摘 要

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術的進步，糖皮質(zhì)激素類藥物在臨床上的應用十分廣泛，是一種重要的藥物。本文主要為了加深對糖皮質(zhì)激素的認識，主要研究內(nèi)容包括臨床常用糖皮質(zhì)激素類藥物的特點，根據(jù)糖皮質(zhì)激素類藥物的藥動學和藥效學研究藥物和機體的關系展開討論。長期使用會引起的以向心性肥胖、高血壓、糖代謝異常、低鉀血癥和骨質(zhì)疏松為典型表現(xiàn)的一種綜合征。因此，指導臨床合理使用糖皮質(zhì)激素是當前需要解決的首要問題之一。

關鍵詞：1糖皮質(zhì)激素；2藥物特點：3合理應用

一、引言

目前為止，腎上腺糖皮質(zhì)激素已有60多年的應用歷史，此類藥物對免疫系統(tǒng)的強烈作用使其對很多疾病都有較好的療效,但腎上腺糖皮質(zhì)激素在臨床應用廣泛，需要深人研究腎上腺糖皮質(zhì)激素藥理作用機制，對患者不但有大的治療作用，同時產(chǎn)生的不良反應對患者有極大的危害。對這把 “雙刃劍”有準確、全面的認識，對于臨床實際工作的發(fā)展具有推動的作用。腎上腺糖皮質(zhì)激素引起的全身不良反應是困擾其發(fā)展使用的重要障礙，大多市場供應的藥物局限于局部用藥，所以，當前需要發(fā)明出這類藥物的新的給藥途徑和新劑型成為近年來有關腎上腺糖皮質(zhì)激素研究的新熱點。糖皮質(zhì)激素類藥物的濫用成了熱門話題，尤其是在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院的使用。因此，加強糖皮質(zhì)激素的管控成了重中之重。

1.1.糖皮質(zhì)激素類藥物的簡介

糖皮質(zhì)激素是一種甾體激素，也可以人工化學合成，常廣泛應用于臨床。腎上腺皮質(zhì)激素由于促腎上腺皮質(zhì)激素被腦垂體刺激所產(chǎn)生的一類激素，腎上腺糖皮質(zhì)激素具有調(diào)節(jié)人體的代謝，影響各器官系統(tǒng)功能，這對維持機體在遭受外界環(huán)境干擾時生存具有重要意義。因此稱其為“糖皮質(zhì)激素”是因為其調(diào)節(jié)糖類代謝的活性最早為人們所知。另外，大劑量的糖皮質(zhì)激素還具有減低炎癥、抵抗病毒、抑制過敏介質(zhì)的釋放和感染性休克等藥理作用。糖皮質(zhì)激素對不同部位的脂肪作用不同，消耗四肢脂肪的作用加強，但可以加強面部和身體軀干的脂肪合成增加，由于長期大劑量使用腎上腺糖皮質(zhì)激素，腎上腺皮質(zhì)功能會產(chǎn)生亢進的作用反而對人類有害可能出現(xiàn)向中性的肥胖。由于腎上腺糖皮質(zhì)激素全身用藥對患者危害較大，隨后發(fā)展皮膚外用和眼用制劑在醫(yī)療中不斷被開發(fā)使用減少全身用藥的不良反應。近年來，有很多研究報道臨床上常將腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物用于發(fā)熱患者往往不能起到好的治療作用，反而會因使用這類藥物導致拖延病情的得到好的治療。那么，該如何規(guī)避這類事件的發(fā)生該采取怎樣的措施，漸漸的對糖皮質(zhì)激素使用的管控在臨床事業(yè)的發(fā)展具很大的作用。

1.2糖皮質(zhì)激素的藥理作用

1.21抑制免疫作用：腎上腺糖皮質(zhì)激素具有抑制巨噬細胞吞噬功能，主要對病原體進行消滅。降低網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)消除顆?；蚣毎淖饔茫墒沽馨图毎芙?，導致寄生宿主細胞內(nèi)的淋巴細胞消耗，降低炎癥反應。此外，腎上腺糖皮質(zhì)激素對T細胞作用較明顯，其中可以幫助T細胞減少更顯著導致T細胞不能生長發(fā)育成成熟的有活性的T細胞與進入體內(nèi)的抗原相結合產(chǎn)生免疫應答保持較強的免疫記憶能力，還可降低自身免疫性抗體水平。因此，可以通過上述幾種途徑抑制免疫的作用產(chǎn)生抗感染的功效，可減少過敏介質(zhì)的釋放產(chǎn)生過敏反應及自身免疫性疾病的癥狀，對抗異體器官移植的排異反應。

