第 1465 期

作者 / 1方騰鐸2崔云3方躍坤4陶方澤1劉冰1劉擎1李培輪1秦培芝1劉慶華1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院2寧波市中醫(yī)院3溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院4南京市中醫(yī)院

編輯 / 許紅紅 ⊙ 校對(duì) / 張睿智

導(dǎo)師崔云教授系第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)副主任委員、浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)主任委員、浙江省名中醫(yī)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，業(yè)醫(yī)甬上30余載，醫(yī)術(shù)精湛，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，尤擅運(yùn)用經(jīng)方治療男科疾病，每獲良效。桂枝類(lèi)方，此指《傷寒論》及《金匱要略》中以桂枝湯為代表，以桂枝、芍藥為主要藥物組成的一類(lèi)方劑，如桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、黃芪桂枝五物湯等。此類(lèi)方劑多具有燮理陰陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、補(bǔ)益氣血的功效，既可治外感疾病，又能療內(nèi)傷雜病，臨床應(yīng)用甚為廣泛。崔師發(fā)皇古義，融會(huì)新知，運(yùn)用“審癥—診病—辨人（體質(zhì)）—識(shí)證”的診治模式，圓機(jī)活法，臨床使用桂枝類(lèi)方治療男科疾病，療效卓著。筆者隨師侍診年余，薄積崔師臨證心得，爰擇其桂枝類(lèi)方治驗(yàn)3則，與同道共榷。

1 燮理陰陽(yáng)，潛鎮(zhèn)攝納—桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療早泄

魏某，男，32歲。2018年6月9日初診?；颊咦栽V初婚時(shí)性生活正常，近半年出現(xiàn)性交時(shí)射精過(guò)快，射精潛伏時(shí)間約1分鐘，伴勃而不堅(jiān)、性欲減退。無(wú)糖尿病、高血壓病史，有手淫史10年，婚后房事較頻。平素心中惕惕，乏力體倦，浮熱盜汗，小溲清利，納少便溏，多夢(mèng)。（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）刻診：其人身形羸瘦，神情萎靡，少氣懶言，舌淡嫩，苔薄白，脈浮。輔助檢查：①生化全套未見(jiàn)異常；②血性激素全套未見(jiàn)異常；③彩超，雙側(cè)陰莖動(dòng)脈供血正常。西醫(yī)診斷：早泄；中醫(yī)診斷：早泄，辨證為陰陽(yáng)失諧、腎關(guān)不固。法當(dāng)燮理陰陽(yáng)、潛鎮(zhèn)攝納，擬方桂枝加龍骨牡蠣湯加減。

2018年7月10日三診?；颊邅?lái)診時(shí)面露喜悅，言其服藥期間同房4次，每次約2～3分鐘，盜汗?jié)u止，余癥減，夜寐安，舌脈少變。守方微調(diào)，原方去穞豆衣，加仙鶴草30g，14劑再入，煎服法同前。之后續(xù)用上方加減調(diào)護(hù)月余，隨訪房事滿(mǎn)意，未有復(fù)發(fā)。

此外，崔師提倡治療早泄需重視綜合調(diào)攝。心理疏導(dǎo)便是通過(guò)心理干預(yù)改善早泄患者普遍存在的焦慮、抑郁心境，從而提高射精潛伏期。提肛運(yùn)動(dòng)即清·汪昂所規(guī)勸世人“撮提谷道”的養(yǎng)生之策。崔師認(rèn)為，此法通過(guò)緩解盆底肌群緊張、增強(qiáng)恥骨尾骨肌的收縮力，從而延緩射精時(shí)間。崔師常教誨，防治早泄不可只唯藥石，亦不能拘泥于一法，臨證中需將審癥與辨人相結(jié)合，施治時(shí)謹(jǐn)記身心同治、男女同調(diào)，方能取效甚捷。

