痹證是由于風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò),影響氣機運行,導(dǎo)致筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木,或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的疾病。相當于現(xiàn)代醫(yī)學中骨性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎等疾病[1]。目前全球10%的醫(yī)療行為與骨關(guān)節(jié)炎等痹證相關(guān)[2-3]。中醫(yī)治療痹證具有一定的特色與優(yōu)勢,藤類藥也是諸多醫(yī)家的常選之品,但系統(tǒng)整理及相關(guān)創(chuàng)新性的報道較少。沈計榮是中國中西醫(yī)結(jié)合骨關(guān)節(jié)病學組副組長、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學會骨傷科專業(yè)副主任委員。沈計榮臨證30載,尤擅痹證診治,積驗頗豐,見解獨特。筆者有幸跟師侍診,受益匪淺?,F(xiàn)將沈計榮創(chuàng)新運用藤類藥治痹的經(jīng)驗簡介如下。 《素問·痹論篇》曰:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”,“所謂痹者,各以其時,重感于風寒濕之氣也”[4]。張仲景在《金匱要略》中提出:“太陽病,關(guān)節(jié)疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹?!盵5]《景岳全書》載:“痹者閉也,以氣血為邪所閉,不得通行而病也?!盵6]均指出痹證是由外受風寒濕熱之邪,痹阻經(jīng)絡(luò)肌骨之間,影響氣血運行而為病。 清代溫病大家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出:“經(jīng)以風寒濕三氣合而為痹,然經(jīng)年累月,外邪留著,氣血皆傷,其他為敗痰凝瘀,混處經(jīng)絡(luò)。”[7]指出痹證多因氣血津液流通受阻,郁滯絡(luò)脈,日久相互搏結(jié),形成痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物,導(dǎo)致絡(luò)脈失和?!巴礊榻j(luò)脈失和”[8],最終造成疼痛。葉氏進一步提出“經(jīng)主氣,絡(luò)主血,久病血瘀”,“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”,“久病入絡(luò)”[9]。基于“久病入絡(luò)”而具有病久根深、病機錯雜、膠錮難解的特點,葉氏治療上主張“以通為用”、“新邪宜急散,宿邪宜緩攻”(痹門·鮑案)、“數(shù)年宿病,勿事速攻”(痹門·某案)、“大凡絡(luò)虛,通補最宜”(木乘土門·呂案)[7]。對于通絡(luò)之法,葉氏認為“辛散橫行入絡(luò)”,“非辛香無以入絡(luò)”[7],提出著名的“絡(luò)以辛為泄”[7]的觀點,創(chuàng)辛味通絡(luò)大法。葉氏指出辛味藥多能行氣、散結(jié)、止痛,辛香走竄,在表能散,在絡(luò)能通,還能引諸藥直達絡(luò)中,使之透達外出。這為臨床應(yīng)用藤類藥治痹提供了理論依據(jù)。 沈計榮主張治痹“以通為用”。藤類生性盤根錯節(jié),纏繞蔓延,四面施展,形如絡(luò)脈。其具舒展、蔓延之性,善走經(jīng)絡(luò),能通瘀滯。