摘要：肌少癥在老年人中是一個低認知、高發(fā)病率的疾病，無形中嚴重危害老年人健康和降低生活質(zhì)量。2010年，其被定義為“一種以漸進性和廣義的骨骼肌質(zhì)量和力量丟失為特征，并進而伴有身體殘障，生活質(zhì)量差和死亡的綜合癥”。肌少癥研究和臨床的歷史短，大眾的認知程度極低。隨著社會的老齡化，其危害也越來越嚴重。近10年來對肌少癥研究的進展飛速。2016年國際衛(wèi)生組織（WHO）將其納入國際疾病分類第10版臨床修改（ICD-10-CM），疾病編碼為M62.84。2018年，歐盟老年肌少癥工作組更新了最初的定義（EWGSOP2），以反映過去10年研究建立起來的科學和臨床證據(jù)。EWGSOP2為肌少癥的防治提供了雄厚的科學和物質(zhì)基礎。EWGSOP2對科學的推進包括6方面，即定義更新、引入操作性定義、變更發(fā)現(xiàn)和診斷肌少癥的程序、改進診斷和研究的測量方法、提出了很多可選擇的或新的測試工具和確定肌少癥檢測的臨界值等。在我國肌少癥研究嚴重滯后的情況下，國外的研究成果是最好的借鑒。

關(guān)鍵詞: 肌肉減少癥; 老年人; 肌肉質(zhì)量; 體力能力; 力量測試

隨著年齡的增長肌肉會漸漸減少是一個廣為人知的現(xiàn)象。關(guān)于隨年齡增長，肌肉重量減少的速度有不同的說法。長達12年的追蹤研究認為，每10年肌肉重量減少6%; 因此，一個典型的85歲老人的肌肉重量將是45歲時的3/4。然而，肌肉減少癥，簡稱“肌少癥”（sarcopenia）卻并不被廣泛認知。即使是醫(yī)學界也是到1989年，才由Irwin Rosenberg 提出了“肌少癥”這樣一個概念。2010年，在歐洲老年人肌肉減少癥工作組（EWGSOP）的努力工作下，才有了一個“肌少癥”的國際共識和定義。近十年來，肌少癥的研究有了飛速的發(fā)展。2018年工作組再次召開會議（EWGSOP2）更新了最初的定義，總結(jié)了過去十年來的臨床實踐和科研成果，為肌少癥的防治工作指明了方向，并奠定了較好的基礎。

2009年成立EWGSOP，2010年定義肌少癥為一種以漸進性和廣義的骨骼肌質(zhì)量和力量丟失為特征，并進而伴有身體殘障、生活質(zhì)量差和死亡的綜合癥。2018年形成了共識2（ EWGSOP2），收集了10年來積累的科學和臨床證據(jù)，更新了最初的定義，并提出了3方面的更新建議：

1） 以肌肉力量弱作為肌肉減少癥的一個重要特征，通過檢測肌肉數(shù)量和質(zhì)量確診肌肉減少癥，并將體能差視為嚴重肌肉減少癥的表現(xiàn);

2）更新的資料可用于肌肉減少癥病例發(fā)現(xiàn)、診斷和確認以及嚴重程度判定的臨床依據(jù);

3）為識別和描述肌肉減少癥的測量變量提供明確的臨界點。

肌少癥被正式納入國際疾病分類的時間并不長。國際疾病分類第10版臨床修改（ICD-10-CM）是醫(yī)生、研究人員和健康系統(tǒng)根據(jù)公認診斷分類疾病和其他健康狀況的最新版本。世界衛(wèi)生組織（WHO）所有成員國均使用ICD-10系統(tǒng)。老年運動聯(lián)盟（AIM）于2011 年成立，2014年向疾病預防控制中心提交了為肌少癥創(chuàng)建一個ICD-10代碼的提案。2016年4月，增加了一項新的肌少癥代碼即M62.84，并于2016年10月生效。這使肌少癥被指定為原發(fā)性或繼發(fā)性疾病。