2 逐瘀降濁，活血通竅—桂枝茯苓丸化裁治療前列腺增生癥

何某，男，57歲。2018年4月11日初診?；颊哂?年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)前列腺增生（三徑：61.2mm×22.8mm×37.4mm），平素服用非那雄胺片治療。近1年來(lái)癥狀逐漸加重，日尿10余次，夜尿4～5次，排尿不暢，余瀝不盡，伴少腹墜脹、會(huì)陰刺痛，胃納可，大便干秘，寐差。既往有“高血脂、高血糖”病史2年余，未正規(guī)治療。（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）刻診：其人體格壯實(shí)，面目黧黑，皮膚粗糙，舌紫暗，苔黃，舌邊散在瘀點(diǎn)，脈弦澀。輔助檢查：①生化全套，空腹血糖 7.9mmoL·L-1，總膽固醇 6.3mmoL·L-1；②彩超，前列腺增生伴鈣化灶，膀胱殘余尿52mL，盆腔靜脈淤血。西醫(yī)診斷：前列腺增生癥；中醫(yī)診斷：癃閉，辨證屬瘀濁內(nèi)阻、溺竅不通。治以逐瘀降濁、活血通竅，方選桂枝茯苓丸化裁。

崔師總結(jié)，桂枝茯苓丸適用于瘀血水膠結(jié)于下焦的各類(lèi)男科疾患，應(yīng)用本方時(shí)，不僅需合方意、對(duì)病證，更要重視體質(zhì)的辨識(shí)，遣藥隨證變化，做到因人制宜，不失“醫(yī)者，意也”的靈性思維。此外，前列腺增生癥屬慢性疾病，多見(jiàn)于中老年人群，雖病起時(shí)長(zhǎng)，濕濁難祛，瘀血不活，但仍當(dāng)徐圖緩求，不可攻伐太過(guò)，以量變求質(zhì)變，病之所在，令藥之所及也。

3 甘溫培中，益陰涵陽(yáng)—小建中湯加味治療男性更年期綜合征

徐某，男，61歲。2018年8月2日初診?；颊咦栽V近1年來(lái)頭暈心悸，腹痛綿綿，周身酸楚，常感煩悶疲倦，時(shí)有烘熱汗出，伴記憶力下降、性欲減退，納欠，便溏，夜寐不安?？淘\：其人身形瘦削，面色黯淡，咽干，舌淡白，苔白潤(rùn)，脈虛浮。輔助檢查：①生化全套未見(jiàn)異常；②血性激素全套，雌二醇54pg·mL-1，睪酮2.6ng·mL-1；③游離睪酮 7.3pg·mL-1。西醫(yī)診斷：男性更年期綜合征；中醫(yī)診斷：虛勞，辨證屬營(yíng)弱脾虛、陰陽(yáng)交損。法宜甘溫培中、益陰涵陽(yáng)，擬方小建中湯加味。

