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腎實證，是指由腎經(jīng)邪氣盛實所致的病證，由寒熱偏勝、水濕壅閉、瘀血停滯等原因所致。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，就已經(jīng)明確提出了腎之為病有寒熱虛實之分，并對其實性病證有較多和較為詳細的論述，如《靈樞˙本神》說：“腎氣虛則厥，實則脹，五臟不安”；《素問˙玉機真臟論》謂：“脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀，此謂五實”；張沽古《醫(yī)學啟源》解釋說：“前后不通，腎氣實也?！蹦I開竅于前后二陰，若邪氣壅盛于腎，關門開合失利，則前后不通，故為腎實證。這些經(jīng)典論述都為腎實證的形成與發(fā)展奠定了基礎。漢代大醫(yī)學家張仲景在《金匱要略》中進一步豐富了腎實證的內(nèi)容，書中詳盡地論述了腎著、腎水、奔豚氣等腎實病證的臨床表現(xiàn)以及治療方藥。隋代著名醫(yī)家巢元方更加具體的描述了腎實的證候，并確定了腎實宜瀉的治療原則；他在《諸病源候論˙腎病候》中說，“腎氣盛為志有余，則腹脹飧泄、體腫喘咳、汗出憎風、面目黑、小便黃，是為腎氣實也，則宜瀉之?！钡搅颂拼詫O思邈為代表的醫(yī)家們從臨床實踐出發(fā)，使腎實證的理論更加豐富完整，創(chuàng)立了許多治療腎實證的有效方劑，使腎實證的辨證施治體系得到進一步完善。 然到了北宋時期，著名兒科醫(yī)家錢乙《小兒藥證直訣》卻提出了“腎主虛，無實也”的觀點，治病多從腎虛著手。嗣后，逐漸生出了“腎無實不可瀉”的思潮。如明代方隅《醫(yī)林繩墨》中曰：“腎者，作強之官，有補無瀉?！弊源酥两瘢I無實證的論點便站了主導地位。究其原因主要有：①作為五臟之一的主藏精、內(nèi)含元陰元陽的腎臟，具有“藏而不泄、滿而不實”的特性，他臟有病極易“窮必及腎”、損傷腎臟，導致腎虛證；②歷代著名醫(yī)家，特別是錢乙、趙養(yǎng)葵、張景岳等有關“腎虛”的論述和“益腎”方藥很多，無形中給后世醫(yī)家造成了“腎病宜補”的片面思想。以致到了近代文獻，包括一些教科書，也只有有關諸種腎虛證的論述，很少見到腎實證的蹤影。事實上，腎實證在臨床并非鮮見。所謂“腎無實證”、“腎無瀉法”，只是指腎病以虛證為多，治法多以補虛為主。絕對化的“腎無實證”，與臨床實踐不符，與經(jīng)典理論相悖，違反辨證論治的原則。 《素問˙調(diào)經(jīng)論篇》認為，“百病之生，皆有虛實”。虛證和實證是相對的，無虛則無實，無實亦無虛，既然腎有虛證，就應該有腎實證；腎與其它四臟相同，也有虛實之別的。 《內(nèi)經(jīng)》“邪氣盛則實”的理論，認為腎實證是腎經(jīng)邪氣亢盛所表現(xiàn)的證候，多為外邪侵入腎經(jīng)，或腎臟功能失調(diào)，代謝障礙，以致寒熱、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物停留于腎經(jīng)所致。張景岳《類經(jīng)˙疾病類》對虛實慨念的解釋是“實證有邪，虛證無邪?！笨梢?，只要有六淫、痰飲、瘀血、滯氣、飲食等邪氣之存在，就是實證；腎為五臟之一，難免遭受病邪的侵襲，因而出現(xiàn)腎實證是很自然的。無論是外邪侵入，還是邪由內(nèi)生，皆可導致腎實證。 有關腎實證的臨床表現(xiàn)，《靈樞˙經(jīng)脈篇》指出：“腎足少陰之脈，是主腎所生病者，口熱舌干，煩心心痛，黃疸腸澼，脊骨內(nèi)后廉痛，痿厥嗜臥，足上熱而痛”；隋代巢元方《諸病源候論˙腎病候》說：“腎氣盛為志有余，則病腹脹飧泄，體重喘咳，汗出憎風，面目黑，小便黃”；明代張景岳在《景岳全書˙傳忠錄》中認為：“腎實者，多下焦壅閉，或痛，或脹，或熱，見于二便”；近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中也指出：“小便頻數(shù)澀痛，遺精白濁，脈洪滑有力，腎經(jīng)確有實熱也?！