2. 1 肌少癥研究的低認知

肌少癥名稱的出現(xiàn)只有30年的歷史。10年前才有了肌少癥的定義。相對其他的病癥，其研究也少之又少。在美國國家生物技術(shù)信息中心的網(wǎng)站（PubmedNCBI）上以肌少癥、患病率、健康危害、診斷、阻力運動和營養(yǎng)為關(guān)鍵詞，檢索1999年以來發(fā)表的相關(guān)文章，發(fā)現(xiàn)1999—2008年的10年里所發(fā)表的肌少癥相關(guān)的全文和綜述都只有2009年至今以來10年間的1/10左右（表1）。在國內(nèi)知網(wǎng)（CNKI）也進行了同樣的檢索，中國核心期刊上發(fā)表的與肌少癥相關(guān)的文章微乎其微（表1）。說明我國在肌少癥方面的研究嚴重滯后。

表1 國內(nèi)外肌少癥研究發(fā)展狀況及發(fā)表論文數(shù)

另有一點值得特別強調(diào)的是，文獻上可以查到歐美國家老年人蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的調(diào)查數(shù)據(jù)。10%居住在社區(qū)和35%接受機構(gòu)護理的歐洲老年人蛋白質(zhì)攝入達不到維持肌肉完整性的最低攝入量（每千克體重、每天為0.7g）。美國50歲及以上年齡組中，32%～41%的女性和22%～38%的男性攝入的蛋白質(zhì)低于最低蛋白質(zhì)攝入量。我國自2002 年全國膳食營養(yǎng)狀況調(diào)查以后，就查不到老年人膳食蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的數(shù)據(jù)。老年人蛋白質(zhì)營養(yǎng)缺乏是肌少癥的最主要的原因，17年的數(shù)據(jù)缺失，說明我國對肌少癥認知的低下。

2. 2 國民對肌少癥的低認知

2001年美國全國健康面試調(diào)查（NHIS）分析指出，大約只有12%的65～74歲的人和10%的年齡＞75歲的能夠達到力量訓練的目標。2001—2010年澳大利亞體育委員會的“運動、娛樂和體育調(diào)查”（EＲASS）在收集的195926名15～98歲的參與者中，只有10.4%（95%CI為10.1～10.7）和9.3%（95%CI為9.1～9.5）在過去2周和過去1年中達到了推薦的肌肉力量活動。老年人（50歲以上）和生活在社會經(jīng)濟處境不利、邊遠地區(qū)和受教育程度較低的人均沒有足夠的肌肉力量活動（P＜0.001）。在10年追蹤期間，足夠的肌肉力量活動的人占比顯著增加（6.4%升至12.0%，P＜0.001，為線性趨勢）。阻力運動是防止肌少癥的要素之一。從國外老年人從事阻力運動的人數(shù)的低下，也可以看出大眾對肌少癥的認知也同樣處于一種啟蒙狀態(tài)。遺憾的是檢索不到中國老年人參加阻力運動人數(shù)的數(shù)據(jù)，預想也不會比國外的更高。

2.3 肌少癥的高發(fā)病率

肌少癥的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)不少，可以判定肌少癥是一個發(fā)病率很高的病癥。在Cruz-Jentoft 等的綜述文中，在社區(qū)生活的老年人中，EWGSOP定義的肌少癥患病率為1%～29%（女性最高達30%），長期護理機構(gòu)的老年人為14%～33%（男性最高達68%），急性醫(yī)院護理機構(gòu)的老年人為10%。

Shafiee等MEDLINE中檢索出35 篇符合標準文章，調(diào)查總?cè)藬?shù)58404人，總體估計患病率男性10%（95%CI為8%～12%），女性為10%（95%CI為8%～13%）；無論男女，非亞裔人群的患病率高于亞洲人。

