jié)），以致晚上不敢喝水。伴有右手麻脹。刷牙時惡心，大便調，納佳，小便無泡沫，口干不多飲，喜熱飲。 我見其左踝關節(jié)腫大，用手觸摸，發(fā)現(xiàn)患側較健側皮溫高。詢知：患部無發(fā)熱感，但也不怕冷。 近日檢查：血沉15.2mm/h，類風濕因子152IU/ML。 舌略暗略胖，苔薄，右脈寸關弦緊尺弱，左脈弱。辨為風寒濕郁久化熱之痹證。 處方：桂枝10g，生白芍20g，知母10g，制附子10g，生白術15g，防風10g，生麻黃6g，生甘草8g，細辛2g，生姜3片，大棗6枚。6副。 因為患者疼痛急重，我囑其：第一天2副藥同煎，一天喝完。頭兩煎內服，第三煎外洗患處。 二診：服前方一日（2副的劑量），即腫痛大減?，F(xiàn)下床行走已不甚痛，手麻脹已近消。刷牙時惡心亦減，病人喜形于色。遂用上方略作化裁，繼服?；颊吖卜?4副，病情穩(wěn)定，停藥。 坐骨神經痛的女士 這位女士今年34歲，是一位朋友介紹過來的。她跛行著走進我的辦公室，見到一張凳子就迫不及待地坐了下來。 她告訴我：右腿后外側疼痛劇烈，一直牽引到小腿，除了疼痛之外，局部還有發(fā)麻、發(fā)涼的感覺。右腿不能承重，疼痛影響走路，稍微走一段就必須坐下來休息。起因是3周前外出辦事，突遇大雨，一身淋透，次日即感到右下肢發(fā)沉，后來就是疼痛。本來以為休息幾天就能好了，沒想到癥狀越來越重，經過朋友介紹，過來求治。 患者舌淡尖略紅，苔白滑，脈弦而緊。辨為風寒濕痹，略有化熱。 處方：桂枝15g，生白芍15g，甘草8g，麻黃10g，生姜30g，蒼術20g，知母8g，防風15g，制附子10g，生薏仁25g。 共服藥8副，其痛若失。 注：本文摘自董正平博士（中醫(yī)）的《經方淺悟》 |
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