蹦I實雖表現(xiàn)各異，而二便不通是為主癥。綜合經(jīng)典條文及臨床實踐經(jīng)驗，腎實證的主要癥狀歸納為二便失常，水腫脹滿，腰脊疼痛，陽強不倒，陽痿遺精，婦人月經(jīng)不調(diào)等。結(jié)合腎之生理病理特點，當濕熱侵犯腎經(jīng)時，導致腎主藏精、主生殖功能失常時，可發(fā)生遺精、陽萎、不育、帶下等病證；當風寒濕等邪氣侵犯腎經(jīng)時，導致腎主水及司二便功能失常時，就會引發(fā)腎著、水腫、癃閉、不孕不育等病證；腎為胃關，血氣滯留腎臟，則開合不利而發(fā)生腹脹、癃閉、二便不通等病證。可見腎實證發(fā)病關鍵是“下焦壅閉”。綜上所述，腎實證乃《素問˙通評虛實論》“邪氣盛則實”之謂，是由風寒濕熱等邪氣侵襲或血氣滯留腎經(jīng)，導致致腎臟功能失調(diào)所致。 腎實證總以邪實為主，治當“瀉有余”?！鹅`樞˙經(jīng)脈篇》指出“腎足少陰之脈......治此諸病，盛則瀉之，虛則補之。”《諸病源候論˙腎病候》提出“是為腎氣實也，則宜瀉之。”臨床中腎病有虛有實，腎虛宜補，腎實宜瀉，虛實錯雜應攻補兼施。臨證只有辨證準確，用藥得當，方可取得滿意療效，切不可犯“虛虛實實”之戒。 根據(jù)相關資料和臨床體會，筆者將腎實證分為相火亢盛、瘀血內(nèi)阻、濕熱襲腎及寒濕阻遏四種類型。 一、相火亢盛型：證見少腹熱脹，睪丸腫痛，心煩失眠，急躁易怒，胸脅時痛，耳鳴耳聾，溲赤澀痛，舌紅苔黃，脈沉數(shù)有力等；可見于遺精、陽痿、陽強、尿濁、淋證、崩漏等病證中。關于其治療，《景岳全書˙論證》指出 ：“若肝腎實火不清，或遺精或見血者，大都清去其火，水必自通”；張錫純《醫(yī)學衷中參西錄˙腎篇》之清腎湯（知母、黃柏、烏藥、赤芍、澤瀉、龍骨、牡蠣、茜草、海螵蛸）可作為此證型的首選方藥。 二、瘀血內(nèi)阻型：證見腰脊疼痛如折，痛如針刺或刀割，牽引下腹部拘急刺痛，甚則腰腹部可觸及有形腫塊，小便滴瀝不暢或點滴不出，小腹脹結(jié)不舒，水腫脹滿，口干但欲漱水不欲咽，面色黧黑，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈沉澀或結(jié)代等；多見于腰痛、癃閉、腎積、水腫、關格、精濁、精癃等病證中。孫思邈《千金方》說：“腎邪實，則精血留滯而不通?！敝萎敾钛铕?、理腎化濁；方擬少府逐瘀湯加減。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中“精瘀”證即為瘀血內(nèi)阻型腎實證。著名《內(nèi)經(jīng)》專家程士德教授以著名的活血行氣方劑血府逐瘀湯治療陽痿，屢獲效驗，認為治療陽痿不一定要用補腎法；指出精氣溢瀉是腎的正常生理功能，精氣虧損是腎虛證總病機，而精氣郁滯、精血壅阻是腎實證的總病機（《山東中醫(yī)藥大學學報》1993年第06期；作者：王均貴）。 三、濕熱襲腎型：證見遺精頻作，口舌生瘡，心煩少寐，溲赤渾濁或尿澀不爽，腰腹脹滿，大便溏臭，口苦惡心，苔黃膩，脈濡數(shù)等癥；多見于陽痿、遺精、癃閉、尿濁、尿血、腰痛等病證。如《丹溪心法》說：“濁主濕熱”，“腰痛主濕熱”，“滑精主濕熱”。腎為腰之府，主藏精，宜固密不泄，若過食肥甘厚味，釀成腎經(jīng)濕熱痰火，下注于腎，擾動精室，則精自遺也。治宜清利濕熱、安固精室；方擬程氏萆蘚分清飲加減。 四、寒濕困腎型：證見腰脊冷痛重著，下腹拘急冷痛，陰囊濕冷，體重骨痛，形寒肢冷，尿少或尿頻清長，腹大臍腫，便溏或便秘，男子不育，女子痛經(jīng)，或耳鳴耳聾，舌淡胖苔白膩，脈沉遲或沉緩等癥；多見于腎著、水腫、關格、癃閉等病證。腎為胃之關，腎主二便，職司開合，若因居處濕地，或涉水淋雨，衣里冷濕，感受寒濕，使水濕內(nèi)侵，損及腎臟，使之氣化失司，關門不利，水液無制，聚水為腫，可致“腎著”、“腎水”、“癃閉”等腎實證。治當散寒除濕、溫經(jīng)通絡；方用腎著湯加減。 |
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來自： 學中醫(yī)書館 > 《95.名老中醫(yī)驗案》