Limpawattana等根據(jù)低肌肉質(zhì)量的定義，亞洲老年人肌少癥的患病率男性為6.7%～56.7%，女性為0.1%～33.6%。2012 年，Ishii等對12000名日本社區(qū)56歲以上的有自理能力的老年人進行了肌少癥的篩選。他們以握力男27kg，女17kg，正常步態(tài)速度男1.16m/s，女1.13m/s 為臨界值，肌少癥的患病率男性為9.6%，女性為12.7%。

2015年Gao 等研究了887位成都城市和遂寧農(nóng)村的60歲以上的中國老年人。按照亞洲工作組肌少癥（AWGS）推薦的診斷算法評定的結(jié)果，肌少癥的患病率總體為9.8%，男女分別為12.0%和6.7%，城市和農(nóng)村分別為13.1% 和7.0%; 隨年齡增大患病率增加，60～69 歲為3.1%，70～79 歲為11.5%，80歲以上為34.4%。

2017年Hai等調(diào)查834名60歲及以上社區(qū)老人的結(jié)果顯示，按照AWGS推薦的診斷算法評定的結(jié)果，肌少癥的患病率為10.6%。

綜合以上的肌少癥流行病學的研究看，采用EWGSOP1診斷程序，肌少癥的發(fā)病率基本在10%左右。然而，2018年EWGSOP2的肌少癥診斷標準出臺后，肌少癥的患病率發(fā)生了一些改變。在Locquet等的研究中，招募534人（73.5歲±6.2歲，女性占60.5%），3年后，受試者可查數(shù)據(jù)501人。根據(jù)EWGSOP1，肌少癥患病率為13.6%，使用EWGSOP2時為7.4%。說明由于算法和/或閾值的變化，與EWGSOP1相比，EWGSOP2的定義似乎降低了它的患病標準。

因為肌少癥的發(fā)病是一個漫長和無形過程，所以其對個人和公共健康危害常常被忽略。其危害包括體能和生活質(zhì)量下降，跌倒、骨折和致殘的風險加大和死亡率的增加。

3. 1 肌少癥與體力能力和生活質(zhì)量下降

肌少癥的最早表現(xiàn)是虛弱?！疤撊酢钡睦碚摱x尚有困難。Fried等給出的定義包括5方面問題的積累，即意料之外的體重丟失、肌肉無力（握力）、主訴疲憊、緩慢的步行速度（即步態(tài)速度低）和低體力能力。大多數(shù)關(guān)于虛弱的定義都包括骨骼肌的喪失，這也是衛(wèi)生保健專業(yè)人員最為注意的表型。

肌少癥所有特征以及相關(guān)的虛弱和無能，都會從根本上損害患者的生活質(zhì)量。有一些關(guān)于骨質(zhì)疏松癥和老年學的生活質(zhì)量問卷并不適合對特定肌少癥患者生活質(zhì)量的反映。目前為肌少癥患者制定的生活質(zhì)量調(diào)查問卷（SarQoL）是以HRQoL（健康相關(guān)生活質(zhì)量）為基礎，于2014年開發(fā)的一種針對肌少癥自我評估的量表。最初是用法語開發(fā)的，現(xiàn)在已經(jīng)翻譯成13種不同的語言，還有20種語言在翻譯中。2018年2月，SarQoL調(diào)查問卷已經(jīng)翻譯成中文。SarQoL包含55個項目，被綜合成22個問題。這些項目分為7個功能障礙領域：身心健康、運動、身體機能、功能、日常生活能力、休閑活動和恐懼。本問卷可以反映隨著年齡增長導致的肌肉萎縮或減少、肌肉無力等癥狀。這個調(diào)查表能夠發(fā)現(xiàn)你目前的肌肉狀態(tài)對你的日常生活是否已經(jīng)造成影響。

Beaudart等對20名肌少癥患者進行了一次預測試，結(jié)果表明SarQoL是可理解的，易于獨立在10～15min內(nèi)完成。SarQoL的最高總分為100分。調(diào)查問卷被證明是可以理解的、有效的、一致的和可靠的；因此，它可以被推薦用于臨床和研究。