《本草便讀》云:“藤蔓之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)。此物善治風疾,故一切歷節(jié)麻痹皆治之?!盵8]近代名醫(yī)陸觀虎認為選用藤類藥物治療痹證乃尊葉天士“宿疾宜緩攻”之旨。沈計榮認為藤類藥用于痹證尤宜,其味多辛、苦,不但祛風除濕,而且行氣活血,更能通經(jīng)引經(jīng),并指出祝諶予的四藤一仙湯(雞血藤、海風藤、絡(luò)石藤、鉤藤、威靈仙各30 g)就是重用藤類藥的典范,方中藤類藥疏經(jīng)通絡(luò)、養(yǎng)血活血、解痙止痛,力專效宏[9]。 此外,沈計榮臨證發(fā)現(xiàn)痹證的急性疼痛期病因多屬寒邪痹阻,按辛溫扶陽思路論治效果甚佳,這恰好符合葉氏“新邪宜急散,宿邪宜緩攻”的理論,故痹癥的急性疼痛期可加附子、烏頭、昆明山海棠(與雷公藤同科同屬,辛溫大毒)等峻猛之品祛邪攻之。但另一方面,沈計榮認為遣方用藥總體應(yīng)“醇正和緩”,誠如孟河醫(yī)派費伯雄所言:“不足者補之,以復(fù)其正,有余者去之,以歸于平,是即和法也,緩治也”[10],故治痹時宜加雞血藤、寬筋藤等補之??傮w而言,沈計榮治痹,以擅用藤類藥為最,疼痛不甚盡量避免使用烏頭、附子等峻猛藥,虛證不顯慎用血肉有情之品。其遣方用藥思路可概括為:止痛暫用烏附辛,著重藤類助通經(jīng),關(guān)節(jié)腫脹化濕痰,僵硬變形補腎肝。 沈計榮將治痹臨證常用藤類藥概括為8種:“金雞雷寬,二石二風”,即雞血藤、金銀花藤(忍冬藤)、雷公藤、寬筋藤、石楠藤、絡(luò)石藤、海風藤、青風藤。 味苦、微甘,性溫,歸肝、腎經(jīng)?!侗静菡x》言:“雞血藤統(tǒng)治百病,能生血、和血、補血、破血,又能通七孔,走五臟,宣筋絡(luò)?!盵11]《飲片新參》謂其“去瘀血,生新血,流利經(jīng)脈”。《證治準繩》云:“肝虛無以養(yǎng)筋,故機關(guān)不利?!盵12]現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn):雞血藤主要活性成分為黃酮類、木脂素類、萜類、甾醇類、苷類等,具有治療貧血、抑制氧化等作用[13]。雞血藤專通絡(luò)中之血,對婦人、尤其老年血虛肝腎不足者最宜,與其它藤類藥相比,補血、補虛功效尤顯。沈計榮單用此藥時,劑量最大達200 g,屢收良效。必要時也與當歸、川芎、熟地黃、白芍等配伍,一般常用30~50g。 味甘,性寒,入心、肺經(jīng)。善治熱痹腫痛。沈計榮指出:“久痛之處,必有伏陽?!鼻宕U相璈《驗方新編》中四神煎,藥少力宏,專治鶴膝風。此方用金銀花消除因瘀而化熱的關(guān)節(jié)腫痛,同時又制約黃芪溫熱之性。沈計榮臨證發(fā)現(xiàn)用藤較用花效更佳,其清熱解毒之功,與金銀花相似,又可祛絡(luò)中熱毒,起通絡(luò)止痛之效,且忍冬藤中清香撲鼻、藥性渾厚者療效最佳[14]。故沈教授力主選用上好的忍冬藤,并認為在初冬采收的頂部1~2尺的藤莖部分為佳品。常用劑量在30 g,風熱偏重者加至60 g?,F(xiàn)代藥理學亦指出:忍冬藤中含綠原酸、異綠原酸、木犀草素等,具有抗菌、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化等作用[15]。 味苦辛,性寒,大毒。歸肝、腎經(jīng)。善祛風除濕,通絡(luò)止痛,消腫止痛,解毒殺蟲。沈計榮臨床發(fā)現(xiàn)雷公藤和同科屬的昆明山海棠治療痹證肌肉疼痛癥狀的作用比較明顯,非其他藤類藥所及。