1．22抗感染作用 ：糖皮質(zhì)激素具有快速殺菌、作用強大，而非特異性的抗感染作用，對物理性、化學性、生物性、粘性損傷及無菌性等各類炎癥均能起作用。其作用機理主要是腎上腺皮質(zhì)激素類藥物與靶細胞內(nèi)的腎上腺糖皮質(zhì)激素受體結合后同時改善炎癥早期出現(xiàn)的紅腫熱痛等臨床癥狀。后期應用糖皮質(zhì)激素，可以抑制毛細血管和膠原蛋白的生產(chǎn)，以防后期粘多糖的生成和組織增生產(chǎn)生炎癥反應和瘢痕生成，降低炎癥副反應的后遺癥。

1．23抗休克作用 ：糖皮質(zhì)激素能提高患者自身的承受的能力，減輕正常細胞損傷，起到保護機體作用。同時還具有擴張血管，增強心肌收縮力，降低心肌耗氧量，起到降低心率，升高血壓，改善微循環(huán)作用。

1.24其他作用：腎上腺糖皮質(zhì)激素常被用于發(fā)熱的使用，往往會因為該藥物對退熱作用沒有起到好的療效因此拖延病情，反而是對患者百害而無一利。因此，在診斷不能明確之前不可隨意使用腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物治療發(fā)熱。血液系統(tǒng)疾病，消化功能，中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮等都有一定作。

二、目前常用糖皮質(zhì)激素類藥物：

即使腎上腺糖皮質(zhì)激素被臨床廣泛使用后產(chǎn)生危害極大，當患者治療作用的利大于弊時還應當推薦使用，目前臨床常用的腎上腺糖皮質(zhì)激素主要包括短效的氫化可的松，中效的潑尼松了，甲潑尼龍，長效的地塞米松。常用霧化吸入制劑的腎上腺糖皮質(zhì)激素主要包括布地奈德，丙酸氟替卡松，丙酸倍氯米松等。

2.1：全身性糖皮質(zhì)激素藥物：

2.1.1：氫化可的松：本品蛋白結合率較高可達75%以上，總清除率（CL）21~30L/小時。在肝臟中代謝滅活，只有少量皮質(zhì)醇從尿中以原型排出，其他代謝產(chǎn)物以葡萄糖醛酸結合或硫酸酯形式從腎臟排出，血漿半衰期為10小時左右。超生理量的糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏和抑制免疫等多種藥理作用。主要用于腎上腺皮質(zhì)功能減退，也可用于過敏性和炎癥性疾病，由于該藥物起效迅速常用于搶救危重中毒性感染。

2.1.2：甲潑尼龍：該藥物可被快速吸收，口服給藥后1.5~2.3小時達到最大血漿濃度，絕對生物利用度一般較高（82%~89%），可以廣泛分布到組織中，穿過血腦屏障，可經(jīng)乳汁分泌，其表觀容積約為1.4L/kg。蛋白結合率約為77%。在肝臟主要通過CYP3A4代謝。作用持續(xù)時間8-12小時，因此，有肝功能損害患者學減量使用或停用。該藥物只有在某些內(nèi)分泌失調(diào)的情況下，才能作為替代藥品。

2.1.3：地塞米松：地塞米松是一種人工合成的皮質(zhì)類固醇，其抗炎、抗過敏、抗休克作用比潑尼松更顯著，而對水鈉潴留和促進排鉀作用很輕，對垂體 - 腎上腺抑制作用較強。肌注醋酸地塞米松后于 8 小時達血藥濃度峰值。血漿蛋白結合率較其他皮質(zhì)激素類藥物為低。肌注本品于1小時達血藥峰濃度，血漿蛋白結合率較其他藥物低。主要用于過敏性及自身免疫炎癥性疾病。地塞米松通常在臨床使用不作為腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物治療的首選，因為該藥物半衰期較長，作用持續(xù)時間36-54小時，不易排泄，在體內(nèi)容易蓄積易導致中毒。

2.2局部吸入性糖皮質(zhì)激素藥物：目前中國已上市的霧化吸人用 ICS 有布地奈德、 丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松，作用機制及適應證、禁忌證等相似，但也存在藥效學和藥動學等差異。雖然糖皮質(zhì)激素能夠有效的治療哮喘，但是糖皮質(zhì)激素不能迅速影響哮喘的癥狀。在開始治療之后1至2周或者更長時間內(nèi)不可能 達到最大療效。當終止糖皮質(zhì)激素治療時，哮喘可以在數(shù)天或者更長時間內(nèi)維持穩(wěn)定。目前，腎上腺糖皮質(zhì)激素常與β受體激動劑或者M受體阻斷劑組成二聯(lián)霧化或三聯(lián)霧化聯(lián)合應用于呼吸道的感染，通過不同的作用機制減少呼吸道的炎癥反應，擴張支氣管，抑制支氣管痙攣從而達到改善呼吸功能，聯(lián)合使用可以減少腎上腺糖皮質(zhì)激素的劑量降低不良反應，起到協(xié)同作用。