Beaudart 等對387 名受試者進行了SarQoL。在調(diào)查中使用了6種不同的肌少癥定義（前2種Baumgartner和Delmonico僅有低肌肉量；后4種Cruz-Jentoft，Studenski，F(xiàn)ielding，Morley既有低肌肉量，又有能力的下降），結(jié)果差異很大。在使用SarQoL時，肌少癥與非肌少癥患者相比，在使用Cruz-Jentoft（56.3±13.4 vs. 68.0±15.2，P＜0.001）、Studenski（51.1±14.5 vs. 68.2±14.6，P＜0.001）、Fielding（53.8±12.0 vs. 68.3±15.1，P＜0.001）和Morley（53.3±12.5  vs． 67.1±15.3，P＜0.001）的定義時，患者的生活質(zhì)量較低。在使用Baumgartner或Delmonico的定義時，肌少癥與非肌少癥患者的生活質(zhì)量沒有差異。

3. 2 肌少癥與跌倒和骨折

跌倒和骨折是肌少癥最常見、也是重要的危害。在Beaudart等的綜述文章里，有2篇研究分別對260（86.7歲±5.4歲) 和5828名居家的老年人進行了為期2年跌倒率的追蹤調(diào)查，均發(fā)現(xiàn)肌少癥與跌倒的發(fā)生率之間存在顯著的關(guān)聯(lián)。在第1項研究中，27.3%的肌少癥者至少跌倒了1次，而非肌少癥者的跌倒率為9.8%（P＜0. 001）。在第2 項研究中，作者發(fā)現(xiàn)肌少癥患者反復跌倒的風險較高( 至少1年跌倒2次) ，經(jīng)年齡調(diào)整后有意義的比值比（OR）為2.38（95%CI為1.75～3.23）。HR（危險率）粗略為3.45（95%CI為1.68～7.09）。HR在經(jīng)過充分的統(tǒng)計學調(diào)整（包括年齡、性別、認知功能障礙、日常生活受損、感覺障礙、體重指數(shù)、抑郁、體力活動、膽固醇、中風、糖尿病、藥物數(shù)量和c反應性蛋白）后，其HR為3.23（95%CI為1.25～8.29），仍有顯著性意義。

在Beaudart的綜述中也列舉了2項關(guān)于肌少癥與骨折關(guān)系的大樣本，是1項長期追蹤觀察的研究。作者發(fā)現(xiàn)，肌少癥患者與非肌少癥患者相比，只有在骨密度也較低時，所有類型的骨折的發(fā)生率都明顯高于非肌少癥患者。Hong等將65～94歲的有踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、椎骨或髖部脆性骨折史患者（男322人，女435人）與65～92歲無骨折史的健康男性（1263人）和女性（1057人），進行了比較。骨折發(fā)生率隨骨折部位的不同而不同。與健康組比較，肌少癥女性椎骨和髖部骨折多見，男性肌少癥者髖部和踝關(guān)節(jié)骨折常見。肌少癥男性腕部、髖部和踝關(guān)節(jié)骨折的比女性更多。骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）與不同骨折組的骨密度（BMD）相關(guān)?；貧w分析顯示，較低的SMI與髖部骨折的風險增加相關(guān)，與男性踝關(guān)節(jié)骨折相關(guān)。

肌少癥患者同按照BMD標準診斷為骨質(zhì)疏松癥的人，髖部骨折可能性是肌肉量正常人的1.8倍。澳大利亞正在進行的肌少癥和髖部骨折研究的基線數(shù)據(jù)顯示，71%的髖部骨折患者患有肌少癥。應用計算機斷層掃描，大腿肌肉衰減（反映脂肪浸潤增加），低于平均年輕人群1個標準偏差，使髖部骨折風險增加約50%。

3. 3 肌少癥與死亡率

在Beaudart的綜述中共有12項研究報告了死亡率結(jié)果。在12篇研究中，10篇發(fā)現(xiàn)，與非肌少癥患者相比，肌少癥患者對死亡率有更高的危險。但是僅在年齡上存在差異，79歲或79歲以上（優(yōu)勢比OR為4.42%，95%CI為3.60～5.42）組與較年輕組（優(yōu)勢比OR為3.09%，95%CI為2.49～3.84）相比較，差異有顯著性（P=0.02）。