但雷公藤有大毒,研究亦表明其主要活性成分為二萜類(雷公藤甲素等)、三萜類(雷公藤紅素等)和倍半萜生物堿類(雷公藤堿等)化合物[16],可抑制IL-1、IL-6、TNF-α、IFN-γ等產(chǎn)生,抑制淋巴細胞增殖,還可使活化的T細胞凋亡,發(fā)揮抗炎免疫抑制作用[17],對生殖、消化、心血管等系統(tǒng)均有損害[18]。沈計榮指出:對于年輕人盡量避免使用雷公藤,必要時用青風藤代替;使用雷公藤時,需文火先煎1 h;需是來自福建泰寧地區(qū)的道地藥材,并嚴格執(zhí)行去兩層根皮的去毒炮制原則[19];雞血藤、雷公藤、忍冬藤3藥宜合用組成“三藤湯”,因為忍冬藤清熱解毒,雞血藤活血補血,可減輕雷公藤的毒性;此藥連用不宜超過4周,常規(guī)劑量不宜超過20 g。 味苦,性微寒,歸肝經(jīng)。能祛風止痛,舒筋活絡(luò)。此藥在民族藥,特別藏藥中應(yīng)用較多,屢見于藏醫(yī)經(jīng)典著作《晶珠本草》。經(jīng)典藏藥二十五味兒茶丸、二十五味驢血丸、青鵬軟膏中均含寬筋藤。寬筋藤主要活性成分為二萜類、木脂素類、苯丙素類等,具有抗氧化、抗炎、免疫抑制等作用[20]。沈計榮指出,對于痹證日久,筋肉拘緊,關(guān)節(jié)活動不利者,重用寬筋藤30~50 g,蠲痹尤佳。 味苦,性涼,歸心、肝、腎經(jīng)??伸铒L通絡(luò),涼血消痹。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:“主風熱死肌癰傷,口干舌焦,癰腫不消,喉舌腫,水漿不下?!盵21]牛蒡子苷、絡(luò)石苷、黃酮苷類等為絡(luò)石藤的主要活性成分,具有較好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[22]。沈計榮指出:對于痹證偏瘀熱證者,尤其有梅核氣、慢性咽炎者,重用絡(luò)石藤30~50 g;對中風半身不遂,經(jīng)絡(luò)痹阻者也為常伍之味;此藥外用熏洗效果甚佳,伍之石楠藤等治療足痹效果尤佳。 味辛,性溫,歸肺、脾、肝經(jīng)。此藥亦在民族藥中廣泛使用。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn),石楠藤發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛效果主要的活性成分為木脂素、新木脂素、生物堿、萜類[23]。沈計榮指出此藥擅于祛風濕、通經(jīng)絡(luò)、強腰膝,有一定的補益效果,且比丁公藤、天仙藤等類似藤類藥安全,常用20~30 g。 沈計榮臨證常將石楠藤與絡(luò)石藤合用,稱為“二石藤”,一溫一寒,前補后散。對筋痿脈瘀者,常相須效益彰。 味苦辛,性平,歸肝、脾經(jīng)。能祛風濕,利小便,兼能行痰?!侗静菥V目》謂:“治風濕流注,歷節(jié)鶴膝,麻痹疹癢,損傷瘡腫,入酒藥中用?!盵24]《本草匯言》謂:“青風藤,散風寒濕痹之藥也,能舒筋活血,正骨利髓,故風病軟弱無力,并勁強偏廢之證,久服常服,大建奇功?!盵25]青風藤的活性成分以青藤堿為主,具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制等活性[26]。沈計榮常用15~30 g,并指出:此藥乃防己科植物,有利水消腫之效,對關(guān)節(jié)腫痛、腰椎間盤突出急性期患者用之較佳;對于不宜使用雷公藤患者,可考慮使用青風藤;此藥較雷公藤毒性小,但也有皮疹、骨髓抑制等不良反應(yīng)報道,連續(xù)使用不宜超過3個月。 味苦、辛,性微溫,歸肝、脾經(jīng)。葉天士《本草再新》謂:“海風藤行經(jīng)絡(luò),和血脈,寬中理氣,下濕除風?!