2.2.1布地奈德：該藥物是所有的糖皮質(zhì)激素類藥物局部抗炎作用最強的藥物之一。該藥物具有較強的脂溶性和較高的水溶性，組織滲透性較高。吸入該藥后，大約10%在肺部吸收，吸入單劑量1mg，約10min后達最大血藥濃度為2nmol/L。生物利用度約為30%，其中40%來自經(jīng)口吞咽的部分。血漿蛋白結合率較高大約為90%。約90%經(jīng)肝首關代謝，主要代謝物6β-羥布地奈德和16α-羥潑尼松龍的活性不到本品的1%。本品以代謝物形式經(jīng)腎排泄。

2.2.1丙酸倍氯米松：該藥物一般只局部通過霧化吸入用于肺但沒有明顯全身作用。。該藥物同時有治療兼并預防的作用。本品親指性較強，水溶性較低，滲透性高，在組織中濃度較布地奈德更低。大約吸入量的25%到達肺部。用藥后不可驟然停藥，應在哮喘控制良好的情況下逐漸停用口服皮質(zhì)激素。一般在該藥物氣霧劑治療大約4~5天后才慢慢減量至停用。

2.2.2丙酸氟替卡松：丙酸氟替卡松在肺部組織中濃度較高且抗炎作用明顯，對于哮喘患者只使用β受體激動劑，M受體阻斷劑或用其它預防療法的病人，丙酸氟替卡松可減輕患者哮喘癥狀和降低氣到高反應，阻止病情惡化，從而改善呼吸功能。對大部分患者，在推薦常規(guī)劑量下該藥物藥對腎上腺功能和腎上腺儲備功能無影響。丙酸氟替卡松對人糖皮質(zhì)激素受體的親和力是地塞米松的18倍，幾乎是倍氯米松—17-丙酸酯，即倍氯米松雙丙酸酯的活性代謝產(chǎn)物的2倍，是布地奈德的3倍以上。

三、糖皮質(zhì)激素的不良反應

3.1發(fā)生全身性的過敏反應，滿月臉，水牛背。包括胃腸道刺激（惡心，腹瀉）

3.2生長抑制，青光眼，白內(nèi)障，顱內(nèi)壓升高。

3.3在激素作用下，原來已被控制的感染可被活躍起來，最常見者為結核感染復發(fā)。

3.4霧化吸入是將藥液以氣霧狀噴出，由呼吸道吸入，具有直接吸入肺部，局部濃度高，起效快，全身反應少等優(yōu)點，但霧化吸入也并非絕對安全，如果吸入不當也會引起一些并發(fā)癥。霧化吸入ICS 與全身用糖皮質(zhì)激素比較， ICS 的不良反應發(fā)生率低，安全性較好。霧化吸入的糖皮質(zhì)激素易在口咽部沉積具有免疫抑制作用激發(fā)真菌感染的可能。

3.5腎上腺糖皮質(zhì)激素在皮膚外用導致的皮膚萎縮，毛孔粗大，具有生長抑制作用，使用時避免大劑量長期使用。

3.6腎上腺糖皮質(zhì)激素長期大劑量使用會導致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，肝腎功能減退，因此使用腎上腺糖皮質(zhì)激素需密切監(jiān)測患者電解質(zhì)功能，監(jiān)測肝腎功能。

四.小結

使用腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物時應根據(jù)患者的體情況及時更換藥物或調(diào)整藥物劑量的方式。初始劑量宜小而停藥應逐步緩慢。多數(shù)患者服用小劑量糖皮質(zhì)激素后，癥狀可得到緩解。激素治療的原則不能長期大劑量的使用使用；同時在治療過程中，注意補充含鈣量高的藥物和維生素D以防止骨質(zhì)疏松，腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物還會抑制骨骼生長，尤其小兒需要定期監(jiān)測生長發(fā)育的情況，還應對患者的血壓及血糖變化進行監(jiān)測,監(jiān)測電解質(zhì)紊亂。使用外用糖皮質(zhì)激素類藥物的時候，可以先將皮膚的含水量增加，因糖皮質(zhì)激素類藥物的水溶性較高同時也具有一定的脂溶性，則藥物的穿透性可提高5倍。因此，在外用糖皮質(zhì)激素類藥物的時候可以先將皮膚浸泡于溫水中5分鐘以上，使皮膚濕潤，隨后涂抹藥無。由于糖皮質(zhì)激素可以加快傷口恢復的作用，因此對于新近接受創(chuàng)傷手術或受外傷的患者，在傷口愈合前不應使用外用糖皮質(zhì)激素。患者進行霧化吸入腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物的時候應該告知患者用藥后進行漱口以免激素類藥物對患者有免疫抑制作用而誘發(fā)的真菌感染，對患者進行用藥教育可以很好的降低藥物的不良反應。#藥事健康超能團#

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