Locquet等對501名受試者（73.5 歲±6.2歲，女性占60.5%）的研究顯示，按照EWGSOP1程序診斷的肌少癥與3年死亡率增加有關(guān)（調(diào)整后的HR=2.93［1.17～7.35］）。按照EWGSOP2的診斷，這一關(guān)聯(lián)不再具有顯著性（調(diào)整后的HR=2.74［0.98～7.65］）。重度肌少癥患者與非肌少癥者比較，有更的高死亡率（調(diào)整后的HR=4.50［1.56～12. 98］）和機構(gòu)化（調(diào)整后的HR=5.07［1.02～25. 27］）。

2018年歐洲老年肌少癥工作組的會議提出了2018EWGSOP2建議。在不到10年的時間里，肌少癥的臨床和科研都有了長足進步?？偨Y(jié)起來，與2010EWGSOP1 比較取得了6 方面的進展。

4. 1 對肌少癥做了一些新的定義

在2018EWGSOP2建議中，以肌肉力量弱為重要特征，如果同時存在肌肉數(shù)量和質(zhì)量的減少，即可確診肌少癥。同時也確認肌少癥是一種肌肉疾病，診斷代碼在ICD-10-MC為M62.84。如果出現(xiàn)體能差，則視為嚴重肌少癥。建議還明確了肌少癥病例發(fā)現(xiàn)、診斷、確認和嚴重程度判定的臨床依據(jù)，并為肌少癥的測量變量提供明確的臨界點。

4. 2 提出一個肌少癥操作性定義（operational definition）的概念，以便臨床操作

將肌少癥的測試指標定為：（1）低肌肉力量；（2）低肌肉數(shù)量和質(zhì)量；（3）身體體能差。當檢測到(1)時，則可能是肌肉減少癥；如果同時有(1)+(2)時，即可診斷肌少癥；(1)+(2)+(3)同時存在則是嚴重的肌少癥。

4. 3 更改了2018EWGSOP1建議的發(fā)現(xiàn)、診斷肌少癥的計算程序

基于步態(tài)速度測量的算法是一種最簡單、最可靠的方法，2010年EWGSOP1推薦了一個側(cè)重于運動能力的在實際應用或篩選肌少癥中使用的計算程序（圖1），用于65歲以上的老年人的篩選。他們提出了一個0.8m/s的行走速度臨界值，用以診斷肌少癥，并建議在患者的步行速度低于臨界值時，采用進一步檢查，如握力、DXA或BIA。

注：1）必須考慮合并癥和個人情況，可以解釋個案的發(fā)現(xiàn)；2）這個計算程序也可以適用于存在疾病的較年輕個體。

圖1 EWGSOP1建議的在老年個體中發(fā)現(xiàn)肌少癥病例的計算程序

EWGSOP2根據(jù)新的定義更改了EWGSOP1建議的在老年個體中發(fā)現(xiàn)肌少癥病例的計算程序（圖2）。首先通過SARC-F量表來發(fā)現(xiàn)可疑病人，然后用握力或椅子坐站測試進行評估，而后由肌肉質(zhì)量或量的測定來做出肌少癥的診斷。有肌少癥者通過體能測試來判定其嚴重程度。

圖2 EWGSOP2建議發(fā)現(xiàn)和診斷肌少癥病的計算程序

4. 4 診斷和研究測量方法改進

EWGSOP2回顧了用于評估肌肉特性和體能的測試和工具，并提出了一套用于臨床和研究的肌少癥的特征化多種的測試和工具（表2）。EWGSOP2與EWGSOP1相比較在測量學上有了一些新的進展。