爆F(xiàn)代藥理學指出:海風藤中以海風藤酮為代表的新木脂素類、細葉青蔞藤素、黃酮類,具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集等作用[27]。沈計榮認為程鐘齡《醫(yī)學心悟》中名方蠲痹湯用海風藤配伍當歸、獨活、羌活等活血祛風藥,起到很好的引經(jīng)通絡(luò)之效。海風藤一般用20~50 g,此藤多長海邊,擅于祛濕,重劑時尤其擅解痹證濕邪偏盛之疼痛。 沈計榮常將青風藤與海風藤聯(lián)用謂之“兩風藤”。二藥性味均辛苦,均可治風濕痹痛。但青風藤辛味重,善治風疾;海風藤苦味重,善祛濕邪。合用則風濕寒三邪皆祛。將二藥配伍,輔以伸筋草、透骨草等組成熏洗方,供下肢痿痹或關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者泡腳,常收良效。 驗 案 1 患者,女,78歲,泰州人。2016年2月17日初診。主訴:“雙膝關(guān)節(jié)疼痛20年伴加重”。患者曾因雙膝關(guān)節(jié)疼痛輾轉(zhuǎn)于各地醫(yī)院診療,療效不佳。20年來患者癥狀逐漸加重,偶有晨僵,因拒絕手術(shù)治療,于門診求助于沈教授。查患者雙膝關(guān)節(jié)、手指間關(guān)節(jié)變形、腫脹,貧血貌,惡風畏冷喜溫,腰部隱痛,多汗,口干,大便每周1次,難解質(zhì)干。舌質(zhì)紅,苔薄黃,舌下脈絡(luò)青紫,脈細弱。2015年9月以來頻發(fā)心絞痛、室性早搏。X線示:雙膝關(guān)節(jié)、腰椎、頸椎骨質(zhì)增生。診斷為痹證(骨痹合胸痹),證屬肝腎虧虛,經(jīng)絡(luò)瘀阻。告知患者尚無需手術(shù),然患者受西醫(yī)思維影響,只愿服單味中藥,沈教授遂先開雞血藤150 g。10劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。 2診:2016年3月4日,電話隨訪,患者膝痛明顯改善,腰部偶有隱痛,大便3日1次,臨廁努掙情況略微好轉(zhuǎn),未發(fā)心絞痛?;颊邔χ嗅t(yī)信心倍增,只愿服單味中藥的思想有所改變。沈教授因而在活血補血基礎(chǔ)之上,加用潤腸通便之品。囑其仍服雞血藤150 g,10劑。加生白芍30 g,生白術(shù)30 g,枳殼10 g,肉蓯蓉15 g。5劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。 3診:2016年3月16日,電話隨訪,自訴服藥后,20年之腿疾已不疼甚久,腰痛偶有隱痛,未發(fā)心絞痛,大便1次/d?;颊卟∏榫徑猓蚪淌谒鞌M滋養(yǎng)肝腎,調(diào)和氣血為主,輔活血止痛以求鞏固。處方:雞血藤30 g,石楠藤20 g,海風藤20 g,青風藤15 g,鹽炒杜仲15 g,當歸15 g,熟地黃20 g,生白芍20 g,山萸肉20 g,桃仁15 g。14劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。至3月底,各關(guān)節(jié)無痛,未發(fā)心絞痛,大便正常,遂停藥。至今無異。 按語:老年患者肝腎漸虧,筋骨痿弱,易患痹證。此案患者年近八旬,雙膝關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)變形、腫脹,惡風畏冷喜溫,腰部隱痛,多汗口干,脈細弱,皆為肝腎虧虛之證;舌質(zhì)紅,苔薄黃,舌下脈絡(luò)青紫,是經(jīng)絡(luò)瘀阻之象。故沈計榮診其病機為肝腎虧虛,經(jīng)絡(luò)瘀阻。虛實夾雜之證,實當扶正與祛邪并舉。因最初患者只肯服用單味中藥,遂擬用雞血藤1味,150 g/d。單藥卻攻補兼?zhèn)?,既可補血活血,又能通絡(luò)止痛,重劑起沉疴,全藥寡之弊。