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作者：2019零基礎(chǔ)經(jīng)方學(xué)習(xí)社群   段宇龍師兄

陳某，男， 38歲形體壯實(shí)，頭發(fā)烏黑濃密，肌肉緊實(shí)，精神可，目光明銳，言語有力。

訴因腰痛數(shù)年在長好醫(yī)院行腰椎CT提示：“L4/5椎間盤膨出”。

訴腰部疼痛，久坐或開車在長途時(shí)疼痛加重，呈脹痛，與天氣變化無關(guān)，稍怕冷，不易汗出，稍怕冷，食欲一般，大小便正常。

舌淡胖苔薄黃膩（進(jìn)入診室前曾吸煙），脈沉細(xì)。

腹診：腹平坦，腹溫可，腹力3/5，無壓痛及胸脅苦滿、悸動(dòng)。

六經(jīng)辨證：證屬太陽表實(shí)夾濕。

辯方證：予以葛根湯加蒼術(shù)。

葛根30g，麻黃10g，桂枝12g，白芍10g，炙甘草6g，生姜15g，大棗10g，蒼術(shù)15g    

4劑

冷水浸泡1小時(shí)，第一煎40分鐘，第二煎30分鐘，服藥后避風(fēng)寒，以微汗出為佳。

告知第一煎服藥在上午9點(diǎn)左右，第二煎在下午2點(diǎn)左右。

4-9微信視頻聯(lián)系，患者訴服藥后微汗出未出現(xiàn)心悸、失眠等現(xiàn)象，現(xiàn)腰痛好轉(zhuǎn)，服藥后食欲明顯增強(qiáng)，舌淡苔薄白膩。

微信予桂枝加龍骨牡蠣湯加減：

桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，龍骨20g（布包），牡蠣20g（布包），干姜10g，茯苓20g，蒼術(shù)15g，自備生姜15g，大棗6枚 

4劑

散步期間覺得患者形體壯實(shí)精力充沛絕非虛相，實(shí)不宜予桂枝加龍骨牡蠣湯加減，告知服五苓散合腎著湯：

桂枝15g，豬苓10g，澤瀉24g，蒼術(shù)15g，茯苓20g，干姜15g，炙甘草10g，車前子15g(布包)

4付

同時(shí)告知服藥后可出現(xiàn)腰部有溫?zé)岣?，小便增多，大便變稀等情況。

4-15微信聯(lián)系患者訴：吃中藥效可，有時(shí)要久坐疼痛需綁腰帶緩解。告知其鍛煉腰部肌肉，久坐或開車時(shí)佩戴護(hù)腰。

1、問：本案腰痛多年為何用葛根湯治療，而不從少陰治療選用桂枝加茯苓白術(shù)附子湯。

答：胡老曾言治療痹癥不可忽視少陰，桂枝加茯苓白術(shù)附子湯卻是在痹癥中大有用途，但本案患者精神狀態(tài)良好，肌肉充實(shí)，無明顯畏冷，而腹診腹溫可，腹力可均不支持虛寒之象，至于脈象我認(rèn)為慢性疾病腹診比脈診更有意義。

我曾治療一例腹脹口臭病人，患者形體壯實(shí)、精力充沛，言語有力，訴口臭口干苦，喜冷飲，腹脹，大便粘滯，無明顯怕冷，反怕熱，舌淡苔白膩，觸診患者四肢不溫，脈沉細(xì)。

余初辨證不明以為此為寒熱錯(cuò)雜予以半夏瀉心湯加焦三仙，患者服藥后癥狀未見改善，諸癥同前。

后細(xì)想患者精神狀態(tài)可，兩目有神、四肢不溫而不怕冷此為黃煌教授所言“四逆散”證，口苦口干口臭、大便不暢、腹脹為腑氣不通之象，遂予“大柴胡合桂枝茯苓丸”。

服藥數(shù)劑后腹脹及口苦口臭均減，大便粘滯減輕，轉(zhuǎn)枳實(shí)導(dǎo)滯丸而愈。

以上的案例太多，可惜當(dāng)時(shí)我不會(huì)腹診，如會(huì)則可大大減少誤診率，提高療效，所以現(xiàn)在我臨床時(shí)如果慢性病腹診與脈診不統(tǒng)一的情況，我用腹診來評判虛實(shí)。

患者形體壯實(shí)、頭發(fā)烏黑濃密、不易汗出屬于典型的麻黃體質(zhì)，結(jié)合患者腰痛及舌象辨證為葛根加術(shù)湯。

2、使用麻黃劑服藥時(shí)有什么需要注意的地方？

黃仕沛老師和黃煌老師都說過“不會(huì)用麻黃的醫(yī)生，不是一個(gè)好中醫(yī)”。

麻黃在臨床中的使用非常廣泛，不但純只用于外感疾病中，其“味性苦，主中風(fēng)傷寒頭痛溫瘧，發(fā)表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚”。

可廣泛應(yīng)用于麻黃證中，我個(gè)人的感覺是在黃煌老師的麻黃體質(zhì)下應(yīng)用麻黃是安全可靠的。

至于副作用常見：

心悸---尤其是桂枝體質(zhì)的女性。

小便不利--素體有前列腺增生癥的老年男性本人。

失眠--服藥時(shí)間過晚等情況。

本案服藥時(shí)間選擇在上午8-9點(diǎn)，下午2-3點(diǎn)服藥就是為了避免麻黃所引起的興奮性，以免出現(xiàn)失眠。

另日本著名漢方學(xué)家大冢敬節(jié)先生在每日診病時(shí)都會(huì)服用葛根湯來提神醒腦。

3、為何取效后二診予以五苓散合腎著湯

確實(shí)患者服藥后微汗出，腰痛緩解，且食欲增強(qiáng)，此為外邪水飲得祛胃氣充實(shí)的表現(xiàn)，但由于是視頻聯(lián)系，無法進(jìn)行腹診及脈診所以考慮穩(wěn)妥一點(diǎn)選用治療外邪里飲的五苓散，合上溫化水飲的腎著湯。

考慮患者汗出后表證減輕可使用桂枝類方，避免麻黃類方的副作用。這也是不得已而為之的。

4、部分服用中藥患者常出現(xiàn)大便變稀，如果得知此是取效的標(biāo)志？

確實(shí)臨床中很多服用中藥的患者出現(xiàn)腹瀉反應(yīng)，但據(jù)我觀察很多都是服用清熱解毒苦寒傷胃所致，真正的“暝眩反應(yīng)”，常常是病情較久，失治或誤治療后在服用辨證準(zhǔn)確的藥物后，正氣得以恢復(fù)排出邪氣的過程。

如本治療陽虛水泛的真武湯服藥后出現(xiàn)腹瀉及小便增多，這都是正常的水飲排出的過程。

患者雖然出現(xiàn)腹瀉，但并不會(huì)出現(xiàn)腹瀉后乏力現(xiàn)象，常常腹瀉后身體上癥狀有明顯改善，并且反應(yīng)越激烈，病情恢復(fù)越快。

反之如服藥腹瀉出現(xiàn)全身乏力、納差、惡心、嘔吐等癥，全身癥狀未見好轉(zhuǎn)，或原有癥狀未見好轉(zhuǎn)，又出現(xiàn)新的癥狀，那樣通常是屬于辨證錯(cuò)誤。