表2 在臨床診斷和實驗研究中發(fā)現(xiàn)和診斷肌少癥病例所采用的測量方法

4. 4. 1 提出SAＲC-F量表引入臨床實踐

SARC-F量表包括5部分，即力量、幫助行走、從坐著椅子站起來、爬樓梯和跌倒。SARC-F 量表評分范圍為0～10 分（即每組分0～2分，0=最好，10分最壞），分為2組，4分及以上者代表有癥狀; 0～3 分為健康狀態(tài)（表3）。SARC-F量表為肌少癥病人的大面積篩選提供了便利的條件。

表3 篩選肌少癥的 SARC-F 表

SARC-F調(diào)查表在非裔美國人健康（AAH）、巴爾的摩老化的縱向研究（BLSA）和國家健康與營養(yǎng)調(diào)查（NHANES）中被證明其結(jié)果是一致的，是一種適用于發(fā)現(xiàn)人群中肌少癥不良表象的方。

4. 4. 2 推薦石井( Ishii) 篩選測試

根據(jù)年齡、握力和小腿圍這3個變量的方程得出的分數(shù)來估計肌少癥的概率的方法。

Ishii等在2012年9—11月調(diào)查了1971名的有自理能力的65歲或65歲以上社區(qū)居住老人。男性和女性的肌少癥患病率分別為14.2%和22.1%。在變量選擇過程之后，估計肌少癥發(fā)生概率的最終模型包括3個變量，即年齡、握力和小腿圍度（表4）。他們根據(jù)最終的模型為不同性別各創(chuàng)建了一個評分表。當敏感性和特異性之和最大化時，男性的敏感性為84.9%，特異性為88.2%，陽性預測值為54.4%，陰性預測值為97.2%，女性為75.5%，92.0%，72.8%和93.0%。

表4 肌少癥6個候選變量的個人相關(guān)分析

注：* 、**、***分別為顯著性0.1%、1%、5%。

4. 4. 3 力量測試增加了反映下肢力量的椅子坐站測試

4. 4. 4 身體體能測試引入了新方法

1）定時起走測試（Timed Up and Go，TUG）。用于評估一個人的移動性，并需要靜態(tài)和動態(tài)平衡。它計算一個人從椅子站起，走3m，轉(zhuǎn)身，走回椅子，坐下來的時間。在測試期間，該人應該穿著他們的普通鞋，并使用他們通常需要的任何助行器。

2）400m步行或長廊步行（400m步行）。

4. 5 提出了很多可選擇的或新的測試和工具

新的測試和工具包括計算機斷層顯像腰椎第三段、大腿肌肉測量; 腰大肌CT測量; 肌肉質(zhì)量的MＲI、CT測量和阻抗法導出相位角（BIA-derived phase angle，PA）測量進行評估; 肌酸氘標記稀釋測試; 肌肉超聲評價; 特定的生物標志檢測; SarQoL問卷等。

4. 6 確定肌少癥檢測的臨界值臨界值

取決于測量技術(shù)以及參考研究和人群的可用性。最初的EWGSOP共識文件并沒有給出具體的臨界值，臨界值的爭議也因為缺乏研究的一致性而阻礙了該領域的研究和發(fā)展。最近，亞洲肌肉減少癥工作組制定了一項基于EWGSOP1的共識，規(guī)定了診斷變量的臨界值。亞洲共識中的臨界值對實施建議的肌肉減少癥治療非常有用。因此，EWGSOP2選擇為不同參數(shù)的臨界值提供建議，以提高肌肉減少癥研究的一致性（表5）。

表5 EWGSOP2肌少癥臨界值

肌少癥是一個隨年齡而發(fā)展的、很少被大眾認知的疾病。它有較高的發(fā)病率，并降低生活質(zhì)量，造成殘障和提高死亡率。2018年EWGSOP2的建議總結(jié)了近十年來肌少癥方面的研究發(fā)展，其使臨床實踐和實驗研究向前大大推進了一步，但是從研究到臨床需要更長的時間。只有在做好科普知識教育，實施對肌少癥的檢測并進行運動營養(yǎng)干預，才能為老年人的健康生活和肌少癥防治提供充足物質(zhì)基礎。

文章轉(zhuǎn)載：中國體育科學學會體能訓練分會