10劑后,患者癥狀緩解,然畢竟年高病久,導(dǎo)致便秘、腰痛的腎虛之證纏綿,誘發(fā)心悸的血瘀之邪尚存。誠如《臨證指南醫(yī)案》云:“久發(fā)、頻發(fā)之恙必傷及絡(luò),絡(luò)乃聚血之所,久病必瘀閉?!惫始佣胖?、山萸肉、肉蓯蓉等補腎之物;桃仁、四物湯等活血之品。重用白術(shù)有補氣通便之功,生用枳殼有行氣通便之效,中病即止?;钛袣?,攻補并舉,終使機體內(nèi)外調(diào)達, 解患者20載頑疾。 驗 案 2 患者,男,9歲,南京人,2008年7月2日初診。主訴:四肢關(guān)節(jié)腫痛2年余?;颊甙l(fā)熱、皮疹,伴四肢關(guān)節(jié)腫痛,曾在某醫(yī)院風濕科診為“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”,激素治療2年余,熱退疹消,遂撤減激素劑量。然四肢關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛、僵硬,入夜尤重,“滿月臉”,厭食乏力,舌苔白膩質(zhì)紫紅,脈細澀。查RF正常,ESR:68 mm/h,CRP:30 mg/L,血常規(guī)提示貧血。診斷為“頑痹”,證屬腎虛脈痹,邪熱瘀阻,氣陰虧耗。治以益腎培本,清熱通絡(luò)。處方:雞血藤30 g,忍冬藤25 g,青風藤10 g,生黃芪12 g,桂枝6 g,生白芍12 g,生地黃6 g,熟地黃12 g,當歸12 g,炙甘草6 g。15劑,水煎服,1劑/d,早晚分服,患者堅持守法1年余,關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)。 2009年11月11日,患者復(fù)查各項風濕指標均正常。完全停用激素,唯覺四肢無力,夜寐偶有盜汗。查雙膝輕度腫脹,舌淡苔薄白,脈細。遂以中藥調(diào)治鞏固。擬原方去忍冬藤、青風藤、生地黃、熟地黃,加寬筋藤30 g,骨碎補15 g,女貞子10 g。30劑,水煎服,1劑/d,早晚分服,上方服用2個月后,間斷服藥治療。 2017年7月14日,面診,患兒今已18歲,全身關(guān)節(jié)無明顯腫痛,活動如常,達治愈標準?!?/p> 按語:沈計榮認為“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”多屬本虛標實證。本案患者9歲初診,病來四肢關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛、僵硬,入夜尤重,厭食乏力,舌質(zhì)紫紅,實乃瘀熱之象。加之患兒年幼,臟腑嬌嫩,形氣未充。故其病機當為腎虛瘀熱,遂擬益腎培本,清熱通絡(luò)大法。急則祛邪為先,首診處方中雞血藤、忍冬藤、青風藤合用,以通行經(jīng)絡(luò),疏利關(guān)節(jié),活血養(yǎng)血,主攻實;并合四物湯、黃芪桂枝五物湯加減,以調(diào)和營衛(wèi),益氣養(yǎng)血,兼補虛。因熱象偏重,故重用忍冬藤而減青風藤,組成藥對。1年后,病勢趨緩,瘀熱消散,而脾腎虧虛之本突出。遂撤減清熱之藥,添加補益之品:骨碎補益腎固本,白術(shù)、山藥平補健脾,女貞子滋陰以除盜汗,更重用寬筋藤舒筋活絡(luò)。案中沈計榮細辨患者虛實之側(cè)重,圓機活法,諸藥合參,攻補協(xié)調(diào),相得益彰。 參考文獻 [1] 薛博瑜,吳偉.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:349-350. 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