按：男性更年期綜合征是指男子“七八”到“八八”這一從中年向老年過(guò)渡的階段出現(xiàn)以精神、心理障礙，性功能減退等為表現(xiàn)的一組癥狀群，中醫(yī)多將其歸于“虛勞”“臟躁”等范疇。《千金翼方·卷十二》載：“人年五十以上，陽(yáng)氣日衰，損與日至，心力漸退……萬(wàn)事零落，心無(wú)聊賴(lài)，健嗔忘怒，情性變異，食欲無(wú)味，寢處不安?！贝迬熣J(rèn)為，患者時(shí)值花甲之年，臟腑功能日益衰竭，營(yíng)弱脾虛、陰陽(yáng)交損是為發(fā)病樞機(jī)。陽(yáng)失溫煦，故見(jiàn)腹痛綿綿、納欠便溏；陰失潤(rùn)澤，致使心悸失眠、咽干口燥；營(yíng)衛(wèi)失和，則時(shí)有烘熱汗出；氣血生化乏源，不能濡養(yǎng)，故見(jiàn)周身酸楚年余。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第13條：“虛勞里急，悸衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥者，小建中湯主之?！庇纱?，甘溫培中、益陰涵陽(yáng)是為本案正治，投小建中湯加味。方中芍藥酸收，取“津液不通，收而行之”之理，引桂枝之辛散走里，溫助中陽(yáng)，立“營(yíng)衛(wèi)不足散而潤(rùn)之”之意。《靈樞·終始》云：“陰陽(yáng)倶不足，補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，瀉陰則陽(yáng)脫，如是者可將以甘藥?！惫手赜蔑嵦?，其甘溫質(zhì)潤(rùn)，緩里急以止腹痛，補(bǔ)脾虛而建中氣。干姜易生姜助桂枝溫散虛寒，又合大棗成宣通營(yíng)衛(wèi)之功。心胸?zé)灋闂d子豉湯證，礙于梔子苦寒?dāng)∥?，故?dú)取豆豉以除郁煩?！侗静菡x》載：“地黃……主傷中者，即其補(bǔ)陰補(bǔ)血之功。”與百合同用取二藥之輕平清潤(rùn)，旨在生津益氣、陰中求陽(yáng)，更佐靈芝涵養(yǎng)氣血虛損。全方簡(jiǎn)而有要，恰中肯綮，俾中氣復(fù)立、陰陽(yáng)相循，則營(yíng)衛(wèi)得充、生化有源，期諸虛勞損能愈。二診時(shí)患者仍感乏力疲倦，故加紅景天補(bǔ)虛抗疲勞，據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，紅景天“屬上品，多服不傷人，能輕身益氣，不老延年”。三診前法已效，仍有性欲低下、勃起萎軟等腎陽(yáng)虧虛之象，予仙靈脾意在溫陽(yáng)起痿、萌動(dòng)情欲?，F(xiàn)代藥理研究表明，仙靈脾具有性激素樣作用，能改善勃起功能，延緩機(jī)體衰老。

縱觀古今，歷代醫(yī)家多認(rèn)為男性更年期綜合征責(zé)之于“腎臟衰、天癸竭”，然崔師高屋建瓴，指出本病不可唯腎論治，亦不能妄投竣補(bǔ)陰陽(yáng)之劑，而需著眼于“中焦如漚”的生理功能，悉從益陰涵陽(yáng)、充和營(yíng)衛(wèi)之法，配伍輕平清潤(rùn)、和緩醇正之品。若中焦土建、氣復(fù)血生，則諸虛勞損自當(dāng)向愈。所謂“欲求陰陽(yáng)之和者，必于中氣，求中氣之力者，必以建中也”，概莫如此。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上3則男科治驗(yàn)，其病名、癥狀及用藥不盡相同，但其病機(jī)均與陰陽(yáng)失衡、營(yíng)衛(wèi)交損關(guān)聯(lián)密切。桂枝加龍骨牡蠣湯主治“虛勞失精”，功專(zhuān)燮理陰陽(yáng)、潛鎮(zhèn)攝納，多配伍寧心安神類(lèi)藥物；桂枝茯苓丸適用于瘀血水膠結(jié)于下焦諸疾，偏于逐瘀活血，可與辛潤(rùn)通利之物同用；小建中湯主證“中虛”與“營(yíng)衛(wèi)交損”，側(cè)重溫建中土、交濟(jì)陰陽(yáng)，需與和緩醇正之品相配。桂枝湯乃“仲景群方之魁”，其類(lèi)方演變眾多，所治甚廣，多具燮理陰陽(yáng)之功，外可解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)可化氣調(diào)陰陽(yáng)，亦與各類(lèi)男科病病機(jī)同符合契，臨證需在“有是證、用是藥”的基礎(chǔ)上靈活變通、斟酌用量，才能效如桴鼓、覆杯而愈。此外，崔師基于“審癥—診病—辨人（體質(zhì)）—識(shí)證”的診治模式，結(jié)合男性生理發(fā)展周期及男科病理演變規(guī)律，深入拓展桂枝類(lèi)方的應(yīng)用范圍，展現(xiàn)了桂枝類(lèi)方在現(xiàn)代男科疾病防治中的廣闊前景，更為其今后的中醫(yī)證治指明了方向。故此，崔師深刻的臨證經(jīng)驗(yàn)亟待進(jìn)一步尋繹與總結(jié)。